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目的寻找半开放式管理下精神病房中临床护理的工作缺陷,为改进护理工作,减少意外事件的发生提出对策.方法回顾分析1988年1月-2003年7月本中心7 786例住院精神病患者中16例死亡患者的致死原因及护理相关因素,并与国内相关资料作比较.结果半开放式精神病房患者死亡率为0.21%,比国内报道的封闭式精神病房住院患者死亡率0.40%～1.17%低.其中无1例死于感染性疾病;自杀37.50%、猝死31.25%;12例死于非正常办公时间.结论精神病患者的死亡具备隐蔽性、突发性,提出从建筑物设计、病房管理、护士素质