061001河北省沧州中西医结合医院妇科
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.06.015
　　病历资料
　　患者，女，61岁，绝经11年，于20多年前无意中扪及下腹部鸡卵大小质硬肿物，于当地医院诊断为子宫肌瘤，20多年来该肿物无明显变化，未再诊治，于10个月前发现下腹肿物迅速增大，5个月前于当地医院查彩超提示盆腔不均质团块，9.0cm×6.8cm大小。入院前1天于当地医院查盆腔CT提示盆腔内肿物18.0cm×16.0cm×25.0cm大小，与子宫分界不清，考虑源于子宫，子宫肿瘤恶变，右肾盂积水。入院后复查彩超提示腹腔内巨大肿物，上达剑突下，下达盆腔膀胱后方，两侧达侧腹部，似为多个肿物融合，肿物呈葫芦状，边界清，包膜完整，内回声杂乱不均，边缘呈低回声，中间以强回声为主，中央可见液化性坏死区，CDFI可见肿物边缘血管受挤压，内部血流不丰富，肿物后方为主动脉，与主动脉分界清。查体：患者身材矮小，极为消瘦，腹部呈不规则隆起，可及起自盆腔呈葫芦状实性肿物，上达剑突下，两侧达侧腹部，可活动。妇科检查：宫颈光滑，萎缩，入院后完善相关检查，于2006年10月26日手术，术中见盆腹腔被巨大实性肿物占据，呈葫芦状，上达剑突下，下达盆腔，两侧达侧腹部，形态规则，表面光滑且血运丰富，布满怒张血管，膀胱附着于该肿物表面，膀胱顶部被牵拉达该肿物上1/3，与膀胱分界不清，子宫形态难以辨认，双附件外观正常萎缩，决定行全子宫+双侧附件切除术，术中该肿物与膀胱分离后，膀胱表面怒张血管均恢复正常，膀胱亦恢复正常，手术困难，出血多，输红细胞悬液4U，切除物总重量约15kg，术后病理回报子宫平滑肌瘤，红色变性，灶性细胞生长活跃，小灶性细胞丰富，核分裂9/10HPF，怀疑肉瘤变或恶性潜能未定，患者术后复查泌尿系彩超，右肾积水消失，术后14天患者病情痊愈出院。随访至今，无复发迹象。
　　讨 论
　　子宫肌瘤好发于卵巢功能旺盛期30～50岁妇女，以40～50岁最为多见，20岁以下少见，其确切发病原因尚未明确，分子生物学研究提示子宫肌瘤是由单克隆平滑细胞增殖形成。子宫肌瘤细胞中雌激素受体和组织中雌二醇含量较正常子宫肌肉组织高，而雌激素可促进子宫肌瘤增大，故子宫肌瘤多发生于生育期妇女，绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩，很少出现症状，故多被临床医生忽视。本例属绝经后妇女，子宫肌瘤如此之大、生长如此迅速实属罕见，提示我们对围绝经期及绝经后妇女的子宫肌瘤及卵巢囊肿也应予以足够重视，若发现肿块增大、超声检查发生变化、双侧肿块或出现腹水时应立即手术探查，手术范围需综合患者年龄、肿物性质等因素确定。
　　巨大子宫肌瘤和子宫肌瘤生长迅速，目前尚无确切定义。有学者认为，凡肌瘤重量>9.5kg或如孕6个月妊娠大小者称为巨大子宫肌瘤。本例子宫肌瘤达孕足月大小，甚为罕见。Buttram和Reiter定义子宫肌瘤生长迅速为在1年内或更短时间内子宫增大超过妊娠6周或以上者。
　　子宫肌瘤短期内生长迅速，体积增大，原因主要取决于肌瘤的血供。壁间肌瘤血供丰富，生长迅速。本例子宫肌瘤生长迅速则与从其他脏器获得血供有关。带蒂的浆膜下肌瘤瘤蒂部血管细，血供不足，易发生退行性变。如有血管栓塞，则进一步造成血供障碍，营养缺乏，有可能与大网膜、肠系膜、阔韧带粘连获得血供，甚至与膀胱粘连获得血供。由此，建立新的血液循环，使肿瘤得以迅速生长。少数情况下，肿瘤与上述组织血管沟通，瘤蒂可与子宫断离，血供完全来自继发附着部位，成为极罕见的寄生性肿瘤。
　　生长迅速的巨大子宫肌瘤常常有黏液变性或为子宫交界性平滑肌瘤，包括富细胞型、奇异型和核分裂相活跃型，此类肿瘤大体标本与肉瘤相似，镜下核分裂象＞5个/10H，细胞无或有轻度异型性。不仅临床上多考虑有肉瘤变，病理上也常常误诊为子宫肉瘤而导致临床过度治疗，所以应特别注意鉴别。
　　巨大浆膜下子宫肌瘤要注意与卵巢恶性肿瘤鉴别，合并腹水时还要与卵巢纤维瘤合并Meig综合征鉴别，确诊须开腹探查。巨大子宫肌瘤手术难度较大，特别是与其他组织形成血管网时，术中出血较多，周围脏器损伤的机会增加。因此，应备血，术中小心操作。
　　笔者认为，对于生长迅速的巨大子宫肌瘤除了考虑肉瘤变外，还应注意有从其他组织获得血运，使其迅速增长的以及发生黏液变性的可能。病理上要注意和子宫肉瘤、卵巢癌及胃肠道来源的间质肉瘤等鉴别，正确选择治疗方法和确定手术范围。
　　参考文献
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