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【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0677-02
静脉留置针又称静脉套管针。核心的组成部件包括可以留置在血管内的柔软的导管/套管，以及不锈钢的穿刺引导针芯。使用时将导管和针芯一起穿刺入血管内，当导管全部进入血管后，回撤出针芯，仅将柔软的导管留置在血管内从而进行输液治疗[1]。
静脉留置针现已经广泛运用于临床，它的使用既避免了病人反复穿刺的痛苦，又减轻了护士重复穿刺的压力，提高了工作效率。得到了医患双方的一致认可。但门诊使用留置针不同于住院部，门诊病人做完治疗会带针回家，不利于护理人员对留置针的观察；小儿使用留置针不同于成人，小儿缺乏控制力和分辨力。因此门诊患儿是一个特殊的使用留置针的群体，重视其使用留置针的安全问题尤为重要。我院是二级乙等医院，现将我院门诊小儿使用静脉留置针不安全原因进行分析及采取的防范对策进行总结，现报告如下。
1 穿刺失败
原因分析。（1）患儿家属多、场面嘈杂、以及家属过高的期望值，将给操作者带来无形的心理压力，使护士不能沉着冷静进行操作，易导致穿刺失败。（2）患儿因为恐惧不配合、助手固定头部或是肢体方法不当，导致穿刺针偏离血管或是针在血管里晃动将血管刺破。（3）血管较细或是患儿体质偏胖，血管显露不清，导致血管捅破或是不能刺中血管。（4）穿刺速度过快过猛或是穿刺角度没有把握好，导致退针回血。（5）穿刺见回血就退针芯，导管还未进入血管，此时送管因管较柔软不能克服一定的阻力打折，导致导管不能进入血管。
1.1对策。（1）小儿输液应在专设的操作室进行，并配有专用的操作台。在为小儿穿刺时请家长到室外等候，操作完成后，才让家属进入。若只有护士一人值班，可留家属一人当助手协助护士。以便为操作者提供一个操作安全、方便、无干扰的操作环境，使操作者能全神贯注进行穿刺，从而提高穿刺成功率。（2）护士亲切的微笑，温柔的话语能有效的安抚患儿。操作者位于患儿头部上方，助手俯与患儿身体上方，腹部压住患儿下肢，双前臂压住患儿双肩，双手固定住头部两侧。（3）选择的血管要尽量选择柔软、直、有弹性、易于触及、充盈良好，避开关节部位的血管[2]。对肥胖患儿穿刺前可在穿刺部位进行揉搓、穿刺时左手食指在血管前方向下按压以阻断血流，使血管显现，拇指在穿刺点后方绷紧皮肤。右手持针柄以15°～30°直刺静脉，见回血后降低进针角度，再进针约2mm，操作者右手持蝶翼向后退针芯，同时左手将外套管送入血管内，这样一退一进，外套管全部送入血管内，送管要及时，动作要轻、稳。（4）应根据患儿不同年龄及病情选择相应型号的静脉留置针，婴幼儿一般选用套管较细的24G，而手术及较大年龄的患儿可选用24G、22G的留置针[2]。
2 导 管 脱 出
2.1 原因分析。（1）在有毛發的部位进行穿刺时，毛发未剃干净或是剃出的范围不够，敷贴不能紧密将导管粘贴在皮肤上，导致导管滑出。（2）固定方法不当，未充分考虑患儿“好动”的特性。敷贴胶布松动，导管脱出。（3）穿刺部位靠近关节，经常活动容易使导管脱出。（4）患儿无意识将套管拔出。
2.2 对策。（1）穿刺部位有毛发时，一定要剃干净，范围要宽，至少超出留置针敷贴1cm左右这样才能保证敷贴能牢固粘贴在皮肤上。（2）小儿好动，固定留置针的胶布容易松脱，出现脱管，影响了留置时间。在小儿头部留置时，在留置针的悬空处用少量棉花铺垫后用3M膜固定，再用5号弹力网套，套进患儿头部，能有效的延长留置时间，由于弹力网套的弹性及透气性能好，不会给患儿带来不适[3]。无头套时可以先用3M膜固定，在用长胶布绕头一周，最后用宽纱布完全覆盖留置针，用中长胶布固定。在四肢留置时，在留置针悬空处垫少量棉花后固定，可给患儿小手戴上棉质手套，脚部穿松紧适度的袜子，也可用纱布包裹。有报到在四肢留置时采用海绵代替夹板固定四肢静脉留置针，使肢体活动时顺应性好，避免夹板固定时顺应性差压迫局部影响血液循环而出现局部水肿、脱管及夹板误伤肢体，影响留置[4]。（3）告知家长看护好患儿，发现患儿有拔管的行为时，及时制止。
3导管堵塞
3.1 原因分析。（1）由于患儿处于高热或是脱水状态，血液浓缩、粘稠。如果动作迟缓容易造成导管被血凝快堵塞。表现为套管针在血管内但无回血或是导管内虽有回血但打开输液器开关但液体不滴。（2）输液完毕封管不当：包括封管液的配制，及封管的方法。（3）穿刺部位经常活动，较多的血流进导管，增加了堵管的风险。（4）凝血机制异常，血液处于高凝状态。
3.2 对策。（1）加强留置针穿刺技术的培训，提高“一针见血”命中率，避免留置针反复在肌肉里穿刺，导致留置针针尖斜面被血凝块堵塞的现象发生。（2）操作应熟练，迅捷。穿刺成功后应及时开放输液器开关，输液器挂适当的高度保持一定的液体压力。（3）封管液可用生理盐水或是稀释后的肝素钠溶液。有研究表明，生理盐水可以替代肝素盐水作为封管液。因生理盐水能维持细胞外液容量和渗透压，与体内钠水平衡及血液循环密切相关，将生理盐水充于留置针内可防止血栓形成，且无需配液，方法简单，尤其适应于有出血倾向、凝血机制障碍和肝肾功能不全等不宜应用肝素的病人，生理盐水推注量为3～5ml。血液处于高凝时用生理盐水不足以抗凝，所以应根据病情，适当选用肝素盐水2ml封管，提高留置效果。肝素的安全有效的量化指标，以新生儿0.5 U/ml，3岁1 U/ml～5 U/ml，7岁5 U/ml，14岁5 U/ml～12.5 U/ml较适宜[5]。（4）固定留置针时，肝素帽端固定于穿刺点的上方、适当限制穿刺部位的活动、尽量减少患儿哭闹，以减少血液回流至导管。（5）封管时只将针的斜面插入肝素帽内即可缓慢推注封管液，在还剩0.5ml时，边推边拔针使其充满整个导管腔，达到正压封管的目的。
4穿刺部位感染
4.1原因分析。（1）操作者未重视手的卫生，洗手不彻底。（2）穿刺部位皮肤消毒范围不够，消毒方法不正确。（3）对穿刺针眼的保护不到位。 4.2 对策。（1）操作前用皂液和流动水洗手，由于临床工作繁忙洗手的依从性差，无水洗手液则符合美国疾病控制预防中心（CDC）的建议，适应临床的实际需求[6]。。但如果手部皮肤有可见性的污染时，还是必须用皂液和流动随洗手。（2）以穿刺点为圆心用安尔碘棉签类似画同心圆的方式顺时针方向消毒，消毒面积为8cmX8cm。（3）向患儿家属详细交待：留置针处不能进水，应随时保持穿刺部位的干燥。导管脱出时不能直接用手按压针眼处，需使用无菌棉签按压，在没有棉签的情况下，可以避开针眼用手指在针眼的上方约0.1cm 处按压达到止血的目的。
5 静脉炎
5.1原因分析。（1）未严格执行无菌操作。（2）血管选择不当。（3）留置针选择不当。（4）输入刺激性药物或高浓度液体后未及时冲管。（5）留置时间过长。
5.2对策。（1）严格执行无菌操作技术，彻底消毒皮肤。（2）选择的血管要柔软、直、有弹性、易于触及、充盈良好，避开关节部位。尽量不选择下肢静脉，因为下肢静脉静脉瓣较多、液体和药物滞留下肢静脉的时间长，下肢静脉穿刺静脉炎发生率高。（3）不影响输注速度的前提下，选用留置针以细、短为宜，因相对较小的静脉留置针进入机体血管后漂浮在血管中，可减少机械摩擦及血管内壁损伤，从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生[7]。（4）输入刺激或是高浓度的药物后应用生理盐水冲管再进行封管。（5），按照静脉留置针产品说明书的建议，留置时间为3 d～5 d，有研究表明小儿静脉留置针在外周浅表静脉中留置时间7天内细菌生长少，感染几率小，因此小儿静脉留置针在外周浅表静脉中留置时间以7天之内最为合适。
总之，为保证门诊小儿使用留置针的安全，降低医疗纠纷的发生，需要医护人员及家属双方的共同努力。一方面医护人员要具备娴熟穿刺技术，严格的无菌观念、高度的责任感，严谨的工作态度，擅于总结经验吸取新知识。耐心细致地对家属进行口头和书面的告知，包括留置针使用存在的客观问题，以及带管回家时家长需要注意的事项，并和家长签定《小儿静脉留置针使用告知书》一式两份，一份交家长保管，一份由医院作资料保存。另一方面，家长要配合好医护人员作好患儿的看护工作，细心听取医护人员交代的相关事项，并认真阅读《小儿静脉留置针使用告知书》。
参考文献：
[1] BD公司.外周静脉留置针穿刺手册
[2] 姚艳，槐宇，薛菲.小儿静脉留置针的临床应用[J].中国妇幼保健，2005，20（19）：25182519.
[3] 黄文璟，朱建宏.患儿头皮静脉留置针固定方法的改进及应用[J]护理杂志.2006.6（9）：52
[4] 张惠娣.新生儿四肢静脉留置针两种固定方法效果比较研究[J].护理研究，2003，17（1B）：87.
[5] 饶慶华，元凤，李宝丽，等.小儿浅静脉留置针临床应用中相关问题研究[J].护士进修杂志，2000，15（5）：329331.
[6] 李莉，马世玉.静脉留置针的应用与体会[J].咸宁学院学报（医学版），2007，21（5）：443444.
[7] 张小静.国内静脉留置针临床应用进展[J].中华护理杂志，2002，37（4）：219.
作者简介：
甘晓芹，女，四川攀枝花市盐边县，毕业于攀枝花大学，现工作于盐边县人民医院急诊科，从事临床护理，主管护师。
静脉留置针又称静脉套管针。核心的组成部件包括可以留置在血管内的柔软的导管/套管，以及不锈钢的穿刺引导针芯。使用时将导管和针芯一起穿刺入血管内，当导管全部进入血管后，回撤出针芯，仅将柔软的导管留置在血管内从而进行输液治疗[1]。
静脉留置针现已经广泛运用于临床，它的使用既避免了病人反复穿刺的痛苦，又减轻了护士重复穿刺的压力，提高了工作效率。得到了医患双方的一致认可。但门诊使用留置针不同于住院部，门诊病人做完治疗会带针回家，不利于护理人员对留置针的观察；小儿使用留置针不同于成人，小儿缺乏控制力和分辨力。因此门诊患儿是一个特殊的使用留置针的群体，重视其使用留置针的安全问题尤为重要。我院是二级乙等医院，现将我院门诊小儿使用静脉留置针不安全原因进行分析及采取的防范对策进行总结，现报告如下。
1 穿刺失败
原因分析。（1）患儿家属多、场面嘈杂、以及家属过高的期望值，将给操作者带来无形的心理压力，使护士不能沉着冷静进行操作，易导致穿刺失败。（2）患儿因为恐惧不配合、助手固定头部或是肢体方法不当，导致穿刺针偏离血管或是针在血管里晃动将血管刺破。（3）血管较细或是患儿体质偏胖，血管显露不清，导致血管捅破或是不能刺中血管。（4）穿刺速度过快过猛或是穿刺角度没有把握好，导致退针回血。（5）穿刺见回血就退针芯，导管还未进入血管，此时送管因管较柔软不能克服一定的阻力打折，导致导管不能进入血管。
1.1对策。（1）小儿输液应在专设的操作室进行，并配有专用的操作台。在为小儿穿刺时请家长到室外等候，操作完成后，才让家属进入。若只有护士一人值班，可留家属一人当助手协助护士。以便为操作者提供一个操作安全、方便、无干扰的操作环境，使操作者能全神贯注进行穿刺，从而提高穿刺成功率。（2）护士亲切的微笑，温柔的话语能有效的安抚患儿。操作者位于患儿头部上方，助手俯与患儿身体上方，腹部压住患儿下肢，双前臂压住患儿双肩，双手固定住头部两侧。（3）选择的血管要尽量选择柔软、直、有弹性、易于触及、充盈良好，避开关节部位的血管[2]。对肥胖患儿穿刺前可在穿刺部位进行揉搓、穿刺时左手食指在血管前方向下按压以阻断血流，使血管显现，拇指在穿刺点后方绷紧皮肤。右手持针柄以15°～30°直刺静脉，见回血后降低进针角度，再进针约2mm，操作者右手持蝶翼向后退针芯，同时左手将外套管送入血管内，这样一退一进，外套管全部送入血管内，送管要及时，动作要轻、稳。（4）应根据患儿不同年龄及病情选择相应型号的静脉留置针，婴幼儿一般选用套管较细的24G，而手术及较大年龄的患儿可选用24G、22G的留置针[2]。
2 导 管 脱 出
2.1 原因分析。（1）在有毛發的部位进行穿刺时，毛发未剃干净或是剃出的范围不够，敷贴不能紧密将导管粘贴在皮肤上，导致导管滑出。（2）固定方法不当，未充分考虑患儿“好动”的特性。敷贴胶布松动，导管脱出。（3）穿刺部位靠近关节，经常活动容易使导管脱出。（4）患儿无意识将套管拔出。
2.2 对策。（1）穿刺部位有毛发时，一定要剃干净，范围要宽，至少超出留置针敷贴1cm左右这样才能保证敷贴能牢固粘贴在皮肤上。（2）小儿好动，固定留置针的胶布容易松脱，出现脱管，影响了留置时间。在小儿头部留置时，在留置针的悬空处用少量棉花铺垫后用3M膜固定，再用5号弹力网套，套进患儿头部，能有效的延长留置时间，由于弹力网套的弹性及透气性能好，不会给患儿带来不适[3]。无头套时可以先用3M膜固定，在用长胶布绕头一周，最后用宽纱布完全覆盖留置针，用中长胶布固定。在四肢留置时，在留置针悬空处垫少量棉花后固定，可给患儿小手戴上棉质手套，脚部穿松紧适度的袜子，也可用纱布包裹。有报到在四肢留置时采用海绵代替夹板固定四肢静脉留置针，使肢体活动时顺应性好，避免夹板固定时顺应性差压迫局部影响血液循环而出现局部水肿、脱管及夹板误伤肢体，影响留置[4]。（3）告知家长看护好患儿，发现患儿有拔管的行为时，及时制止。
3导管堵塞
3.1 原因分析。（1）由于患儿处于高热或是脱水状态，血液浓缩、粘稠。如果动作迟缓容易造成导管被血凝快堵塞。表现为套管针在血管内但无回血或是导管内虽有回血但打开输液器开关但液体不滴。（2）输液完毕封管不当：包括封管液的配制，及封管的方法。（3）穿刺部位经常活动，较多的血流进导管，增加了堵管的风险。（4）凝血机制异常，血液处于高凝状态。
3.2 对策。（1）加强留置针穿刺技术的培训，提高“一针见血”命中率，避免留置针反复在肌肉里穿刺，导致留置针针尖斜面被血凝块堵塞的现象发生。（2）操作应熟练，迅捷。穿刺成功后应及时开放输液器开关，输液器挂适当的高度保持一定的液体压力。（3）封管液可用生理盐水或是稀释后的肝素钠溶液。有研究表明，生理盐水可以替代肝素盐水作为封管液。因生理盐水能维持细胞外液容量和渗透压，与体内钠水平衡及血液循环密切相关，将生理盐水充于留置针内可防止血栓形成，且无需配液，方法简单，尤其适应于有出血倾向、凝血机制障碍和肝肾功能不全等不宜应用肝素的病人，生理盐水推注量为3～5ml。血液处于高凝时用生理盐水不足以抗凝，所以应根据病情，适当选用肝素盐水2ml封管，提高留置效果。肝素的安全有效的量化指标，以新生儿0.5 U/ml，3岁1 U/ml～5 U/ml，7岁5 U/ml，14岁5 U/ml～12.5 U/ml较适宜[5]。（4）固定留置针时，肝素帽端固定于穿刺点的上方、适当限制穿刺部位的活动、尽量减少患儿哭闹，以减少血液回流至导管。（5）封管时只将针的斜面插入肝素帽内即可缓慢推注封管液，在还剩0.5ml时，边推边拔针使其充满整个导管腔，达到正压封管的目的。
4穿刺部位感染
4.1原因分析。（1）操作者未重视手的卫生，洗手不彻底。（2）穿刺部位皮肤消毒范围不够，消毒方法不正确。（3）对穿刺针眼的保护不到位。 4.2 对策。（1）操作前用皂液和流动水洗手，由于临床工作繁忙洗手的依从性差，无水洗手液则符合美国疾病控制预防中心（CDC）的建议，适应临床的实际需求[6]。。但如果手部皮肤有可见性的污染时，还是必须用皂液和流动随洗手。（2）以穿刺点为圆心用安尔碘棉签类似画同心圆的方式顺时针方向消毒，消毒面积为8cmX8cm。（3）向患儿家属详细交待：留置针处不能进水，应随时保持穿刺部位的干燥。导管脱出时不能直接用手按压针眼处，需使用无菌棉签按压，在没有棉签的情况下，可以避开针眼用手指在针眼的上方约0.1cm 处按压达到止血的目的。
5 静脉炎
5.1原因分析。（1）未严格执行无菌操作。（2）血管选择不当。（3）留置针选择不当。（4）输入刺激性药物或高浓度液体后未及时冲管。（5）留置时间过长。
5.2对策。（1）严格执行无菌操作技术，彻底消毒皮肤。（2）选择的血管要柔软、直、有弹性、易于触及、充盈良好，避开关节部位。尽量不选择下肢静脉，因为下肢静脉静脉瓣较多、液体和药物滞留下肢静脉的时间长，下肢静脉穿刺静脉炎发生率高。（3）不影响输注速度的前提下，选用留置针以细、短为宜，因相对较小的静脉留置针进入机体血管后漂浮在血管中，可减少机械摩擦及血管内壁损伤，从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生[7]。（4）输入刺激或是高浓度的药物后应用生理盐水冲管再进行封管。（5），按照静脉留置针产品说明书的建议，留置时间为3 d～5 d，有研究表明小儿静脉留置针在外周浅表静脉中留置时间7天内细菌生长少，感染几率小，因此小儿静脉留置针在外周浅表静脉中留置时间以7天之内最为合适。
总之，为保证门诊小儿使用留置针的安全，降低医疗纠纷的发生，需要医护人员及家属双方的共同努力。一方面医护人员要具备娴熟穿刺技术，严格的无菌观念、高度的责任感，严谨的工作态度，擅于总结经验吸取新知识。耐心细致地对家属进行口头和书面的告知，包括留置针使用存在的客观问题，以及带管回家时家长需要注意的事项，并和家长签定《小儿静脉留置针使用告知书》一式两份，一份交家长保管，一份由医院作资料保存。另一方面，家长要配合好医护人员作好患儿的看护工作，细心听取医护人员交代的相关事项，并认真阅读《小儿静脉留置针使用告知书》。
参考文献：
[1] BD公司.外周静脉留置针穿刺手册
[2] 姚艳，槐宇，薛菲.小儿静脉留置针的临床应用[J].中国妇幼保健，2005，20（19）：25182519.
[3] 黄文璟，朱建宏.患儿头皮静脉留置针固定方法的改进及应用[J]护理杂志.2006.6（9）：52
[4] 张惠娣.新生儿四肢静脉留置针两种固定方法效果比较研究[J].护理研究，2003，17（1B）：87.
[5] 饶慶华，元凤，李宝丽，等.小儿浅静脉留置针临床应用中相关问题研究[J].护士进修杂志，2000，15（5）：329331.
[6] 李莉，马世玉.静脉留置针的应用与体会[J].咸宁学院学报（医学版），2007，21（5）：443444.
[7] 张小静.国内静脉留置针临床应用进展[J].中华护理杂志，2002，37（4）：219.
作者简介：
甘晓芹，女，四川攀枝花市盐边县，毕业于攀枝花大学，现工作于盐边县人民医院急诊科，从事临床护理，主管护师。