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【摘 要】 本文从加强运行病历管理的必要性，论述多渠道加强运行病历的质量控制的措施，把病历书写存在的各种缺陷消除在形成之中。
【关键词】 运行病历 质控 必要性 措施
病案是患者就医过程中，在医疗机构接受医、护、技人员为其提供连续、科学诊疗全过程的真实反映。其客观记录了患者病情发生、发展、愈后情况的医学文书。所以病案质量水平的高低真实客观的反映了一所医院的诊疗及管理水平。是医疗质量的真实体现。以往病案终末质量的管理只是对期间检查的病案质量存在的问题做总结性的缺陷阐述，不能从源头上提升病案书写质量。而高效低耗地抓好病案质量管理，首先必须加强运行病案的管理，对质量问题消除在形成之中，而不是终末质量反馈与总结。
1 病案社会利用的广泛性呼唤提升病案的书写质量。强化医护技人员的质量意识与法制意识。
1.1 现在伴随着全民医疗保险而来的医保报销必需提供相关的病案客观资料。不论城镇居民医疗保险还是农村合作医疗保险，抑或大病统筹的商业保险，均需要医保报销时提供病案客观资料。主要有病案首页、出院小结、入院记录、手术记录、内植入手术材料记录单、200元以上的大型检查报告单、长短期医嘱单、输血申请单、输血同意书、血交叉及血常规报告单等，几乎涵盖了病案绝大部分资料。依据《医疗事故处理条例》中的规定，只有会诊记录单、病程记录单、疑难或死亡病历的讨论记录这些主观资料不能对患者提供正常复印，其他资料，只要患者提出要求的，院方是不能再以任何理由进行搪塞推托的。
1.2 现代生活水平的提高，老百姓建立个人健康档案的意识也日趋提高。许多患者到病案室复印一份自己住院期间的病案客观材料作为自己家庭的个人健康档案也成为一种时尚，它是社会进步的一种体现。
1.3 医院管理年的检查、等级医院的评审、临床科研的广泛利用、教学病案的使用等等，病案不再是单纯保管的没有生命色彩的档案。它正发挥着它在医学统计、临床科研、流行病学的研究，母婴预防保健、控制医疗费用虚高增长，抗生素合理使用及司法诉讼等方面调查研究及各专项评审活动中发挥越来越重要的作用。
2 加强病案质量的基础管理
2.1 加强新分配医师的岗位培训与进修、实习生的岗位培训，质管科负责组织他们认真学习《医疗事故处理条例》、《福建省病历书写基本规范》，各项医疗安全及核心制度的学习等，我院规定新分配的住院医生、进修实习医师必须到病案科轮转一周学习，在病案科由质控人员指导他们疾病诊断及鉴别诊断合理性的检查；书写记录的准确性、科学性、完整性检查；病案书写缺项漏项检查；化验粘贴单不按时间顺序粘贴带来利用上的不便等；统计人员指导他们学习病案统计数据的收集、加工、统计及分析；教育他们要认真细致填写病案首页的各项内容，确保病案统计工作的严谨性；病案管理人员指导他们熟悉疾病编码、手术操作编码、损伤与中毒的外部原因编码的选择，使他们明确诊断名称规范化的重要性，了解病案管理各项制度等。病案科短短的一周学习，增强了医护人员对病案科的了解和对病案重要作用的认识，也提醒了他们必须清晰规范写好每一份病案内容，做到字迹清晰、病案内容严谨科学，各单元资料准备齐全规范，养成良好的行为规范。
2.2 加强“三基”训练，扎实基本功。质管科、护理部严密组织，布置理论知识考试，结合基本技能的考核常抓不懈，全面提高医护技人员的业务素质。基本理论、基本知识、基本技能的提高是写好病案的前提，高质量的病案一定是由具备高超医疗水平及精湛医疗技术的医师才能写出来的。一份优秀的病案体现了一位医师对病情的分析能力、逻辑思维能力、语言表达能力。所以医师不但要钻研业务，还要注意培养并提高自己的综合素质。高水平的医疗质量是病案质量提高的前提，如果脱离了医疗质量单纯抓病案质量。是永远无法实现病案质量的提高的。
2.3 建立完整的层级病案管理机构，健全各项制度。分工明确各司其职
2.3.1 我院建立有业务院长主管的病案管理委员会，负责领导、监督医院宏观的病案管理工作，制订并健全病案管理的各项制度。委员由各科临床诊断经验丰富，病案书写基本功扎实的科室骨干或科主任、质管科长、药学部主任、病案科主任组成。每季度召开一次工作会议，针对期间出现的病案共性缺陷提出问题，讨论解决方案，质管科负责落实跟踪。
2.3.2 病案质量委员会下设质管科，每周不定期组织专人对运行病历质量进行检查。定期随机抽查归档病案的终末质量。
2.3.3 各临床科主任或科室的学科带头人负责宏观监控本科室的病案质量，做到不合格病案不出科。
2.3.4 各专业组主任医师对本组病案质量负责，主治医生负责指导住院医师，住院医生负责指导进修、实习医师。
2.4 质管科不定期负责组织经验丰富的病案管理专家进行病案书写方面的专题讲座。讲座内容涉及学习卫生部相关的法律法规、省厅病历书写规范、病案质量的标准、专科病案的书写规范、本院病历书写存在的共性问题。典型优劣病案的个案分析点评等，并对典型优劣病案进行评展，供大家学习借鉴。
2.5 为更加客观、公平、公正评析病案的终末质量，我院还与三明市立医院每季度开展病案终末质量对口检查。避免院内专家人为造成的人情分，使病案评析有失“三公”。真正做到奖罚分明，奖优罚劣。提高检查结果的透明度。
3 重视运行病案的质量监控，抓好环节质量管理，从产生多发缺陷的源头上杜绝病案质量缺陷的发生。
3.1 常规检查病历书写的及时性，确保记录的真实性。
按照《福建省病历书写规范》规定：入院记录应在患者入院后24小时内完成。首次病程记录应在入院后8小时内完成，日常病程记录3天记录一次，病重患者两天记录一次，病危患者随时记录病情变化，依据以上法规条文明确规定，质管科组织专人每周不定期对运行病历书写的及时性予以检查，质检员应在每次检查结束后把检查结果及时反馈责任科室主任，督促先进行科内整改，对屡犯多次违规的医师进行上报财务科，依据其情节程度不等进行经济扣罚。病历书写及时性的检查，不但能在很大程度上确保病程记录的真实性，杜绝医师写“病史回忆录”的现象发生，而且能强化医师的工作责任心，提高工作效率。
3.2 专项检查病程记录的准确性
质管科组织临床诊疗经验丰富的专家团，对运行病历进行专项检查。如重点检查上级医生查房记录；病重患者的病程记录；病危患者的抢救记录；疑难病历讨论的记录；抗生素的合理用药检查等等。根据检查的目的，随机抽查在架的運行病历，到病区结合患者的病情，检查医师采集病史的准确性；结合患者的病情发展及检查结果，综合分析其入院诊断的科学性，鉴别诊断的合理性；是否规范使用抗生素；上级医师查房的指导思想是否科学等方面的质量检查。对查出的质量缺陷应及时反馈给主治医生限期整改。在一定程度上弥补了医师专业知识中的不足，使其专业理论知识能在短时间内较快成长并成熟起来。
3.3 医学文书完整性的检查。质管科除了对病历书写及时性，准确性的检查外，还必须结合长短期医嘱及病程记录，检查医师是否及时收集粘贴检查、检验报告，是否齐全必要的各项特殊检查及治疗方面的医患协约书。对这些方面的检查确保了整份病案的完整性。
随着2002年《医疗事故处理条例》的出台实施，对举证责任倒置的规定，加上当前社会不正常且愈演愈烈的“医闹”现象。其不但扰乱了医院正常的医疗工作的开展，而且作为院方的维权的法律武器-----病案，其在确保病历记录的及时性、真实性、科学性的基础上，完备齐全的各项医患协约书、知情同意书等的法律证据也显得举足轻重。
3.4 认真落实各项医疗安全制度，是医疗工作有序开展和提升病案质量的基本保证，能有效预防医疗差错事故和缺陷病案的发生，提高医疗和病案质量。
综上，重点加强运行病历的环节质量管理，限制并杜绝返修病历，结合归档病案的终末质量的定期随机抽查，一定能高效地提高病案质量，确保病案记录的真实性、及时性、客观性、准确性、完整性、科学性。
【关键词】 运行病历 质控 必要性 措施
病案是患者就医过程中，在医疗机构接受医、护、技人员为其提供连续、科学诊疗全过程的真实反映。其客观记录了患者病情发生、发展、愈后情况的医学文书。所以病案质量水平的高低真实客观的反映了一所医院的诊疗及管理水平。是医疗质量的真实体现。以往病案终末质量的管理只是对期间检查的病案质量存在的问题做总结性的缺陷阐述，不能从源头上提升病案书写质量。而高效低耗地抓好病案质量管理，首先必须加强运行病案的管理，对质量问题消除在形成之中，而不是终末质量反馈与总结。
1 病案社会利用的广泛性呼唤提升病案的书写质量。强化医护技人员的质量意识与法制意识。
1.1 现在伴随着全民医疗保险而来的医保报销必需提供相关的病案客观资料。不论城镇居民医疗保险还是农村合作医疗保险，抑或大病统筹的商业保险，均需要医保报销时提供病案客观资料。主要有病案首页、出院小结、入院记录、手术记录、内植入手术材料记录单、200元以上的大型检查报告单、长短期医嘱单、输血申请单、输血同意书、血交叉及血常规报告单等，几乎涵盖了病案绝大部分资料。依据《医疗事故处理条例》中的规定，只有会诊记录单、病程记录单、疑难或死亡病历的讨论记录这些主观资料不能对患者提供正常复印，其他资料，只要患者提出要求的，院方是不能再以任何理由进行搪塞推托的。
1.2 现代生活水平的提高，老百姓建立个人健康档案的意识也日趋提高。许多患者到病案室复印一份自己住院期间的病案客观材料作为自己家庭的个人健康档案也成为一种时尚，它是社会进步的一种体现。
1.3 医院管理年的检查、等级医院的评审、临床科研的广泛利用、教学病案的使用等等，病案不再是单纯保管的没有生命色彩的档案。它正发挥着它在医学统计、临床科研、流行病学的研究，母婴预防保健、控制医疗费用虚高增长，抗生素合理使用及司法诉讼等方面调查研究及各专项评审活动中发挥越来越重要的作用。
2 加强病案质量的基础管理
2.1 加强新分配医师的岗位培训与进修、实习生的岗位培训，质管科负责组织他们认真学习《医疗事故处理条例》、《福建省病历书写基本规范》，各项医疗安全及核心制度的学习等，我院规定新分配的住院医生、进修实习医师必须到病案科轮转一周学习，在病案科由质控人员指导他们疾病诊断及鉴别诊断合理性的检查；书写记录的准确性、科学性、完整性检查；病案书写缺项漏项检查；化验粘贴单不按时间顺序粘贴带来利用上的不便等；统计人员指导他们学习病案统计数据的收集、加工、统计及分析；教育他们要认真细致填写病案首页的各项内容，确保病案统计工作的严谨性；病案管理人员指导他们熟悉疾病编码、手术操作编码、损伤与中毒的外部原因编码的选择，使他们明确诊断名称规范化的重要性，了解病案管理各项制度等。病案科短短的一周学习，增强了医护人员对病案科的了解和对病案重要作用的认识，也提醒了他们必须清晰规范写好每一份病案内容，做到字迹清晰、病案内容严谨科学，各单元资料准备齐全规范，养成良好的行为规范。
2.2 加强“三基”训练，扎实基本功。质管科、护理部严密组织，布置理论知识考试，结合基本技能的考核常抓不懈，全面提高医护技人员的业务素质。基本理论、基本知识、基本技能的提高是写好病案的前提，高质量的病案一定是由具备高超医疗水平及精湛医疗技术的医师才能写出来的。一份优秀的病案体现了一位医师对病情的分析能力、逻辑思维能力、语言表达能力。所以医师不但要钻研业务，还要注意培养并提高自己的综合素质。高水平的医疗质量是病案质量提高的前提，如果脱离了医疗质量单纯抓病案质量。是永远无法实现病案质量的提高的。
2.3 建立完整的层级病案管理机构，健全各项制度。分工明确各司其职
2.3.1 我院建立有业务院长主管的病案管理委员会，负责领导、监督医院宏观的病案管理工作，制订并健全病案管理的各项制度。委员由各科临床诊断经验丰富，病案书写基本功扎实的科室骨干或科主任、质管科长、药学部主任、病案科主任组成。每季度召开一次工作会议，针对期间出现的病案共性缺陷提出问题，讨论解决方案，质管科负责落实跟踪。
2.3.2 病案质量委员会下设质管科，每周不定期组织专人对运行病历质量进行检查。定期随机抽查归档病案的终末质量。
2.3.3 各临床科主任或科室的学科带头人负责宏观监控本科室的病案质量，做到不合格病案不出科。
2.3.4 各专业组主任医师对本组病案质量负责，主治医生负责指导住院医师，住院医生负责指导进修、实习医师。
2.4 质管科不定期负责组织经验丰富的病案管理专家进行病案书写方面的专题讲座。讲座内容涉及学习卫生部相关的法律法规、省厅病历书写规范、病案质量的标准、专科病案的书写规范、本院病历书写存在的共性问题。典型优劣病案的个案分析点评等，并对典型优劣病案进行评展，供大家学习借鉴。
2.5 为更加客观、公平、公正评析病案的终末质量，我院还与三明市立医院每季度开展病案终末质量对口检查。避免院内专家人为造成的人情分，使病案评析有失“三公”。真正做到奖罚分明，奖优罚劣。提高检查结果的透明度。
3 重视运行病案的质量监控，抓好环节质量管理，从产生多发缺陷的源头上杜绝病案质量缺陷的发生。
3.1 常规检查病历书写的及时性，确保记录的真实性。
按照《福建省病历书写规范》规定：入院记录应在患者入院后24小时内完成。首次病程记录应在入院后8小时内完成，日常病程记录3天记录一次，病重患者两天记录一次，病危患者随时记录病情变化，依据以上法规条文明确规定，质管科组织专人每周不定期对运行病历书写的及时性予以检查，质检员应在每次检查结束后把检查结果及时反馈责任科室主任，督促先进行科内整改，对屡犯多次违规的医师进行上报财务科，依据其情节程度不等进行经济扣罚。病历书写及时性的检查，不但能在很大程度上确保病程记录的真实性，杜绝医师写“病史回忆录”的现象发生，而且能强化医师的工作责任心，提高工作效率。
3.2 专项检查病程记录的准确性
质管科组织临床诊疗经验丰富的专家团，对运行病历进行专项检查。如重点检查上级医生查房记录；病重患者的病程记录；病危患者的抢救记录；疑难病历讨论的记录；抗生素的合理用药检查等等。根据检查的目的，随机抽查在架的運行病历，到病区结合患者的病情，检查医师采集病史的准确性；结合患者的病情发展及检查结果，综合分析其入院诊断的科学性，鉴别诊断的合理性；是否规范使用抗生素；上级医师查房的指导思想是否科学等方面的质量检查。对查出的质量缺陷应及时反馈给主治医生限期整改。在一定程度上弥补了医师专业知识中的不足，使其专业理论知识能在短时间内较快成长并成熟起来。
3.3 医学文书完整性的检查。质管科除了对病历书写及时性，准确性的检查外，还必须结合长短期医嘱及病程记录，检查医师是否及时收集粘贴检查、检验报告，是否齐全必要的各项特殊检查及治疗方面的医患协约书。对这些方面的检查确保了整份病案的完整性。
随着2002年《医疗事故处理条例》的出台实施，对举证责任倒置的规定，加上当前社会不正常且愈演愈烈的“医闹”现象。其不但扰乱了医院正常的医疗工作的开展，而且作为院方的维权的法律武器-----病案，其在确保病历记录的及时性、真实性、科学性的基础上，完备齐全的各项医患协约书、知情同意书等的法律证据也显得举足轻重。
3.4 认真落实各项医疗安全制度，是医疗工作有序开展和提升病案质量的基本保证，能有效预防医疗差错事故和缺陷病案的发生，提高医疗和病案质量。
综上，重点加强运行病历的环节质量管理，限制并杜绝返修病历，结合归档病案的终末质量的定期随机抽查，一定能高效地提高病案质量，确保病案记录的真实性、及时性、客观性、准确性、完整性、科学性。