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摘要：目的 了解社区卫生服务中心（站）门诊口服降糖药使用特点和趋势，分析评价其合理性，为临床合理用药提供参考。方法 对本服务中心（站）2012-2013年口服降糖药的用药频次、用药数量、联合用药情况及用药频度、日均费用进行统计并参考国内文献进行分析。结果 本服务中心（站）门诊口服降糖药有二甲双胍、瑞格列奈、格列吡嗪缓释胶囊、阿卡波糖4类，抽取的糖尿病患者门诊处方中合理用药为99.2%，不合理用药为0.8%。结论 本服务中心（站）门诊口服降糖药用药基本稳定、合理，但降糖药品种偏少，用药也存在一些问题。
关键词：糖尿病，降糖药，用药分析，限定日计量；用药频率
据调查，目前中国糖尿病（DM）患病率已达9.7%[1]，2型糖尿病（T2DM）发病率远高于1型。现代医学对T2DM治疗仍然依赖于各种药物，近年来，随着T2DM基础理论的深入研究，降糖药的新品种也在不断问世，为了更好地发挥降糖药物的临床作用，预测这类药物的发展趋势。笔者对本社区卫生服务中心及所属的5个社区卫生服务站2012—2013两年口服降糖药的使用情况进行分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本社区卫生服务中心及所属的5个社区卫生服务站2012年1月1日—2013年12月31日所有含口服降糖药的门诊处方定为本次药物应用情况调查和统计的资料。
1.2方法 使用Excel2007建立数据库，包括患者的一般情况（年龄、性别等）、口服降糖药的名称、剂量及联合用药情况。统计患者的年龄分布、性别比例，各种口服降糖药的用药频次、用药数量及联合用药情况。根据《新编药物学》[2]（第16版）及药品说明书，采用药物的主要适应证剂量、临床用药习惯并结合药品说明书规定的成人常用用法剂量确定药品限定日剂量（DDD值），以药品的总使用量除以相应药品的DDD值求该药品的用药频度（DDDs）并进行排序，它可反映每年的用药动态和用药结构，某药的DDDs大，说明该药的用药的频度高、用药强度大，对该药的选择倾向性强。以药品总销售金额除以相应药品的DDDs值求该药品的日均费用（DDDc）并进行排序，它表示患者应用该药的平均日费用，DDDc越大说明使用该药的经济负担越大。
2结果
在1297张含有口服降糖药处方中，13年504张，14年793张，男506（39%）张，女791（61%）张，年龄最大85岁，最小26岁，50岁以上的患者占绝大多数，达93.5%。各类口服降糖药处方频数、用药频次、用药数量、DDDs（日）、DDDc（日）及排序统计，见表1、表2。13年降糖药单独使用386（76.6%）张，二联使用118（23.4%）张；14年降糖药单独使用632（79.7%）张，二联使用161（20.3%）张；无三联及以上降糖药联合使用情况，见表3。抽取的1297糖尿病患者门诊处方中，合理用药处方为1287（99.2%）张，，不合理用药处方为10（0.8%）张。
3 讨论
T2DM是仅次于心血管、恶性肿瘤的第三大疾病。社区卫生服务中心及社区卫生服务站的病源主要来自农村，由表1和表2可见，本服务中心（站）12-13年门诊口服降糖药有二甲双胍、瑞格列奈、格列吡嗪缓释胶囊、阿卡波糖4类。
3.1单独用药分析 在1297张含有口服降糖药处方中，降糖药单独使用1018（78.5%）张。二甲双胍属于双胍口服降糖药，通过减少肝糖输出，增加外周组织对糖的吸收来达到降低血糖水平的目的。该药处方频数排在第一位，DDDs（日）排第二，DDDc（日）排最后，这表明该药属价格偏低的一类药，被医生与患者所认可。但降糖效果以及服药的方便性方面相对弱，主要用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的T2DM患者。格列吡嗪为第二代磺酰脲类口服降糖药，主要作用机制为促进内源性胰岛素分泌，口服30分钟起效，持续约16-24小时。该药处方频数12年排第二，13年排第三，DDDs（日）排第一，DDDc（日）排在三，说明该药的用药的频度高、用药强度大，对该药的选择倾向性强，价格偏低符合大众需求，对患者经济负担小，使用较广泛。磺脲类药物至今在临床使用中有着其他药物不能取代的地位。瑞格列奈是新一代短效口服促胰岛素分泌降糖药物，它通过与胰岛素β细胞膜上的特异性受体结合，从而促进胰岛素细胞膜上的ATP依赖K+通道关闭；抑制K+从β细胞外流，使细胞膜去极化，从而开起电压依赖Ca2+通道，使细胞外Ca2+进入细胞内，促进储存胰岛素分泌，但其依赖于胰岛素中有功能的β细胞，可以有效地纠正T2DM患者早期快速分泌峰的缺失，促进外源性葡萄糖的利用，限制餐后高血糖[3]，被称为“膳食葡萄糖调节剂”。该药价格较高，处方频数12年排第三、13年排第二，DDDs（日）排第三，DDDc（日）排第二，说明该药的用药的频度有上升趋势，随着经济的发展，以后该药在临床上会有较好的前景。a-葡萄糖苷酶抑制剂是一类以延缓肠道碳水化合物吸收而达到治疗T2DM的口服降糖药，具有降低餐后血糖的作用。该药处方频数和DDDs（日）排最后，DDDc（日）排第一。由表1、表2可看出阿卡波糖作为该类药处方频数和DDDs呈上升趋势，DDDc（日）呈下降趋势（由贝希代替了拜糖平，价格下降），说明贝希更能被医生和患者接受。该药与磺脲类、双胍类等其它口服降糖药物相比，阿卡波糖针对餐后高血糖的疗效肯定，具有更好的安全性和耐受性，因此临床医生经常将其作为老年T2DM患者的首选用药。
3.2联合用药分析 在1297张含有口服降糖药处方中，降糖药单独使用279（21.5%）张。常用的两联用药为二甲双胍和格列吡嗪，具有协同降糖作用，可降低了两者用药的初始剂量，增加用药的广泛性，为DM的治疗提供了一个新途径[4]。两药联合使用既增强了内源性胰岛素的活性，又减少了低血糖等副作用的发生。另外二甲双胍片和瑞格列奈，两药联用可迅速地达到治疗目标并有效维持血糖水平，延缓病情进展[5]。其它联合用药方式还有：阿卡波糖和格列吡嗪、二甲双胍和胰岛素。磺脲类和α-葡萄糖甘酶抑制剂联用，除改善糖代谢外，还可使磺脲类药物用量减少，从而减轻胰岛β细胞负担，延缓磺脲类继发失效的发生。
3.3不合理用药分析 在1297张含有口服降糖药处方中，不合理用药处方为10（0.8%）张。主要有：①年龄大于75岁的老年T2DM患者，所开具的药品为瑞格列奈片，因瑞格列奈未在75岁以上的患者中进行过研究，故75岁以上的T2DM患者不宜使用。为此建议改为阿卡波糖等降糖药。②诊断为高血压合并T2DM的患者，所开具的药品为氢氯噻嗪+二甲双胍，氢氯噻嗪长期服用可致严重的高血糖和高血钾，这无疑是对T2DM的患者是不利的，为此建议高血压合并T2DM的患者在联合用药时将噻嗪类改为非噻嗪类药。③空腹血糖>15mmol/L患者，单独开具口服降糖药（药房没备胰岛素，一般都是患者根据需要到院外配），因空腹血糖>15mmol/L患者可先选胰岛素治疗，待血糖控制后改用口服[6]。随着社区卫生服务的深入，降糖药品种的不断增加，越来越多人关注T2DM问题，T2DM用药日趋多样化。因此，笔者建议药房配备胰岛素及其它品种的降糖药，能基本满足了不同类型、不同层次的T2DM患者的用药需求。使得社区责任医生和T2DM患者有更多的选择余地。社区责任医生也应替T2DM患者选择适合个体、经济、降糖效果较好、副作用较小、服用方便的降糖药。
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华糖尿病杂志，2014，6（7）：447-498.
[2]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第16版.北京：人民卫生出版社，2007：671-678.
[3]祝恩梅.瑞格列奈联合盐酸二甲双胍治疗2型糖尿病65例临床观察[J].交通医学，2010，24（2）：172-173.
[4]马智宇，曲斌，丁娅，等.盐酸二甲双胍格列吡嗪胶囊的健康人体药动学研究[J].药物分析杂志，2012，32（1）：7-14.
[5]邓永宜.瑞格列奈联合盐酸二甲双胍治疗2型糖尿病30例疗效观察[J].医学信息（中旬刊），2011，24（3）：1106.
[6]康立丽.糖尿病合理用药选择及治疗进展[J].现代诊断与治疗，2010，21（2）：104-106.
关键词：糖尿病，降糖药，用药分析，限定日计量；用药频率
据调查，目前中国糖尿病（DM）患病率已达9.7%[1]，2型糖尿病（T2DM）发病率远高于1型。现代医学对T2DM治疗仍然依赖于各种药物，近年来，随着T2DM基础理论的深入研究，降糖药的新品种也在不断问世，为了更好地发挥降糖药物的临床作用，预测这类药物的发展趋势。笔者对本社区卫生服务中心及所属的5个社区卫生服务站2012—2013两年口服降糖药的使用情况进行分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本社区卫生服务中心及所属的5个社区卫生服务站2012年1月1日—2013年12月31日所有含口服降糖药的门诊处方定为本次药物应用情况调查和统计的资料。
1.2方法 使用Excel2007建立数据库，包括患者的一般情况（年龄、性别等）、口服降糖药的名称、剂量及联合用药情况。统计患者的年龄分布、性别比例，各种口服降糖药的用药频次、用药数量及联合用药情况。根据《新编药物学》[2]（第16版）及药品说明书，采用药物的主要适应证剂量、临床用药习惯并结合药品说明书规定的成人常用用法剂量确定药品限定日剂量（DDD值），以药品的总使用量除以相应药品的DDD值求该药品的用药频度（DDDs）并进行排序，它可反映每年的用药动态和用药结构，某药的DDDs大，说明该药的用药的频度高、用药强度大，对该药的选择倾向性强。以药品总销售金额除以相应药品的DDDs值求该药品的日均费用（DDDc）并进行排序，它表示患者应用该药的平均日费用，DDDc越大说明使用该药的经济负担越大。
2结果
在1297张含有口服降糖药处方中，13年504张，14年793张，男506（39%）张，女791（61%）张，年龄最大85岁，最小26岁，50岁以上的患者占绝大多数，达93.5%。各类口服降糖药处方频数、用药频次、用药数量、DDDs（日）、DDDc（日）及排序统计，见表1、表2。13年降糖药单独使用386（76.6%）张，二联使用118（23.4%）张；14年降糖药单独使用632（79.7%）张，二联使用161（20.3%）张；无三联及以上降糖药联合使用情况，见表3。抽取的1297糖尿病患者门诊处方中，合理用药处方为1287（99.2%）张，，不合理用药处方为10（0.8%）张。
3 讨论
T2DM是仅次于心血管、恶性肿瘤的第三大疾病。社区卫生服务中心及社区卫生服务站的病源主要来自农村，由表1和表2可见，本服务中心（站）12-13年门诊口服降糖药有二甲双胍、瑞格列奈、格列吡嗪缓释胶囊、阿卡波糖4类。
3.1单独用药分析 在1297张含有口服降糖药处方中，降糖药单独使用1018（78.5%）张。二甲双胍属于双胍口服降糖药，通过减少肝糖输出，增加外周组织对糖的吸收来达到降低血糖水平的目的。该药处方频数排在第一位，DDDs（日）排第二，DDDc（日）排最后，这表明该药属价格偏低的一类药，被医生与患者所认可。但降糖效果以及服药的方便性方面相对弱，主要用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的T2DM患者。格列吡嗪为第二代磺酰脲类口服降糖药，主要作用机制为促进内源性胰岛素分泌，口服30分钟起效，持续约16-24小时。该药处方频数12年排第二，13年排第三，DDDs（日）排第一，DDDc（日）排在三，说明该药的用药的频度高、用药强度大，对该药的选择倾向性强，价格偏低符合大众需求，对患者经济负担小，使用较广泛。磺脲类药物至今在临床使用中有着其他药物不能取代的地位。瑞格列奈是新一代短效口服促胰岛素分泌降糖药物，它通过与胰岛素β细胞膜上的特异性受体结合，从而促进胰岛素细胞膜上的ATP依赖K+通道关闭；抑制K+从β细胞外流，使细胞膜去极化，从而开起电压依赖Ca2+通道，使细胞外Ca2+进入细胞内，促进储存胰岛素分泌，但其依赖于胰岛素中有功能的β细胞，可以有效地纠正T2DM患者早期快速分泌峰的缺失，促进外源性葡萄糖的利用，限制餐后高血糖[3]，被称为“膳食葡萄糖调节剂”。该药价格较高，处方频数12年排第三、13年排第二，DDDs（日）排第三，DDDc（日）排第二，说明该药的用药的频度有上升趋势，随着经济的发展，以后该药在临床上会有较好的前景。a-葡萄糖苷酶抑制剂是一类以延缓肠道碳水化合物吸收而达到治疗T2DM的口服降糖药，具有降低餐后血糖的作用。该药处方频数和DDDs（日）排最后，DDDc（日）排第一。由表1、表2可看出阿卡波糖作为该类药处方频数和DDDs呈上升趋势，DDDc（日）呈下降趋势（由贝希代替了拜糖平，价格下降），说明贝希更能被医生和患者接受。该药与磺脲类、双胍类等其它口服降糖药物相比，阿卡波糖针对餐后高血糖的疗效肯定，具有更好的安全性和耐受性，因此临床医生经常将其作为老年T2DM患者的首选用药。
3.2联合用药分析 在1297张含有口服降糖药处方中，降糖药单独使用279（21.5%）张。常用的两联用药为二甲双胍和格列吡嗪，具有协同降糖作用，可降低了两者用药的初始剂量，增加用药的广泛性，为DM的治疗提供了一个新途径[4]。两药联合使用既增强了内源性胰岛素的活性，又减少了低血糖等副作用的发生。另外二甲双胍片和瑞格列奈，两药联用可迅速地达到治疗目标并有效维持血糖水平，延缓病情进展[5]。其它联合用药方式还有：阿卡波糖和格列吡嗪、二甲双胍和胰岛素。磺脲类和α-葡萄糖甘酶抑制剂联用，除改善糖代谢外，还可使磺脲类药物用量减少，从而减轻胰岛β细胞负担，延缓磺脲类继发失效的发生。
3.3不合理用药分析 在1297张含有口服降糖药处方中，不合理用药处方为10（0.8%）张。主要有：①年龄大于75岁的老年T2DM患者，所开具的药品为瑞格列奈片，因瑞格列奈未在75岁以上的患者中进行过研究，故75岁以上的T2DM患者不宜使用。为此建议改为阿卡波糖等降糖药。②诊断为高血压合并T2DM的患者，所开具的药品为氢氯噻嗪+二甲双胍，氢氯噻嗪长期服用可致严重的高血糖和高血钾，这无疑是对T2DM的患者是不利的，为此建议高血压合并T2DM的患者在联合用药时将噻嗪类改为非噻嗪类药。③空腹血糖>15mmol/L患者，单独开具口服降糖药（药房没备胰岛素，一般都是患者根据需要到院外配），因空腹血糖>15mmol/L患者可先选胰岛素治疗，待血糖控制后改用口服[6]。随着社区卫生服务的深入，降糖药品种的不断增加，越来越多人关注T2DM问题，T2DM用药日趋多样化。因此，笔者建议药房配备胰岛素及其它品种的降糖药，能基本满足了不同类型、不同层次的T2DM患者的用药需求。使得社区责任医生和T2DM患者有更多的选择余地。社区责任医生也应替T2DM患者选择适合个体、经济、降糖效果较好、副作用较小、服用方便的降糖药。
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华糖尿病杂志，2014，6（7）：447-498.
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[5]邓永宜.瑞格列奈联合盐酸二甲双胍治疗2型糖尿病30例疗效观察[J].医学信息（中旬刊），2011，24（3）：1106.
[6]康立丽.糖尿病合理用药选择及治疗进展[J].现代诊断与治疗，2010，21（2）：104-106.