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【摘要】 目的：探讨气管CT仿真内镜在颈段气管断裂伤早期诊断中的作用。方法：回顾6例颈段气管断裂伤患者的临床表现、诊断及治疗，对气管CT仿真内镜在术前病情评估及追踪术后恢复情况的作用进行分析。结果：5例患者术后呼吸、发声、吞咽功能均恢复正常，1例术后仍有声音嘶哑。结论：气管CT仿真内镜有助于颈段气管断裂伤的早期诊断，还能明确气管损伤的部位及程度，帮助术前制定个性化手术方案，亦可追踪术后恢复情况，避免气管狭窄。
【关键词】 CT仿真内镜； 气管断裂
The Role of CT Virtual Endoscopy in Early Diagnosis of Cervical Tracheal Rupture/HONG Yiyun，XU Yangbin，CAI Canhui，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：113-116
【Abstract】 Objective：To investigate the role of CT virtual endoscopy in early diagnosis of cervical tracheal rupture.Method：The clinical manifestations，diagnosis and treatment of 6 patients with cervical tracheal rupture were retrospectively analyzed.The effect of preoperative evaluation of CT and the recovery after operation were analyzed.Result：All the 5 patients recovered normal respiration， phonation and swallowing function，and 1 case had hoarseness after operation.Conclusion：Tracheal CT virtual endoscopy is helpful for early diagnosis of cervical tracheal rupture，it can clear the location and degree of tracheal injury，help to formulate personal surgical procedures at preoperative，also postoperative recovery can be tracked to avoid tracheal stenosis.
【Key words】 CT virtual endoscopy； Tracheal rupture
First-author’s address：Ningde Municipal Hospital Affiliated of Fujian Medical University，Ningde 352100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.032
CT仿真内镜是一种通过多平面重组形成立体图像的技术，可以清楚连续地显示空腔器官内表面，广泛用于消化道及气道病变诊断。颈段气管断裂是少见的严重损伤，若诊治不及时常因呼吸困难导致窒息死亡，或后遗气管、喉狭窄致残疾。现总结福建医科大学附属宁德市医院耳鼻咽喉科7年间6例颈段气管断裂伤患者的资料，探讨CT仿真内镜在颈段气管断裂伤早期诊断中的作用，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月-2017年1月福建医科大学附属宁德市医院耳鼻咽喉科共收治外伤性气管断裂患者6例。其中男4例，女2例，年龄45～52岁，均为开放性损伤。早期主要症状为咯血或痰中带血、胸闷、气促、声嘶等，病情加重可有发绀；查体可见呼吸困难、气胸、皮下及纵隔气肿、声带麻痹等。所有患者均术前和/或术后行气管CT仿真内镜检查。随访6个月。该研究已经医院伦理学委员会批准。
1.2 方法 1例患者因受伤后即刻出现Ⅲ度呼吸困难行紧急气管切开术解除呼吸道梗阻，5例患者局部麻醉下气管切开后全身麻醉，探查颈部气管损伤部位。术中探查气管损伤情况见：3例第三、四气管环约2/3周径斜行裂伤；2例气管断裂伤口于气管第一环左侧壁，长约1.0 cm。以上5例患者气管裂伤较规整，直接对位缝合。1例典型患者因车祸外伤致“眼球破裂”等多发伤首诊于眼科行手术清创；当时有声嘶、咳嗽咳痰、痰中带血，无呼吸困难。查体可见颈前下部多处长约1.5 cm皮肤裂伤，颈部、双侧胸壁、腹壁及四肢皮下可触及皮下捻发感；胸部CT提示纵隔气肿，未引起重视。受伤后第2天，患者开始出现胸闷症状，皮下气肿渐加重。伤后第4天，予以胸壁皮下气肿切开引流后胸闷症状稍改善。伤后第5天，患者呼吸困难及皮下气肿明显加重，予气管CT仿真内镜（图1）及三维重建检查（图2），提示颈段气管断裂，纤支镜检查（图3）亦提示气管断裂，结合病史、体征及辅助检查，诊断为颈段气管断裂伤。遂急诊行颈段气管破裂成形术，术中见颈部气管第5、6气管软骨环之间气管断裂，只剩部分膜部相连（图4），第6软骨环碎裂，术野可见直径约0.5 cm玻璃碎片，气管前壁、侧壁缺损被肉芽组织代替。予以游离气管近心端与远心端周围软组织，长度约0.8 cm，近心端与远心端分别缝线牵引，于近心端插入气管插管，行全身麻醉。切除被肉芽组织代替的气管，实行端端吻合术，用1-0 Prolene线从气管断端背部两侧向前壁中间行间断缝合，缝合至气管前壁时，经口腔插入气管插管至气管断裂处，拔除近心端氣管插管，将经口气管插管送入气管近心端；再次用1-0 Prolene线间断缝合气管前壁，随后用周围组织包绕加固气管。将断端完全缝合后，术野用碘伏水、双氧水及0.9%氯化钠溶液冲洗3遍，气管插管退出至声门，用20 cm H2O压力鼓肺，未见断端漏气。遂创面彻底止血，用周围软组织包绕加固气管断端。术后第2天拔除气管插管，患者呼吸平顺。术后复查CT三维重建显示气管断裂成形术后气管通畅（图5）。 2 结果
5例经气管切开的患者术后2周均成功拔除气管套管；1例典型患者术后第2天即拔出气管插管，术后仍有声音嘶哑，电子喉镜检查示单侧声带瘫痪，考虑喉返神经受损。6例患者术后4周行气管CT仿真内镜、电子喉镜、支气管镜检查均显示气管断端愈合好，无明显肉芽组织增生，管腔通畅，呼吸平顺。
3 讨论
CT仿真内镜的基本原理：通过螺旋CT薄层扫描，结合计算机Navigator软件功能，三维重建空腔器官内表面，能够虚拟出如胃肠道、呼吸道等管道器官内表面三维立体图像[1-6]，甚至能直观显示颅底大血管及中耳听骨链等结构[7-16]。颈段气管断裂伤中，气管损伤的机制主要是瞬间严重的暴力将气管挤压在脊柱上，快速的运动对气管产生剪切力导致气管断裂。气管断裂后原气管位置可由软组织形成创伤假道，维持低通气，待出现广泛皮下气肿及颈部软组织肿胀时，才出现严重呼吸困难症状与体征。特别是单纯闭合性气管断裂伤，早期表现仅有咳血、声嘶、颈部皮下气肿，或因其他部位的损伤引人注意，而延误气管断裂伤的诊治，产生严重后果。本文典型患者因右眼球破裂等多发伤，首诊于眼科，而颈部创口小、声嘶、咳嗽咳痰、痰中带血、呼吸困难、皮下气肿及纵隔气肿等症状未引起重视，待出现明显呼吸困难后才转诊于耳鼻咽喉科。伤后5 d，才诊断为颈段气管断裂伤，差点导致患者死亡。可见颈段气管断裂伤的早期诊断十分重要，待出现重度呼吸困难时，手术难度和危险性俱增。
颈段气管断裂伤的早期诊断中，症状及体征十分重要。特别是出现逐渐加重的呼吸困难、声嘶、痰中带血、皮下气肿及纵隔气肿症状的患者应高度怀疑气管断裂伤。若怀疑气管断裂伤，手术前应尽量明确气管是否断裂及断裂的部位及程度，制定详细个性化手术方案。除了症状和体征，纤支镜等辅助检查也有助于气管断裂伤的早期诊断，但纤支镜作为一种有创检查，应用受限制，特别是有严重呼吸困难的患者。近年来，随着CT成像技术的进步，气管CT仿真内镜这一非创伤性检查能准确把握气道内病变位置、范围、比邻关系及气道梗阻程度，是指导支气管镜取出气管支气管异物的重要手段[17]。目前，尚未见文献报道将气管仿真内镜用于气管断裂伤的术前诊断及追踪术后恢复情况。本组6例患者除1例受伤后即表现为Ⅲ度呼吸困难，术前未能行气管CT仿真内镜检查。其余4例患者术前有咳血和呼吸困难症状，经气管CT仿真内镜检查及时，诊断为颈段气管断裂，并明确气管损伤的部位及程度，制定详细个性化手术方案，提高治愈率并减少后遗症。另有1例典型患者，术前忽视气管断裂早期临床表现，没有及时CT仿真内镜检查明确诊断，差点导致患者死亡，反证了早期诊断的重要性。6例患者术后4周均行气管CT仿真内镜复查，均显示气管断端愈合好，管腔通畅，无明显肉芽组织增生。
气管断裂伤患者缓解呼吸困难既可采用气管插管，也可采用气管切开。气管断裂伤患者口腔往往有较多血液，经口气管插管，视野差，插管难度大，若应用肌松药后又未能准确气管插管，则患者易窒息死亡。此外，若气管不完全断裂，经口气管插管可能加重损伤，使呼吸困难加重；若为完全断裂，断裂气管的近心端可缩入胸腔，插管无法插入气管近心端甚至将断裂的近心端气管完全推入上纵隔。笔者基于文献[18-20]和临床经验总结如下：（1）气管插管最好在清醒状态下电子喉镜引导下进行，同时备好气管切开包，如发生意外立即紧急气管切开，抢救生命。（2）急性气管断裂伤的早期诊治十分重要，因此在条件允许时应尽量先行气管CT仿真内镜检查，明确有无气管断裂及断裂的部位和程度，如气管完全断裂最好立即行气管切开术。（3）伴喉外伤患者，早期呼吸困难重、咳血及声嘶明显，应立即行紧急气管切开术，开放气道。
总之，气管CT仿真内镜作为一种能缓解患者痛苦的非创伤性检查，有助于颈段气管断裂伤的早期诊断，还能明确气管损伤的部位及程度，帮助术前制定个性化手术方案，亦可追踪术后恢复情况，避免气管狭窄。
参考文献
[1]陈龙华，卢禹，贾西中，等.小肠CT仿真内镜对小肠疾病的诊断价值[J].世界华人消化杂志，2014，22（36）：5712-5715.
[2]戴志京，杨锦玲，朱志梅，等.CT仿真内镜技术诊断缺血性肠病的应用分析[J].实用临床医药杂志，2012，16（11）：63-65.
[3]李耀锋.CT仿真内镜在低位直肠癌术前分期中的价值[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（2）：211-213.
[4]曾令延，魏文洲.64層螺旋CT仿真内镜在结直肠癌的检测和术前分期中的作用[J].医学影像学杂志，2013，23（2）：268-270，274.
[5]浦江，吴玉辉，李湛忠，等.CT仿真内镜联合多平面重建技术在肠梗阻不同中医症候分型中的应用价值[J].中国医学装备，2016，13（9）：63-66.
[6]王立民，韩晓庆，李球兵，等.CT仿真内镜技术诊断气管内鱼骨异物1例[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29（20）：1832-1833.
[7]蔡梅钦，秦峰，胡冰，等.CT仿真内镜显示鞍底神经血管及其解剖标志的临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2010，28（4）：397-400.
[8]蔡梅钦，胡冰，秦峰，等.CT仿真内镜对蝶窦三维解剖的显示及在垂体瘤经蝶窦手术的应用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2011，18（10）：544-547.
[9]蔡梅钦，秦峰，邹艳，等.CT仿真内镜对鞍底的显示及在经蝶垂体瘤手术中的应用[J].中山大学学报（医学科学版），2009，30（6）：784-787.
[10]蔡梅钦，胡冰，王辉，等.CT仿真内镜与多平面重建对垂体瘤患者蝶窦显示情况的比较[J].中国临床解剖学杂志，2009，27（4）：412-414.
[11]蔡梅钦，胡冰，秦峰，等.CT仿真内镜对蝶窦中隔的显示及其应用[J].中国临床解剖学杂志，2010，28（2）：146-149.
[12]汤厅均，王超，韩国强，等.垂体腺瘤经鼻蝶窦手术及相关影像学技术进展[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2016，29（6）：379-381.
[13]郭宇宏，刘跃亭，郭庚，等.CT仿真内镜技术在垂体腺瘤经鼻-蝶手术中的临床应用[J].中国当代医药，2014，21（15）：110-112.
[14]孙捷，张华，巩若箴，等.中耳仿真内镜成像的临床应用研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，20（16）：732-734.
[15]孙捷，刘志连，张华，等.听骨链CT扫描并三维重建的临床应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（19）：865-867.
[16]钱伟军.CT仿真内镜在听骨链病变中的临床应用[J].中国实用医药，2012，7（22）：60-63.
[17]钱萍艳，方向明，丁国良.双源CT仿真内镜对小儿气管支气管非金属异物的诊断价值[J].南京医科大学学报（自然科学版），2012，32（2）：265-267.
[18]路学美，张素华，张世红，等.闭合性喉气管损伤的诊断与治疗的经验[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10（3）：183-184.
[19]李友忠，卢永德，杨新明，等.闭合性颈段气管断裂伤的临床表现与治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（3）：97-100.
[20]李湘平，梁勇，张威，等.陈旧性闭合性喉气管断裂伤的手术治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（10）：790-791.
（收稿日期：2017-11-02） （本文编辑：张爽）
【关键词】 CT仿真内镜； 气管断裂
The Role of CT Virtual Endoscopy in Early Diagnosis of Cervical Tracheal Rupture/HONG Yiyun，XU Yangbin，CAI Canhui，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：113-116
【Abstract】 Objective：To investigate the role of CT virtual endoscopy in early diagnosis of cervical tracheal rupture.Method：The clinical manifestations，diagnosis and treatment of 6 patients with cervical tracheal rupture were retrospectively analyzed.The effect of preoperative evaluation of CT and the recovery after operation were analyzed.Result：All the 5 patients recovered normal respiration， phonation and swallowing function，and 1 case had hoarseness after operation.Conclusion：Tracheal CT virtual endoscopy is helpful for early diagnosis of cervical tracheal rupture，it can clear the location and degree of tracheal injury，help to formulate personal surgical procedures at preoperative，also postoperative recovery can be tracked to avoid tracheal stenosis.
【Key words】 CT virtual endoscopy； Tracheal rupture
First-author’s address：Ningde Municipal Hospital Affiliated of Fujian Medical University，Ningde 352100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.032
CT仿真内镜是一种通过多平面重组形成立体图像的技术，可以清楚连续地显示空腔器官内表面，广泛用于消化道及气道病变诊断。颈段气管断裂是少见的严重损伤，若诊治不及时常因呼吸困难导致窒息死亡，或后遗气管、喉狭窄致残疾。现总结福建医科大学附属宁德市医院耳鼻咽喉科7年间6例颈段气管断裂伤患者的资料，探讨CT仿真内镜在颈段气管断裂伤早期诊断中的作用，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月-2017年1月福建医科大学附属宁德市医院耳鼻咽喉科共收治外伤性气管断裂患者6例。其中男4例，女2例，年龄45～52岁，均为开放性损伤。早期主要症状为咯血或痰中带血、胸闷、气促、声嘶等，病情加重可有发绀；查体可见呼吸困难、气胸、皮下及纵隔气肿、声带麻痹等。所有患者均术前和/或术后行气管CT仿真内镜检查。随访6个月。该研究已经医院伦理学委员会批准。
1.2 方法 1例患者因受伤后即刻出现Ⅲ度呼吸困难行紧急气管切开术解除呼吸道梗阻，5例患者局部麻醉下气管切开后全身麻醉，探查颈部气管损伤部位。术中探查气管损伤情况见：3例第三、四气管环约2/3周径斜行裂伤；2例气管断裂伤口于气管第一环左侧壁，长约1.0 cm。以上5例患者气管裂伤较规整，直接对位缝合。1例典型患者因车祸外伤致“眼球破裂”等多发伤首诊于眼科行手术清创；当时有声嘶、咳嗽咳痰、痰中带血，无呼吸困难。查体可见颈前下部多处长约1.5 cm皮肤裂伤，颈部、双侧胸壁、腹壁及四肢皮下可触及皮下捻发感；胸部CT提示纵隔气肿，未引起重视。受伤后第2天，患者开始出现胸闷症状，皮下气肿渐加重。伤后第4天，予以胸壁皮下气肿切开引流后胸闷症状稍改善。伤后第5天，患者呼吸困难及皮下气肿明显加重，予气管CT仿真内镜（图1）及三维重建检查（图2），提示颈段气管断裂，纤支镜检查（图3）亦提示气管断裂，结合病史、体征及辅助检查，诊断为颈段气管断裂伤。遂急诊行颈段气管破裂成形术，术中见颈部气管第5、6气管软骨环之间气管断裂，只剩部分膜部相连（图4），第6软骨环碎裂，术野可见直径约0.5 cm玻璃碎片，气管前壁、侧壁缺损被肉芽组织代替。予以游离气管近心端与远心端周围软组织，长度约0.8 cm，近心端与远心端分别缝线牵引，于近心端插入气管插管，行全身麻醉。切除被肉芽组织代替的气管，实行端端吻合术，用1-0 Prolene线从气管断端背部两侧向前壁中间行间断缝合，缝合至气管前壁时，经口腔插入气管插管至气管断裂处，拔除近心端氣管插管，将经口气管插管送入气管近心端；再次用1-0 Prolene线间断缝合气管前壁，随后用周围组织包绕加固气管。将断端完全缝合后，术野用碘伏水、双氧水及0.9%氯化钠溶液冲洗3遍，气管插管退出至声门，用20 cm H2O压力鼓肺，未见断端漏气。遂创面彻底止血，用周围软组织包绕加固气管断端。术后第2天拔除气管插管，患者呼吸平顺。术后复查CT三维重建显示气管断裂成形术后气管通畅（图5）。 2 结果
5例经气管切开的患者术后2周均成功拔除气管套管；1例典型患者术后第2天即拔出气管插管，术后仍有声音嘶哑，电子喉镜检查示单侧声带瘫痪，考虑喉返神经受损。6例患者术后4周行气管CT仿真内镜、电子喉镜、支气管镜检查均显示气管断端愈合好，无明显肉芽组织增生，管腔通畅，呼吸平顺。
3 讨论
CT仿真内镜的基本原理：通过螺旋CT薄层扫描，结合计算机Navigator软件功能，三维重建空腔器官内表面，能够虚拟出如胃肠道、呼吸道等管道器官内表面三维立体图像[1-6]，甚至能直观显示颅底大血管及中耳听骨链等结构[7-16]。颈段气管断裂伤中，气管损伤的机制主要是瞬间严重的暴力将气管挤压在脊柱上，快速的运动对气管产生剪切力导致气管断裂。气管断裂后原气管位置可由软组织形成创伤假道，维持低通气，待出现广泛皮下气肿及颈部软组织肿胀时，才出现严重呼吸困难症状与体征。特别是单纯闭合性气管断裂伤，早期表现仅有咳血、声嘶、颈部皮下气肿，或因其他部位的损伤引人注意，而延误气管断裂伤的诊治，产生严重后果。本文典型患者因右眼球破裂等多发伤，首诊于眼科，而颈部创口小、声嘶、咳嗽咳痰、痰中带血、呼吸困难、皮下气肿及纵隔气肿等症状未引起重视，待出现明显呼吸困难后才转诊于耳鼻咽喉科。伤后5 d，才诊断为颈段气管断裂伤，差点导致患者死亡。可见颈段气管断裂伤的早期诊断十分重要，待出现重度呼吸困难时，手术难度和危险性俱增。
颈段气管断裂伤的早期诊断中，症状及体征十分重要。特别是出现逐渐加重的呼吸困难、声嘶、痰中带血、皮下气肿及纵隔气肿症状的患者应高度怀疑气管断裂伤。若怀疑气管断裂伤，手术前应尽量明确气管是否断裂及断裂的部位及程度，制定详细个性化手术方案。除了症状和体征，纤支镜等辅助检查也有助于气管断裂伤的早期诊断，但纤支镜作为一种有创检查，应用受限制，特别是有严重呼吸困难的患者。近年来，随着CT成像技术的进步，气管CT仿真内镜这一非创伤性检查能准确把握气道内病变位置、范围、比邻关系及气道梗阻程度，是指导支气管镜取出气管支气管异物的重要手段[17]。目前，尚未见文献报道将气管仿真内镜用于气管断裂伤的术前诊断及追踪术后恢复情况。本组6例患者除1例受伤后即表现为Ⅲ度呼吸困难，术前未能行气管CT仿真内镜检查。其余4例患者术前有咳血和呼吸困难症状，经气管CT仿真内镜检查及时，诊断为颈段气管断裂，并明确气管损伤的部位及程度，制定详细个性化手术方案，提高治愈率并减少后遗症。另有1例典型患者，术前忽视气管断裂早期临床表现，没有及时CT仿真内镜检查明确诊断，差点导致患者死亡，反证了早期诊断的重要性。6例患者术后4周均行气管CT仿真内镜复查，均显示气管断端愈合好，管腔通畅，无明显肉芽组织增生。
气管断裂伤患者缓解呼吸困难既可采用气管插管，也可采用气管切开。气管断裂伤患者口腔往往有较多血液，经口气管插管，视野差，插管难度大，若应用肌松药后又未能准确气管插管，则患者易窒息死亡。此外，若气管不完全断裂，经口气管插管可能加重损伤，使呼吸困难加重；若为完全断裂，断裂气管的近心端可缩入胸腔，插管无法插入气管近心端甚至将断裂的近心端气管完全推入上纵隔。笔者基于文献[18-20]和临床经验总结如下：（1）气管插管最好在清醒状态下电子喉镜引导下进行，同时备好气管切开包，如发生意外立即紧急气管切开，抢救生命。（2）急性气管断裂伤的早期诊治十分重要，因此在条件允许时应尽量先行气管CT仿真内镜检查，明确有无气管断裂及断裂的部位和程度，如气管完全断裂最好立即行气管切开术。（3）伴喉外伤患者，早期呼吸困难重、咳血及声嘶明显，应立即行紧急气管切开术，开放气道。
总之，气管CT仿真内镜作为一种能缓解患者痛苦的非创伤性检查，有助于颈段气管断裂伤的早期诊断，还能明确气管损伤的部位及程度，帮助术前制定个性化手术方案，亦可追踪术后恢复情况，避免气管狭窄。
参考文献
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[11]蔡梅钦，胡冰，秦峰，等.CT仿真内镜对蝶窦中隔的显示及其应用[J].中国临床解剖学杂志，2010，28（2）：146-149.
[12]汤厅均，王超，韩国强，等.垂体腺瘤经鼻蝶窦手术及相关影像学技术进展[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2016，29（6）：379-381.
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[16]钱伟军.CT仿真内镜在听骨链病变中的临床应用[J].中国实用医药，2012，7（22）：60-63.
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（收稿日期：2017-11-02） （本文编辑：张爽）