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摘 要 医疗损害赔偿归责原则在划分医疗损害责任中占据着核心地位。本文先对医疗损害责任的称谓变化进行概述，再分析医疗损害责任归责原则的发展过程，详细阐述我国现行法律制度中的医疗损害归责原则，对不同法律规定中的过错推定原则进行对比分析。希望能够有效解决医患矛盾，保护正常的医疗秩序和社会秩序。
关键词 医疗损害 归责原则 举证责任
作者简介：刘剑锋，黑龙江朗信银龙律师事务所创始合伙人，黑龙江省律师协会法律顾问专业委员会秘书长；李明檑，黑龙江大学2015级民商法专业学术硕士。
中图分类号：D924.3 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.09.101
随着医疗纠纷案件的不断增多，时常有个别案件或事件发生成为了社会的热点，医疗卫生又与我们每个人利害相关，我们国家也非常重视，不断通过立法调整对我国的医疗法律规范进行完善，有利于更好地解决医患纠纷。我国《侵权责任法》的颁布实施，使得司法实践中遇到的医疗赔偿责任认定困难、归责原则适用混乱等问题得以解决。
一、医疗损害责任的概念
为了对医疗损害赔偿归责原则有更全面的了解，应当对医疗损害责任有更好地认知。实际上，由医疗侵权行为产生纠纷的医疗损害责任的概念称谓在《侵权责任法》出台前是不断变化的。2001年《民事案件案由规定（试行）》（以下简称“《民事案由规定》”）中采用的是“医疗事故损害赔偿纠纷”。2002年颁布实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称“《证据规定》”）中采用的是“医疗侵权纠纷”。2008年《民事案由规定》正式实施，该规定中正式采用“医疗损害赔偿纠纷”的称谓。2010年颁布实施的《侵权责任法》将基于医疗侵权行为产生纠纷的概念统称为“医疗损害责任”。2011年新修订的《民事案由规定》中采用“医疗损害责任纠纷”。 至此，对于基于医疗侵权行为引发的纠纷的称谓得以统一，即为“医疗损害责任”。所谓医疗损害责任，主要是指患者在接受医疗机构及其医务人员的诊疗过程中，因医方存在过错且给患者带来了损害，患方及其家属要求医疗机构承担相应的赔偿责任。
二、医疗损害责任归责的过程
我国的医疗损害归责原则的确定主要经历了三个阶段：第一阶段为一般过错原则；第二阶段为过错推定原则；第三阶段为多种归责原则并用。
（一）过错责任原则阶段（1987年-2002年）
1987年1月1日，我国颁布实施了《民法通则》，该法第106条中规定了公民、法人应当对其过错侵权行为承担相应的民事责任。医疗事故引发的侵权也参照该条款进行适用。但是患者需要证明医方存在过错，否则医方不承担因其行为导致的损害赔偿责任。当时，因医疗侵权引发的纠纷，主要适用的是一般过错责任原则。即患者只有证明医方存在过错时才能够请求赔偿，否则不予赔偿。该归责原则无疑加重了患者的举证责任，使得患者的弱势地位无法得到保障。庆幸的是，该原则在《证据规定》颁布后被废止。
（二）过错推定原则阶段（2002年-2010年）
2002年4月1日我国颁布实施了《证据规定》，该规定第4条中明确了因医疗行为引起的侵权纠纷适用举证责任倒置的规则，即需要医疗机构对患者的损害后果与医疗行为不存在因果关系或者其不存在过错进行举证，否则，将推定医疗机构存在过错。在某种程度上有利于保障患者的合法权益，降低患者取证的难度。 医疗机构在医疗侵权损害中应当对如下事项进行举证：第一，医疗机构应当对其医疗行为不存在过错或者患者发生的损害事实与其医疗行为不存在因果关系进行举证；第二，如果该损害后果是由受害人或者第三人的行为导致的，抑或是因不可抗力因素造成的，那么医疗机构也需要负担这方面的举证责任；第三，对不能够认定医疗事故的情形进行了列明：1.紧急情况下做出的紧急医学救助措施给患者带来不良后果；2.患者存在特殊体质或者患者的病情在正常的诊疗过程中存在异常，致使产生医疗意外；3.由于医学技术有限，使得医方无法预料患者出现不良后果；4.患者产生不良反应是由于输血感染引发的，医方不存在过错；5.患方的原因使得患者错过了最佳的救助时机，给患者带来不良后果的；6.因不可抗力因素给患者带来不良后果的。除此之外，其余情形均应当推定医方有过错并对患者承担相应的赔偿责任。虽然是用诉讼法中的证据责任对医疗损害赔偿责任进行分配调整，但是却达到了过错推定原则的实质。此过错推定原则的适用范围为医患间所产生的医疗侵权纠纷。该原则在《侵权责任法》颁布后被废止。
通过对比分析《医疗事故处理条例》与《证据规定》中有关医疗侵权归责的规定可知，前者主要采取的是过错责任原则，后者主要采取的是过错推定原则，在认定医疗损害责任上，两者矛盾不言而喻。由于二者制定部门不同（分别为国务院与最高人民法院），立法位阶不同。因此，为了协调矛盾，最高院于2003年公布了《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》，规定：因医疗事故引起的医疗损害赔偿纠纷，参照《医疗事故处理条例》的相关规定办理；因医疗事故以外的原因产生的医疗损害赔偿纠纷，可以参照《民法通则》的相关规定进行处理。实际上从“参照”一词可知，参照可以理解为可适用也可不适用。但两者均依据《证据规定》中第4条的相关条款，在诉讼程序中各自承担各自的举证责任，采过错推定原则。
（三）多种归责原则并用阶段（2010年7月1日至今）
自2010年7月1日至现在，我国开始推行适用多种归责原则并用。《侵权责任法》的颁布，使得司法实践中在认定医疗损害责任时不再局限于适用一种归责原则，而是选择适用多种归责原则。具体包括：1.过错原则；2.过错推定原则；3.無过错原则；4.免责原则。归责原则的多元化有利于解决现阶段日益复杂化、多样化的医疗纠纷，有利于实现对医疗损害责任的合理认定。这有利于引导司法工作者结合具体的案件事实，选择比较合理的归责原则，必要时，将多种归责原则并用，达到真正合理公平地划分医疗损害责任的目的。 三、现行法律规定医疗损害责任的归责原则
（一）过错原则
我国《侵权责任法》第54条中明确规定了适用过错原则进行责任认定的构成要件：第一，需要医方有过错；第二，医方与患者确实订立了医疗服务合同；第三，患者受到了损害；第四，患者的损害后果与医方的过错诊疗行为存在因果关系。只有同时具备上述四个要件，医疗机构才承担赔偿责任。可见，该条规定主要采取的是过错原则，即医疗机构或者医务人员只有存在过错时才担责。
（二）过错推定原则
我国《侵权责任法》第58条中规定了过错推定原则的适用情形：第一，医方实施了违反法律法规、部门规章或者医疗机构内部诊疗规范的行为；第二，医方存在拒绝向患者提供与医疗纠纷密切相关的病历资料或者隐匿患者病历资料的行为；第三，医方存在伪造病历资料、篡改病历资料或者销毁病历资料的行为。只有此三种情形的医疗损害责任纠纷适用，其他医疗损害责任纠纷不适用过错推定原则。患者只要能够证明医方存有上述情形之一即可，除非医方能自证其无过错，否则应当承担相应的过错责任。
（三）无过错原则
我国《侵权责任法》第59条中规定了医疗纠纷中的无过错原则，若患者的损害后果是因为药品存在缺陷、消毒药剂存在缺陷、医疗器械存在缺陷或者输入不合格的血液因素等造成的，那么患者可以选择请求药品、消毒药剂的生产者赔偿，也可以选择请求血液提供机构赔偿，还可以选择请求医疗机构赔偿。如果患者选择请求医疗机构赔偿，那么医疗机构在承担赔偿责任后可以向生产药品或者消毒药剂的主体或者血液提供主体追偿。此时对医疗机构适用的就是无过错原则。医方使用的医疗用品依赖外部采购，血液主要由血站提供，所以医疗机构为非过错方。适用该原则的目的在于患者处于弱势地位，为了保障其合法权益，法律上赋予患者选择请求赔偿主体的权利。患者一旦选择了请求医方进行赔偿，那么医方不得以自己无过错为由拒绝赔偿。此时，医方需要承担无过错赔偿责任，在赔偿后可以选择向对应的主体追偿。当然，如果医方有过错，应按过错责任原则承担责任。
（四）免除责任原则
我国《侵权责任法》第60条中规定了医疗纠纷中的免除责任原则，该条文对医方免责的情形进行了列举式规定：1.患者一方在医院诊疗期间不配合医方进行诊疗（如果医方也存在过错，那么也应当承担部分医疗赔偿责任，医方负举证责任）；2.医务人员对处在危险期的患者已经尽到了合理的诊疗义务；3.受当时医疗水平的限制，以当时的技术条件无法实现有效诊疗的情形。上述三种情形，医疗机构或者医务人员不承担医疗损害责任。因为医疗行业属于技术性非常强、风险性非常高的需不断研究和探索的特殊行业，医疗技术水平随着社会的发展而不断进步，并受不同地域和当时客观条件所限制的，医疗技术水平再先进也改变不了人类生死的自然规律，在具体的诊疗中离不开患者或者其近亲属的配合，为此，在保护患者人格权中的生命和健康时，也应保护医疗机构和医护人员的权利。为此，若一份能够证明其诊疗行为符合上述情形之一，即可免除责任。
四、《侵权责任法》与《证据规定》中过错推定原则的区别
（一）立法机关和位阶不同
《侵权责任法》中确定的过错推定原则，是依据全国人民代表大会通过的法律，而《证据规定》中第4条所提到的过错推定原则的制定主体是最高人民法院。法律与司法解释这二者的法律位阶有所不同。《侵权责任法》的位阶高于《证据规定》，但是不能否认《证据规定》存在的价值，《侵权责任法》的制定将《证据规定》适用过程中存在的不足进行了弥补，使得医疗损害责任纠纷的法律规定更加完善。
（二）适用的范围不同
《侵权责任法》中对医疗损害纠纷中适用过错推定原则进行归责的适用范围仅限于该法第58条规定的三种情形，不适用于其他的一些医疗损害责任纠纷。而《证据规定》中的过错推定原则的适用范围比较宽泛，即所有的医疗损害纠纷均适用过错推定原则。通过对比发现《侵权责任法》中医疗损害责任纠纷的归责原则更为合理，具有较强的适用性与可操作性。
（三）体现方式不同
《侵权责任法》中确定的过错推定原则，是通过在《侵权责任法》实体立法中直接规定体现的。而《證据规定》中的过错推定原则，主要是为了实现诉讼程序的优化，通过推行“举证责任倒置”的证据规则，使得患者一方的合法利益得以保护，但是却无法解决一些恶意医疗诉讼的问题。前者正好弥补了这一漏洞。
五、结语
综上所述，对医疗损害赔偿归责原则进行探究意义重大。一方面有利于增强司法实践中医疗损害纠纷归责的可操作性，具有重要的现实指导意义，另一方面有利于更好地平衡医患两者之间的利益，使得双方的合法权益得以公平保障。相较于单一的医疗损害纠纷归责原则进步很大。当然，随着《侵权责任法》的逐步实施，学术界对医疗损害纠纷的归责原则又提出了一些质疑。笔者坚信，随着《民法典》编纂工作的不断推进，我国未来将建立起科学、合理、公平的医疗损害责任归责体系，充分发挥法律的价值和作用。
注释：
杨立新.医疗损害责任感念研究.政治与法律.2009（3）.75.
姜柏生.医疗事故法律责任研究（第一版）.南京大学出版社.2005.140.
杨立新.论医疗损害责任的归责原则及体系.中国政法大学学报.2009（2）.
关键词 医疗损害 归责原则 举证责任
作者简介：刘剑锋，黑龙江朗信银龙律师事务所创始合伙人，黑龙江省律师协会法律顾问专业委员会秘书长；李明檑，黑龙江大学2015级民商法专业学术硕士。
中图分类号：D924.3 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.09.101
随着医疗纠纷案件的不断增多，时常有个别案件或事件发生成为了社会的热点，医疗卫生又与我们每个人利害相关，我们国家也非常重视，不断通过立法调整对我国的医疗法律规范进行完善，有利于更好地解决医患纠纷。我国《侵权责任法》的颁布实施，使得司法实践中遇到的医疗赔偿责任认定困难、归责原则适用混乱等问题得以解决。
一、医疗损害责任的概念
为了对医疗损害赔偿归责原则有更全面的了解，应当对医疗损害责任有更好地认知。实际上，由医疗侵权行为产生纠纷的医疗损害责任的概念称谓在《侵权责任法》出台前是不断变化的。2001年《民事案件案由规定（试行）》（以下简称“《民事案由规定》”）中采用的是“医疗事故损害赔偿纠纷”。2002年颁布实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称“《证据规定》”）中采用的是“医疗侵权纠纷”。2008年《民事案由规定》正式实施，该规定中正式采用“医疗损害赔偿纠纷”的称谓。2010年颁布实施的《侵权责任法》将基于医疗侵权行为产生纠纷的概念统称为“医疗损害责任”。2011年新修订的《民事案由规定》中采用“医疗损害责任纠纷”。 至此，对于基于医疗侵权行为引发的纠纷的称谓得以统一，即为“医疗损害责任”。所谓医疗损害责任，主要是指患者在接受医疗机构及其医务人员的诊疗过程中，因医方存在过错且给患者带来了损害，患方及其家属要求医疗机构承担相应的赔偿责任。
二、医疗损害责任归责的过程
我国的医疗损害归责原则的确定主要经历了三个阶段：第一阶段为一般过错原则；第二阶段为过错推定原则；第三阶段为多种归责原则并用。
（一）过错责任原则阶段（1987年-2002年）
1987年1月1日，我国颁布实施了《民法通则》，该法第106条中规定了公民、法人应当对其过错侵权行为承担相应的民事责任。医疗事故引发的侵权也参照该条款进行适用。但是患者需要证明医方存在过错，否则医方不承担因其行为导致的损害赔偿责任。当时，因医疗侵权引发的纠纷，主要适用的是一般过错责任原则。即患者只有证明医方存在过错时才能够请求赔偿，否则不予赔偿。该归责原则无疑加重了患者的举证责任，使得患者的弱势地位无法得到保障。庆幸的是，该原则在《证据规定》颁布后被废止。
（二）过错推定原则阶段（2002年-2010年）
2002年4月1日我国颁布实施了《证据规定》，该规定第4条中明确了因医疗行为引起的侵权纠纷适用举证责任倒置的规则，即需要医疗机构对患者的损害后果与医疗行为不存在因果关系或者其不存在过错进行举证，否则，将推定医疗机构存在过错。在某种程度上有利于保障患者的合法权益，降低患者取证的难度。 医疗机构在医疗侵权损害中应当对如下事项进行举证：第一，医疗机构应当对其医疗行为不存在过错或者患者发生的损害事实与其医疗行为不存在因果关系进行举证；第二，如果该损害后果是由受害人或者第三人的行为导致的，抑或是因不可抗力因素造成的，那么医疗机构也需要负担这方面的举证责任；第三，对不能够认定医疗事故的情形进行了列明：1.紧急情况下做出的紧急医学救助措施给患者带来不良后果；2.患者存在特殊体质或者患者的病情在正常的诊疗过程中存在异常，致使产生医疗意外；3.由于医学技术有限，使得医方无法预料患者出现不良后果；4.患者产生不良反应是由于输血感染引发的，医方不存在过错；5.患方的原因使得患者错过了最佳的救助时机，给患者带来不良后果的；6.因不可抗力因素给患者带来不良后果的。除此之外，其余情形均应当推定医方有过错并对患者承担相应的赔偿责任。虽然是用诉讼法中的证据责任对医疗损害赔偿责任进行分配调整，但是却达到了过错推定原则的实质。此过错推定原则的适用范围为医患间所产生的医疗侵权纠纷。该原则在《侵权责任法》颁布后被废止。
通过对比分析《医疗事故处理条例》与《证据规定》中有关医疗侵权归责的规定可知，前者主要采取的是过错责任原则，后者主要采取的是过错推定原则，在认定医疗损害责任上，两者矛盾不言而喻。由于二者制定部门不同（分别为国务院与最高人民法院），立法位阶不同。因此，为了协调矛盾，最高院于2003年公布了《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》，规定：因医疗事故引起的医疗损害赔偿纠纷，参照《医疗事故处理条例》的相关规定办理；因医疗事故以外的原因产生的医疗损害赔偿纠纷，可以参照《民法通则》的相关规定进行处理。实际上从“参照”一词可知，参照可以理解为可适用也可不适用。但两者均依据《证据规定》中第4条的相关条款，在诉讼程序中各自承担各自的举证责任，采过错推定原则。
（三）多种归责原则并用阶段（2010年7月1日至今）
自2010年7月1日至现在，我国开始推行适用多种归责原则并用。《侵权责任法》的颁布，使得司法实践中在认定医疗损害责任时不再局限于适用一种归责原则，而是选择适用多种归责原则。具体包括：1.过错原则；2.过错推定原则；3.無过错原则；4.免责原则。归责原则的多元化有利于解决现阶段日益复杂化、多样化的医疗纠纷，有利于实现对医疗损害责任的合理认定。这有利于引导司法工作者结合具体的案件事实，选择比较合理的归责原则，必要时，将多种归责原则并用，达到真正合理公平地划分医疗损害责任的目的。 三、现行法律规定医疗损害责任的归责原则
（一）过错原则
我国《侵权责任法》第54条中明确规定了适用过错原则进行责任认定的构成要件：第一，需要医方有过错；第二，医方与患者确实订立了医疗服务合同；第三，患者受到了损害；第四，患者的损害后果与医方的过错诊疗行为存在因果关系。只有同时具备上述四个要件，医疗机构才承担赔偿责任。可见，该条规定主要采取的是过错原则，即医疗机构或者医务人员只有存在过错时才担责。
（二）过错推定原则
我国《侵权责任法》第58条中规定了过错推定原则的适用情形：第一，医方实施了违反法律法规、部门规章或者医疗机构内部诊疗规范的行为；第二，医方存在拒绝向患者提供与医疗纠纷密切相关的病历资料或者隐匿患者病历资料的行为；第三，医方存在伪造病历资料、篡改病历资料或者销毁病历资料的行为。只有此三种情形的医疗损害责任纠纷适用，其他医疗损害责任纠纷不适用过错推定原则。患者只要能够证明医方存有上述情形之一即可，除非医方能自证其无过错，否则应当承担相应的过错责任。
（三）无过错原则
我国《侵权责任法》第59条中规定了医疗纠纷中的无过错原则，若患者的损害后果是因为药品存在缺陷、消毒药剂存在缺陷、医疗器械存在缺陷或者输入不合格的血液因素等造成的，那么患者可以选择请求药品、消毒药剂的生产者赔偿，也可以选择请求血液提供机构赔偿，还可以选择请求医疗机构赔偿。如果患者选择请求医疗机构赔偿，那么医疗机构在承担赔偿责任后可以向生产药品或者消毒药剂的主体或者血液提供主体追偿。此时对医疗机构适用的就是无过错原则。医方使用的医疗用品依赖外部采购，血液主要由血站提供，所以医疗机构为非过错方。适用该原则的目的在于患者处于弱势地位，为了保障其合法权益，法律上赋予患者选择请求赔偿主体的权利。患者一旦选择了请求医方进行赔偿，那么医方不得以自己无过错为由拒绝赔偿。此时，医方需要承担无过错赔偿责任，在赔偿后可以选择向对应的主体追偿。当然，如果医方有过错，应按过错责任原则承担责任。
（四）免除责任原则
我国《侵权责任法》第60条中规定了医疗纠纷中的免除责任原则，该条文对医方免责的情形进行了列举式规定：1.患者一方在医院诊疗期间不配合医方进行诊疗（如果医方也存在过错，那么也应当承担部分医疗赔偿责任，医方负举证责任）；2.医务人员对处在危险期的患者已经尽到了合理的诊疗义务；3.受当时医疗水平的限制，以当时的技术条件无法实现有效诊疗的情形。上述三种情形，医疗机构或者医务人员不承担医疗损害责任。因为医疗行业属于技术性非常强、风险性非常高的需不断研究和探索的特殊行业，医疗技术水平随着社会的发展而不断进步，并受不同地域和当时客观条件所限制的，医疗技术水平再先进也改变不了人类生死的自然规律，在具体的诊疗中离不开患者或者其近亲属的配合，为此，在保护患者人格权中的生命和健康时，也应保护医疗机构和医护人员的权利。为此，若一份能够证明其诊疗行为符合上述情形之一，即可免除责任。
四、《侵权责任法》与《证据规定》中过错推定原则的区别
（一）立法机关和位阶不同
《侵权责任法》中确定的过错推定原则，是依据全国人民代表大会通过的法律，而《证据规定》中第4条所提到的过错推定原则的制定主体是最高人民法院。法律与司法解释这二者的法律位阶有所不同。《侵权责任法》的位阶高于《证据规定》，但是不能否认《证据规定》存在的价值，《侵权责任法》的制定将《证据规定》适用过程中存在的不足进行了弥补，使得医疗损害责任纠纷的法律规定更加完善。
（二）适用的范围不同
《侵权责任法》中对医疗损害纠纷中适用过错推定原则进行归责的适用范围仅限于该法第58条规定的三种情形，不适用于其他的一些医疗损害责任纠纷。而《证据规定》中的过错推定原则的适用范围比较宽泛，即所有的医疗损害纠纷均适用过错推定原则。通过对比发现《侵权责任法》中医疗损害责任纠纷的归责原则更为合理，具有较强的适用性与可操作性。
（三）体现方式不同
《侵权责任法》中确定的过错推定原则，是通过在《侵权责任法》实体立法中直接规定体现的。而《證据规定》中的过错推定原则，主要是为了实现诉讼程序的优化，通过推行“举证责任倒置”的证据规则，使得患者一方的合法利益得以保护，但是却无法解决一些恶意医疗诉讼的问题。前者正好弥补了这一漏洞。
五、结语
综上所述，对医疗损害赔偿归责原则进行探究意义重大。一方面有利于增强司法实践中医疗损害纠纷归责的可操作性，具有重要的现实指导意义，另一方面有利于更好地平衡医患两者之间的利益，使得双方的合法权益得以公平保障。相较于单一的医疗损害纠纷归责原则进步很大。当然，随着《侵权责任法》的逐步实施，学术界对医疗损害纠纷的归责原则又提出了一些质疑。笔者坚信，随着《民法典》编纂工作的不断推进，我国未来将建立起科学、合理、公平的医疗损害责任归责体系，充分发挥法律的价值和作用。
注释：
杨立新.医疗损害责任感念研究.政治与法律.2009（3）.75.
姜柏生.医疗事故法律责任研究（第一版）.南京大学出版社.2005.140.
杨立新.论医疗损害责任的归责原则及体系.中国政法大学学报.2009（2）.