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[摘要] 目的 为了探讨电击伤伴复合伤的诊断及治疗。方法 我科室对 2例严重电击伤伴高处坠落伤进行了诊治。病例1通过早期扩创、血管移植、皮瓣修复腕部创面,保存了肢体;病例2及时发现肝破裂并手术切除肝左叶,肾挫裂伤、肺挫伤给予正确的对症处置,对创面进行准确的手术时机和术式的选择。结果 2例病例均通过对伤情的准确判断及复合伤的正确救治,病情逐渐好转,无并发症发生,治愈出院。结论 电击伤伤情的准确判断、各种复合伤及时正确的诊断及治疗,是诊治过程中的关键。
[关键词] 严重电击伤; 高处坠落伤
[中图分类号] R62 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-140-02
严重电击伤具有全身性损害的特点,可导致机体多器官功能衰竭,甚至造成精神损伤及肢体的残缺,伴有复合伤时,常会使病情加重,引起严重休克和死亡。而严重电击伤往往会掩盖和混淆复合伤的临床表现和体征,导致复合伤诊断的延误。同时,伴有复合伤的救治较单纯电击伤更加复杂与困难。2例病例通过对伤情的准确判断及复合伤的正确救治,均得到了治愈。现报告如下。
1 临床资料
病例1,马某,男,23岁。于1999年11月12日被6000伏高压电击伤后,从10米高处坠落,昏迷约5min,伤后0.5h来院。查:体温:37.0℃,脉搏:108次/ min,血压:140/95mmHg。神志淡漠,双侧瞳孔等大同圆,对光反射存在;右外耳道及鼻腔下有血性渗液;左上肢屈曲强直,前臂中上1/3炭化挛缩;右腕部屈侧有一8cm×4cm Ⅲ度创面,右手大鱼际肌处有一5cm×4cm Ⅲ度创面,第一掌指关节外露,右手指端感觉迟钝,血运欠佳,呈暗紫色;腹壁有一2% Ⅲ度创面。化验:Hb:150g/L,WBC:18×109/L;尿蛋白 ,RBC 750/视野,比重1.038;头颅CT示:颅底骨折。入院诊断:①双上肢及腹壁电击伤,Ⅲ度,6% TBSA;②颅底骨折。入院即给予补液、脱水、抗炎、碱化尿液及加强支持疗法,同时行右腕部减张切开,伤后6h患者病情平稳,右手无血运,指端发凉,急诊在全麻下行:(1)左前臂截肢;(2)腹壁切痂、自体皮拉网移植;(3)右腕部及右手Ⅲ度焦痂切除。见右尺桡动脉均受损,神经连续性尚好,浅屈肌腱部分变性,切除变性组织,结扎尺动脉,自左踝部切取大隐静脉约4cm,倒置后与桡动脉两断端吻合,以胸前带蒂皮瓣修复右腕部及右手创面。术后应用抗生素、止血及抗凝药物,皮瓣存活好,3周后断蒂,创面Ⅰ期愈合,右手功能基本恢复,感觉存在。住院35d后痊愈出院。
病例2,季某,男,19岁。于2004年6月9日在工作时不慎触及1万伏高压电线,致面颈部、躯干及四肢电击伤,即从10米高处坠落,当时意识不清,随后患者出现烦躁,呼吸困难,伤后5min来院(在院内施工)。查:体温:36.5℃,脉搏:123次/ min,血壓:170/90mmHg,呼吸:8次/min。营养良好,神志不清,躁动,烧伤创面情况:面颈部明显肿胀,面颈部、躯干及四肢可见约14%烧伤创面,创面大部分呈皮革样改变,部分已炭化,四肢远端血运好。入院诊断:1、烧伤(高压电)14% TBSA,Ⅱ～Ⅲ度,周身;2、烧伤休克;3、头部外伤。入院后予以报病危,禁食、水,ICU监护,记出入量,补液抗休克,全身应用抗生素、H2受体拮抗剂法莫替丁、心肌营养、保肝、营养支持药物,同时利尿、碱化尿液以保护肾功能,防止急性肾功衰竭。四肢创面予以外涂磺胺嘧啶银混悬液暴露,面颈部创面以黄连膏(自制)覆盖半暴露,急诊行气管切开术。术中见气管内有大量新鲜血液溢出,呼吸困难无明显改善,考虑存在肺挫伤,予以呼吸机辅助呼吸,给予止血药物。于伤后第2天,患者出现腹痛、腹胀,腹肌紧张,肠鸣音消失,彩色超声检查:肝左叶血肿破裂出血,大量腹腔血性积液,右肾多发血肿。急诊行剖腹探查,术中证实为肝左叶裂伤,行肝左叶切除术,术后应用抗生素、止血、营养支持等药物治疗。伤后7d患者病情稳定,停用呼吸机。先后于伤后第9天、12天在全麻下行四肢烧伤创面切痂、自体皮拉网移植术;面颈部及躯干创面经换药大部分愈合,部分肉芽创面行自体皮移植术。术后应用抗生素、营养支持等治疗,创面Ⅰ期愈合。伤后20d拨出气管导管,住院55d痊愈出院。最后诊断:①烧伤(高压电)14% TBSA,Ⅱ～Ⅲ度,周身;②烧伤休克;③头部外伤。④肝破裂。⑤肾挫裂伤。⑥头部外伤。⑦肺挫伤。
2 讨论
电击伤不仅可伤及皮肤全层、皮下组织,而且可达肌肉骨骼[1],伤情复杂,修复困难。高处坠落伤的损伤性质和严重度受坠落高度、物体质量(人体质量)、地面性质、着地部位、伤者有效支配撞击力的能力及有无空中物体遮挡的影响[2]。及时、准确地判断伤情对采取针对性治疗措施及患者预后有着重要的作用。
手术时机与方式的选择:对于高压电电击伤创面的治疗早期切开减张可作为不受条件限制的常规手术。但要提出的是,大的扩创手术及早期修复手术,最好在病人病情基本平稳的情况下进行。早期修复手术需要足够的技术条件及设备条件,否则不应强行做操作复杂、把握性不大的早期修复手术,以免造成新的创伤,加重病情。如手术过迟,创面易发生感染,并且由于电击伤特有的创口进展性坏死,会加重神经肌腱等深部组织的损伤,不利于保护间生态组织。病例1通过早期扩创、血管移植、皮瓣修复腕部创面,保存了肢体[4];病例2及时发现肝破裂并手术切除肝左叶,病情平稳后即行电击伤Ⅲ度焦痂创面扩创、自体皮拉网植皮术,彻底清创后即行组织修复,避免了Ⅱ期手术疗程长、工作量大、继发感染等问题。
临床支持治疗:(1)补液:电击伤合并脑外伤,为防止脑水肿,应适当限制补液量,增加胶体液的比例,同时脱水[5];(2)术后用药:为保证移植血管通畅及皮瓣存活,应用抗凝药物,同时颅底骨折及电击伤防止继发出血,应适当给予止血药物;(3)并发症的防治:电击使细胞膜内外离子平衡发生改变,导致膜电位终止,从而抑制心肌的窦房结及传导束的兴奋,使心肌细胞的节律性发生紊乱,另外电击的过程中强大的电流使心肌细胞内的小血管内皮遭到破坏,心肌内出现点状出血和凝固性坏死,同时也可引起大血管壁发生热凝固性坏死,随之出现血栓形成,使心肌的功能受到损害而出现心律失常和心肌缺血[3]。因此要对电击伤的患者进行心电监护和心功酶的检查,以了解心肌的功能,治疗上应针对改善心肌血氧供应、营养心肌细胞。高压电电击伤常伴大量血红蛋白和肌红蛋白释放,易引起肾小管阻塞而导致急性肾功能衰竭的发生[4]。因此应积极预防和治疗,在充分补充血容量的前提下,应用溶质性利尿剂增加尿量以冲洗肾小管,用碱性液体碱化尿液以防止血红蛋白形成管型在肾小管沉积。具体方法是使用甘露醇使平均尿量达80～100mL/h,应用碳酸氢钠或乳酸钠液使尿液pH值(用普通pH试纸测定)呈弱碱性。
[参考文献]
[1] 黎鳌. 烧伤治疗学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,1997:321.
[2] 谭宗奎,陈方洪. 坠落伤的特点及预防[J]. 中华创伤杂志,1997,13(2):131-134.
[3] 龚熙,陈壁,钟德才. 家兔电击伤后心血管系统及呼吸系统病理变化的实验观察[J]. 中国危重病急救医学,1994,6(6):327.
[4] 方之杨. 烧伤理论与实践[M]. 北京:人民卫生出版社,1989:446-457.
[5] 刘勇. 电击伤78例临床资料分析[J]. 华西医学,2008,1(23):116.
[6] 王辉. 电击伤合并多发伤的现场急救体会[J]. 社区医学杂志,2008,6(6):46-47.
(收稿日期:2009-03-11)
[关键词] 严重电击伤; 高处坠落伤
[中图分类号] R62 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-140-02
严重电击伤具有全身性损害的特点,可导致机体多器官功能衰竭,甚至造成精神损伤及肢体的残缺,伴有复合伤时,常会使病情加重,引起严重休克和死亡。而严重电击伤往往会掩盖和混淆复合伤的临床表现和体征,导致复合伤诊断的延误。同时,伴有复合伤的救治较单纯电击伤更加复杂与困难。2例病例通过对伤情的准确判断及复合伤的正确救治,均得到了治愈。现报告如下。
1 临床资料
病例1,马某,男,23岁。于1999年11月12日被6000伏高压电击伤后,从10米高处坠落,昏迷约5min,伤后0.5h来院。查:体温:37.0℃,脉搏:108次/ min,血压:140/95mmHg。神志淡漠,双侧瞳孔等大同圆,对光反射存在;右外耳道及鼻腔下有血性渗液;左上肢屈曲强直,前臂中上1/3炭化挛缩;右腕部屈侧有一8cm×4cm Ⅲ度创面,右手大鱼际肌处有一5cm×4cm Ⅲ度创面,第一掌指关节外露,右手指端感觉迟钝,血运欠佳,呈暗紫色;腹壁有一2% Ⅲ度创面。化验:Hb:150g/L,WBC:18×109/L;尿蛋白 ,RBC 750/视野,比重1.038;头颅CT示:颅底骨折。入院诊断:①双上肢及腹壁电击伤,Ⅲ度,6% TBSA;②颅底骨折。入院即给予补液、脱水、抗炎、碱化尿液及加强支持疗法,同时行右腕部减张切开,伤后6h患者病情平稳,右手无血运,指端发凉,急诊在全麻下行:(1)左前臂截肢;(2)腹壁切痂、自体皮拉网移植;(3)右腕部及右手Ⅲ度焦痂切除。见右尺桡动脉均受损,神经连续性尚好,浅屈肌腱部分变性,切除变性组织,结扎尺动脉,自左踝部切取大隐静脉约4cm,倒置后与桡动脉两断端吻合,以胸前带蒂皮瓣修复右腕部及右手创面。术后应用抗生素、止血及抗凝药物,皮瓣存活好,3周后断蒂,创面Ⅰ期愈合,右手功能基本恢复,感觉存在。住院35d后痊愈出院。
病例2,季某,男,19岁。于2004年6月9日在工作时不慎触及1万伏高压电线,致面颈部、躯干及四肢电击伤,即从10米高处坠落,当时意识不清,随后患者出现烦躁,呼吸困难,伤后5min来院(在院内施工)。查:体温:36.5℃,脉搏:123次/ min,血壓:170/90mmHg,呼吸:8次/min。营养良好,神志不清,躁动,烧伤创面情况:面颈部明显肿胀,面颈部、躯干及四肢可见约14%烧伤创面,创面大部分呈皮革样改变,部分已炭化,四肢远端血运好。入院诊断:1、烧伤(高压电)14% TBSA,Ⅱ～Ⅲ度,周身;2、烧伤休克;3、头部外伤。入院后予以报病危,禁食、水,ICU监护,记出入量,补液抗休克,全身应用抗生素、H2受体拮抗剂法莫替丁、心肌营养、保肝、营养支持药物,同时利尿、碱化尿液以保护肾功能,防止急性肾功衰竭。四肢创面予以外涂磺胺嘧啶银混悬液暴露,面颈部创面以黄连膏(自制)覆盖半暴露,急诊行气管切开术。术中见气管内有大量新鲜血液溢出,呼吸困难无明显改善,考虑存在肺挫伤,予以呼吸机辅助呼吸,给予止血药物。于伤后第2天,患者出现腹痛、腹胀,腹肌紧张,肠鸣音消失,彩色超声检查:肝左叶血肿破裂出血,大量腹腔血性积液,右肾多发血肿。急诊行剖腹探查,术中证实为肝左叶裂伤,行肝左叶切除术,术后应用抗生素、止血、营养支持等药物治疗。伤后7d患者病情稳定,停用呼吸机。先后于伤后第9天、12天在全麻下行四肢烧伤创面切痂、自体皮拉网移植术;面颈部及躯干创面经换药大部分愈合,部分肉芽创面行自体皮移植术。术后应用抗生素、营养支持等治疗,创面Ⅰ期愈合。伤后20d拨出气管导管,住院55d痊愈出院。最后诊断:①烧伤(高压电)14% TBSA,Ⅱ～Ⅲ度,周身;②烧伤休克;③头部外伤。④肝破裂。⑤肾挫裂伤。⑥头部外伤。⑦肺挫伤。
2 讨论
电击伤不仅可伤及皮肤全层、皮下组织,而且可达肌肉骨骼[1],伤情复杂,修复困难。高处坠落伤的损伤性质和严重度受坠落高度、物体质量(人体质量)、地面性质、着地部位、伤者有效支配撞击力的能力及有无空中物体遮挡的影响[2]。及时、准确地判断伤情对采取针对性治疗措施及患者预后有着重要的作用。
手术时机与方式的选择:对于高压电电击伤创面的治疗早期切开减张可作为不受条件限制的常规手术。但要提出的是,大的扩创手术及早期修复手术,最好在病人病情基本平稳的情况下进行。早期修复手术需要足够的技术条件及设备条件,否则不应强行做操作复杂、把握性不大的早期修复手术,以免造成新的创伤,加重病情。如手术过迟,创面易发生感染,并且由于电击伤特有的创口进展性坏死,会加重神经肌腱等深部组织的损伤,不利于保护间生态组织。病例1通过早期扩创、血管移植、皮瓣修复腕部创面,保存了肢体[4];病例2及时发现肝破裂并手术切除肝左叶,病情平稳后即行电击伤Ⅲ度焦痂创面扩创、自体皮拉网植皮术,彻底清创后即行组织修复,避免了Ⅱ期手术疗程长、工作量大、继发感染等问题。
临床支持治疗:(1)补液:电击伤合并脑外伤,为防止脑水肿,应适当限制补液量,增加胶体液的比例,同时脱水[5];(2)术后用药:为保证移植血管通畅及皮瓣存活,应用抗凝药物,同时颅底骨折及电击伤防止继发出血,应适当给予止血药物;(3)并发症的防治:电击使细胞膜内外离子平衡发生改变,导致膜电位终止,从而抑制心肌的窦房结及传导束的兴奋,使心肌细胞的节律性发生紊乱,另外电击的过程中强大的电流使心肌细胞内的小血管内皮遭到破坏,心肌内出现点状出血和凝固性坏死,同时也可引起大血管壁发生热凝固性坏死,随之出现血栓形成,使心肌的功能受到损害而出现心律失常和心肌缺血[3]。因此要对电击伤的患者进行心电监护和心功酶的检查,以了解心肌的功能,治疗上应针对改善心肌血氧供应、营养心肌细胞。高压电电击伤常伴大量血红蛋白和肌红蛋白释放,易引起肾小管阻塞而导致急性肾功能衰竭的发生[4]。因此应积极预防和治疗,在充分补充血容量的前提下,应用溶质性利尿剂增加尿量以冲洗肾小管,用碱性液体碱化尿液以防止血红蛋白形成管型在肾小管沉积。具体方法是使用甘露醇使平均尿量达80～100mL/h,应用碳酸氢钠或乳酸钠液使尿液pH值(用普通pH试纸测定)呈弱碱性。
[参考文献]
[1] 黎鳌. 烧伤治疗学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,1997:321.
[2] 谭宗奎,陈方洪. 坠落伤的特点及预防[J]. 中华创伤杂志,1997,13(2):131-134.
[3] 龚熙,陈壁,钟德才. 家兔电击伤后心血管系统及呼吸系统病理变化的实验观察[J]. 中国危重病急救医学,1994,6(6):327.
[4] 方之杨. 烧伤理论与实践[M]. 北京:人民卫生出版社,1989:446-457.
[5] 刘勇. 电击伤78例临床资料分析[J]. 华西医学,2008,1(23):116.
[6] 王辉. 电击伤合并多发伤的现场急救体会[J]. 社区医学杂志,2008,6(6):46-47.
(收稿日期:2009-03-11)