[目的]应用“医院-社区-家庭”一体化延伸护理模式管理老年糖尿病病人,达到改善病人代谢指标、减少并发症、提高病人用药依从性、降低再入院率的目的。[方法]将128例老年糖尿病病人按随机数字表法分为对照组、观察组,每组64例。将“医院-社区-家庭”一体化延伸护理模式应用于观察组,对照组实施常规治疗护理与出院后的随访,跟踪随访12个月,观察病人代谢指标、用药依从性及出院后再入院状况。[结果]观察组3例脱落剔除,对照组5例脱落剔除。干预12个月后观察组体重指数(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2h PG)、糖化血红蛋白(HbA1c)等指标均显著低于对照组(P均<0.05);观察组病人中能够总是或者经常按照医嘱用药由干预前的31.15%(19/61)上升至72.13%(44/61),病人用药依从性明显升高(P均<0.05);观察组病人出院30d再入院率为1.64%,出院6个月内再入院率为13.11%,出院12个月内再入院率为37.70%,与对照组(6.78%、30.51%、59.32%)相比较,出院6个月、12个月内再入院率显著降低(P<0.05)。[结论]“医院-社区-家庭”一体化延伸护理模式能更好地改善老年糖尿病病人的代谢指标,提高用药依从性、降低再住院率。同时,提高了社区医护人员糖尿病专科知识水平,更好地对病人亲属进行一级预防。