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【摘 要】 明确呼吸机相关性肺炎的诊断标准，探讨为降低呼吸机相关性肺炎的发生而采取护理措施，预防是控制和减少呼吸机相关性肺炎的发生的关键，是降低死亡率的最重要措施。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎 护理 预防
呼吸机相关性肺炎是指原无肺部感染的患者，行气管插管术或气管切开行机械通气治疗48h后，或拔管48h内所引起的肺部感染，为接受机械通气患者最常见的医院内感染，这种严重感染的病死率高达20%～45%。然而机械通气是重症监护病房中用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭等危重情况不可或缺的一种治疗手段，但同时也极大地增加了呼吸机相关性肺炎的发生率。一旦出现则容易造成撤机困难，严重时还对患者的生命有严重威胁，对此应重视对呼吸机相关性肺炎的预防及护理。
1 呼吸机相关性肺炎的诊断标准
参照中华医学会医院获得性肺炎诊断治疗指南，呼吸机相关性肺炎诊断标准为：机械通气48h后发生的肺炎，与通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或出现新的炎症病灶，并有下列3个或3个以上指标存在：①体温≥38.3℃或<35℃；②血常规检查白细胞计数>10.0×109/L；③气管内提取分泌物细菌培养阳性；④气管、支气管分泌物革兰氏染色每高倍视野下白细胞数>10个。
2 预防及护理措施
2.1 防治交叉感染，做好手部消毒，加强知识教育
交叉感染在院內感染中起着重要的作用，其中以革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌为最常见，这些病原菌容易在吸痰操作或气管插管过程中，由于消毒无菌不彻底，通过医护人员的手或飞沫传染给患者。由于医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源，所以要求在无菌操作前后、直接接触病人前后、从污染区域移到清洁区域前后，接触患者的物品前后、接触患者的物品前后、处理冷凝水、脱手套后等都需洗手。预防呼吸机相关性肺炎，应加强医护人员对呼吸机相关性肺炎的危险因素、预防措施等知识的了解及教育，以降低呼吸机相关性肺炎的发生，从而降低医疗费用的支出。
2.2 病房管理
患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界空气直接相通，丧失了上呼吸道的温化、湿化及过滤作用。外界环境中的异常菌群容易侵入而并发感染。因此，通常将患者安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；注意无菌操作，严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩帽子，换鞋，避免交叉感染；病房每天早晚定时开窗通风，保持室温20～22℃，湿度60%～70%，每日紫外线消毒2次，地面用含氯消毒剂浸泡清洗后的拖把拖擦3次。特别要注意的是，潮湿环境适合各种细菌孳生，所以医院环境，尤其是重症监护室更应保持干爽。
2.3 加强呼吸机管路系统的管理
每7天更换一次呼吸管道，湿化器内存液体每24h倾倒一次，温度保持在30～36℃，过低会引起支气管纤毛运动减弱，过高则容易细菌的大量繁殖。另外，还要经常清除呼吸机管道内产生的冷凝结，避免积水返流导致感染。当发生肉眼可见的管路污染时，如血、脓性分泌物等，必须及时更换呼吸机管路。加强呼吸机环路的消毒管理可降低呼吸机相关性肺炎的发生率。
2.4 应用 抗生素
呼吸机相关性肺炎的预防措施应包括：严格合理使用抗生素，对正在使用呼吸机的患者，对临床疑似的患者首先实施经验性抗生素治疗方案时，应充分考虑到细菌对抗生素耐药的可能。对于呼吸机相关性肺炎的患者联单独使用一种抗生素往往不能达到治疗效果，因此须使用2种不同作用机制的抗生素合用药。
2.5 加强患者的口腔护理
呼吸机相关性肺炎的发生和口腔护理操作在临床上有着密切的关系。所以，对于长期行机械通气术的患者，更应加强口腔护理。口腔内温度适宜，细菌繁殖迅速，加之气管导管妨碍会厌关闭，细菌随口咽分泌物由导管周围经声门进下漏呼吸道等可造成细菌下移而增加呼吸机相关性肺炎的发生率。因此，应加强机械通气患者的口腔护理，原则为保持清洁度，每天4次用双氧水棉球清洗口腔，包括牙龈和舌体。口腔护理前后护士应记录气管插管的深度，防止导管的移位。
2.6 对探视人员加强管理
监护室内应限制人员流动，实行无陪护制度。家属探视时，要求戴口罩、帽子，穿隔离衣。严禁有呼吸道感染者进入病室。
2.7 患者所取体位
持续平卧位是呼吸机相关性肺炎患病的高危因素之一。所以，对于无卧位禁忌证的患者应尽量采取半坐卧位，有利于降低呼吸机相关性肺炎的发生率，缩短住院时间、并且减少由此产生的医药费用。美国疾病预防和控制中心建设为了预防呼吸机相关性肺炎，对机械通气的患者予以抬高床头30°～45°，从中可以看出体位护理在呼吸机通气患者中有着不可忽视的作用。另外，还要加强翻身拍背，对于已经拔管的患者要鼓励其多饮水，有效咳嗽。
2.8 营养支持，提高机体免疫力
机械通气患者消耗多，应适当给患者营养丰富的食物。不能进食的患者可静脉补充氨基酸、脂肪乳、白蛋白等增强患者的抵抗力。合理应用空肠营养管，并且要有效防止反流与误吸。
2.9 早日脱机和减少创伤性插管目前很多学者建议在患者条件允许的情况下尽早脱机，恢复患者的自主呼吸，通过缩短机械通气的使用时间来减少细菌侵入的可能性。
2.10 加强心理支持患者因紧张、恐惧、焦虑等原因使睡眠形态紊乱，导致产生巨大的心理压力，使患者对镇静剂的需要增加，从而引发VAP等潜在并发症。因此医护人员应做出情景性处理，灵活运用语言及非语言沟通技巧，注意加强与患者的交流，减轻患者的心理压力，帮助患者树立脱机的信心。
3 小结
总之，呼吸机相关性肺炎的发生与护理操作有着相当密切的关系。综上所述，严格执行无菌操作，按照七步洗手法勤洗手，加强对呼吸机管路系统的管理，缩短上机时间保持气道湿度适宜，加强吸痰护理及口腔护理，正确翻身拍背，加强患者营养的供给，缩短上机时间，合理使用抗生素等方法，能有效预防和减少呼吸机相关性肺炎的发生。
参考文献
[1]杨秀芬，阎锡新.气囊上滞留物与呼吸机相关性肺炎的相关性研究.中国呼吸与危重监护杂志，2005，4：271-274.
[2]中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：199-201.
【关键词】 呼吸机相关性肺炎 护理 预防
呼吸机相关性肺炎是指原无肺部感染的患者，行气管插管术或气管切开行机械通气治疗48h后，或拔管48h内所引起的肺部感染，为接受机械通气患者最常见的医院内感染，这种严重感染的病死率高达20%～45%。然而机械通气是重症监护病房中用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭等危重情况不可或缺的一种治疗手段，但同时也极大地增加了呼吸机相关性肺炎的发生率。一旦出现则容易造成撤机困难，严重时还对患者的生命有严重威胁，对此应重视对呼吸机相关性肺炎的预防及护理。
1 呼吸机相关性肺炎的诊断标准
参照中华医学会医院获得性肺炎诊断治疗指南，呼吸机相关性肺炎诊断标准为：机械通气48h后发生的肺炎，与通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或出现新的炎症病灶，并有下列3个或3个以上指标存在：①体温≥38.3℃或<35℃；②血常规检查白细胞计数>10.0×109/L；③气管内提取分泌物细菌培养阳性；④气管、支气管分泌物革兰氏染色每高倍视野下白细胞数>10个。
2 预防及护理措施
2.1 防治交叉感染，做好手部消毒，加强知识教育
交叉感染在院內感染中起着重要的作用，其中以革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌为最常见，这些病原菌容易在吸痰操作或气管插管过程中，由于消毒无菌不彻底，通过医护人员的手或飞沫传染给患者。由于医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源，所以要求在无菌操作前后、直接接触病人前后、从污染区域移到清洁区域前后，接触患者的物品前后、接触患者的物品前后、处理冷凝水、脱手套后等都需洗手。预防呼吸机相关性肺炎，应加强医护人员对呼吸机相关性肺炎的危险因素、预防措施等知识的了解及教育，以降低呼吸机相关性肺炎的发生，从而降低医疗费用的支出。
2.2 病房管理
患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界空气直接相通，丧失了上呼吸道的温化、湿化及过滤作用。外界环境中的异常菌群容易侵入而并发感染。因此，通常将患者安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；注意无菌操作，严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩帽子，换鞋，避免交叉感染；病房每天早晚定时开窗通风，保持室温20～22℃，湿度60%～70%，每日紫外线消毒2次，地面用含氯消毒剂浸泡清洗后的拖把拖擦3次。特别要注意的是，潮湿环境适合各种细菌孳生，所以医院环境，尤其是重症监护室更应保持干爽。
2.3 加强呼吸机管路系统的管理
每7天更换一次呼吸管道，湿化器内存液体每24h倾倒一次，温度保持在30～36℃，过低会引起支气管纤毛运动减弱，过高则容易细菌的大量繁殖。另外，还要经常清除呼吸机管道内产生的冷凝结，避免积水返流导致感染。当发生肉眼可见的管路污染时，如血、脓性分泌物等，必须及时更换呼吸机管路。加强呼吸机环路的消毒管理可降低呼吸机相关性肺炎的发生率。
2.4 应用 抗生素
呼吸机相关性肺炎的预防措施应包括：严格合理使用抗生素，对正在使用呼吸机的患者，对临床疑似的患者首先实施经验性抗生素治疗方案时，应充分考虑到细菌对抗生素耐药的可能。对于呼吸机相关性肺炎的患者联单独使用一种抗生素往往不能达到治疗效果，因此须使用2种不同作用机制的抗生素合用药。
2.5 加强患者的口腔护理
呼吸机相关性肺炎的发生和口腔护理操作在临床上有着密切的关系。所以，对于长期行机械通气术的患者，更应加强口腔护理。口腔内温度适宜，细菌繁殖迅速，加之气管导管妨碍会厌关闭，细菌随口咽分泌物由导管周围经声门进下漏呼吸道等可造成细菌下移而增加呼吸机相关性肺炎的发生率。因此，应加强机械通气患者的口腔护理，原则为保持清洁度，每天4次用双氧水棉球清洗口腔，包括牙龈和舌体。口腔护理前后护士应记录气管插管的深度，防止导管的移位。
2.6 对探视人员加强管理
监护室内应限制人员流动，实行无陪护制度。家属探视时，要求戴口罩、帽子，穿隔离衣。严禁有呼吸道感染者进入病室。
2.7 患者所取体位
持续平卧位是呼吸机相关性肺炎患病的高危因素之一。所以，对于无卧位禁忌证的患者应尽量采取半坐卧位，有利于降低呼吸机相关性肺炎的发生率，缩短住院时间、并且减少由此产生的医药费用。美国疾病预防和控制中心建设为了预防呼吸机相关性肺炎，对机械通气的患者予以抬高床头30°～45°，从中可以看出体位护理在呼吸机通气患者中有着不可忽视的作用。另外，还要加强翻身拍背，对于已经拔管的患者要鼓励其多饮水，有效咳嗽。
2.8 营养支持，提高机体免疫力
机械通气患者消耗多，应适当给患者营养丰富的食物。不能进食的患者可静脉补充氨基酸、脂肪乳、白蛋白等增强患者的抵抗力。合理应用空肠营养管，并且要有效防止反流与误吸。
2.9 早日脱机和减少创伤性插管目前很多学者建议在患者条件允许的情况下尽早脱机，恢复患者的自主呼吸，通过缩短机械通气的使用时间来减少细菌侵入的可能性。
2.10 加强心理支持患者因紧张、恐惧、焦虑等原因使睡眠形态紊乱，导致产生巨大的心理压力，使患者对镇静剂的需要增加，从而引发VAP等潜在并发症。因此医护人员应做出情景性处理，灵活运用语言及非语言沟通技巧，注意加强与患者的交流，减轻患者的心理压力，帮助患者树立脱机的信心。
3 小结
总之，呼吸机相关性肺炎的发生与护理操作有着相当密切的关系。综上所述，严格执行无菌操作，按照七步洗手法勤洗手，加强对呼吸机管路系统的管理，缩短上机时间保持气道湿度适宜，加强吸痰护理及口腔护理，正确翻身拍背，加强患者营养的供给，缩短上机时间，合理使用抗生素等方法，能有效预防和减少呼吸机相关性肺炎的发生。
参考文献
[1]杨秀芬，阎锡新.气囊上滞留物与呼吸机相关性肺炎的相关性研究.中国呼吸与危重监护杂志，2005，4：271-274.
[2]中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：199-201.