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病历资料
患者，女，31岁，G1P0，因“停经9个月余，阵发性腹痛半天”2012年4月19日18:43分入院，孕妇既往月经规律，末次月经2012年3月21日(阴历)，停经后有早孕反应，孕早期未服用任何药物，亦未接触过放射线及有毒物质。孕中晚期无头晕、眼花及双下肢水肿，亦无阴道流血及流水。入院查体：T 36.6℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 110/80mmHg。心肺未见异常，产查：宫高35cm，腹围98cm，胎方位LSA，宫缩不规律，消毒内诊：外阴阴道无异常，宫颈管未消，居中，质中，宫口容指尖，胎膜未破，S=-5，骨盆内测量未见明显异常。入院查血常规、凝血、尿常规、血生化均正常，心心电图正常，彩超示：单胎宫内妊娠，臀位胎儿存活，孕9个月余，羊水适量，胎盘功能Ⅲ级，胎儿颈部可“u”字型压级。入院诊断：①妊娠41+1周，G1P0，LSA，临产；②臀位。入院后严密观察胎心变化及产兆。于2012年4月20日8:30在腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中以臀位牵引助娩一男婴，外观发育正常，经清理呼吸道后哭声宏亮，断脐交台下，1分钟评分8分，5分钟评分10分，宫壁注射缩宫素30U，子宫收缩好，胎盘不剥，探查整个胎盘于宫壁紧密粘连，无法剥离，立即请示主任上台，检查仍无法剥离，当时出血较多，患者面色苍白，嗜睡，向家属交待胎盘全部植入，为保全大人生命须立即行子宫次全切除术，家属表示理解，同意切除子宫并签字，遂在输血的同时行子宫切除术，术程顺利，术中出血不多，术后恢复好，病理报告：子宫平滑肌层与绒毛组织之间无底蜕膜组织。
讨 论
正常情况下孕卵植入子宫内膜后子宫内膜发生蜕膜化，蜕膜中发展成为胎盘部位的蜕膜成为底蜕膜，在该处有许多绒毛外滋养细胞及纤维蛋白样物质，它成为一道屏障，防止胎盘绒毛的入侵。如果蜕膜发育不良，胎盘种植于子宫肌层甚至深入肌层，成为粘连性胎盘及植入性胎盘［1］。胎盘植入是导致产时产后大出血的常见原因。近年来由于人工流产、剖宫产、子宫内膜炎增多，胎盘植入的发生率有上升趋势，从而增加了早产率，围产儿死亡率和孕产妇死亡率［2］。根据胎盘植入子宫肌层的深浅将胎盘植入分为3类：①愈着性胎盘植入：胎盘绒毛直接与子宫肌层接触，两者之间无底蜕膜。②植入性胎盘植入：胎盘绒毛侵及子宫肌层。③穿透性胎盘植入：胎盘绒毛侵及子宫肌层，甚至穿透该层达膀胱和直肠。另外，根据胎盘和子宫接触面积的大小还将胎盘植入分为完全性和部分性两类。胎盘植入一旦出现症状，危险不言而喻，本病例幸运术中发现及时，果断采取了子宫切除术，避免了不良后果。如果能在症状发生前作出早期诊断，从而在术前制定适宜的处理方案，可避免产妇术中大出血，以保证产妇生命安全。然而胎盘植入的产前诊断一直困扰着产科医生们，成功的产前诊断甚少，有学者报道，MRI和阴道超声多普勒，孕妇血清肌酸激酶对高风险者诊断胎盘植入敏感性和特异性较高。值得同仁们参考。
参考文献
1 戴钟英.侵入性胎盘的命名、发生率及病因.实用妇产科杂志,2008,24(12):62-44.
2 董晓静,刘建,冯丽娟.胎盘植入产妇血清肌酸激酶的变化.实用妇产科杂志,2006,22:614.
患者，女，31岁，G1P0，因“停经9个月余，阵发性腹痛半天”2012年4月19日18:43分入院，孕妇既往月经规律，末次月经2012年3月21日(阴历)，停经后有早孕反应，孕早期未服用任何药物，亦未接触过放射线及有毒物质。孕中晚期无头晕、眼花及双下肢水肿，亦无阴道流血及流水。入院查体：T 36.6℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 110/80mmHg。心肺未见异常，产查：宫高35cm，腹围98cm，胎方位LSA，宫缩不规律，消毒内诊：外阴阴道无异常，宫颈管未消，居中，质中，宫口容指尖，胎膜未破，S=-5，骨盆内测量未见明显异常。入院查血常规、凝血、尿常规、血生化均正常，心心电图正常，彩超示：单胎宫内妊娠，臀位胎儿存活，孕9个月余，羊水适量，胎盘功能Ⅲ级，胎儿颈部可“u”字型压级。入院诊断：①妊娠41+1周，G1P0，LSA，临产；②臀位。入院后严密观察胎心变化及产兆。于2012年4月20日8:30在腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中以臀位牵引助娩一男婴，外观发育正常，经清理呼吸道后哭声宏亮，断脐交台下，1分钟评分8分，5分钟评分10分，宫壁注射缩宫素30U，子宫收缩好，胎盘不剥，探查整个胎盘于宫壁紧密粘连，无法剥离，立即请示主任上台，检查仍无法剥离，当时出血较多，患者面色苍白，嗜睡，向家属交待胎盘全部植入，为保全大人生命须立即行子宫次全切除术，家属表示理解，同意切除子宫并签字，遂在输血的同时行子宫切除术，术程顺利，术中出血不多，术后恢复好，病理报告：子宫平滑肌层与绒毛组织之间无底蜕膜组织。
讨 论
正常情况下孕卵植入子宫内膜后子宫内膜发生蜕膜化，蜕膜中发展成为胎盘部位的蜕膜成为底蜕膜，在该处有许多绒毛外滋养细胞及纤维蛋白样物质，它成为一道屏障，防止胎盘绒毛的入侵。如果蜕膜发育不良，胎盘种植于子宫肌层甚至深入肌层，成为粘连性胎盘及植入性胎盘［1］。胎盘植入是导致产时产后大出血的常见原因。近年来由于人工流产、剖宫产、子宫内膜炎增多，胎盘植入的发生率有上升趋势，从而增加了早产率，围产儿死亡率和孕产妇死亡率［2］。根据胎盘植入子宫肌层的深浅将胎盘植入分为3类：①愈着性胎盘植入：胎盘绒毛直接与子宫肌层接触，两者之间无底蜕膜。②植入性胎盘植入：胎盘绒毛侵及子宫肌层。③穿透性胎盘植入：胎盘绒毛侵及子宫肌层，甚至穿透该层达膀胱和直肠。另外，根据胎盘和子宫接触面积的大小还将胎盘植入分为完全性和部分性两类。胎盘植入一旦出现症状，危险不言而喻，本病例幸运术中发现及时，果断采取了子宫切除术，避免了不良后果。如果能在症状发生前作出早期诊断，从而在术前制定适宜的处理方案，可避免产妇术中大出血，以保证产妇生命安全。然而胎盘植入的产前诊断一直困扰着产科医生们，成功的产前诊断甚少，有学者报道，MRI和阴道超声多普勒，孕妇血清肌酸激酶对高风险者诊断胎盘植入敏感性和特异性较高。值得同仁们参考。
参考文献
1 戴钟英.侵入性胎盘的命名、发生率及病因.实用妇产科杂志,2008,24(12):62-44.
2 董晓静,刘建,冯丽娟.胎盘植入产妇血清肌酸激酶的变化.实用妇产科杂志,2006,22:614.