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摘要：结肠癌是胃肠道常见肿瘤之一，恶性程度高，近年来发病率有逐渐增高的趋势，但在基层医院很难见到。本文以作者2000年亲临一例，详细分析了病者诊断过程，并就基层医疗单位在“肠梗阻”诊断中提出了建议。
关键词：梗阻性结肠癌 分析 诊断和治疗
Also discusses the obstruction colon cancer the diagnosis and treatment
Xue Xinjie
Abstract:The colon cancer is one of gastro-intestinal tract common tumors,the m alignant degree is high,in recent years the disease incidence rate had the gradual markup tendency,but was very difficult in the basic unit hospital to see.This article in 2000 arrived personally an example by the author,the multianalysis getting sick diagnosis process,and in the diagnosis put forward the proposal on the basic unit medical service unit in “the intestinal obstruction”.
Keywords:The obstruction colon cancer Analysis Diagnosis and treatment
【中图分类号】R45 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0076-01
1 病人诊断过程
患者石某，女性，44岁。3天前无明显诱因腹部胀痛，认为“胃部受凉”，应用“氟哌酸”、“痢特灵”（量不详）等药物自行治疗，症状未缓解。后两天腹痛加重，肛门排气减少，排便停止，腹胀明显，伴呕吐三次，于2000年2月以“肠梗阻”收住入院。既往有反复便秘史，自用“通便泻下药”即缓解；无手术史。入院查体：生命体征平稳，精神差，急性病容，被动体位，皮肤、巩膜无黄染。腹部膨隆，腹式呼吸弱，未见胃肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，叩诊鼓音，移动性浊音，肠鸣音亢进，偶闻气过水声。查白细胞加分类提示感染存在，腹部透视、腹部平片支持肠梗阻诊断。入院诊断：小肠不完全性肠梗阻。经持续胃肠减压、禁饮食、维持水和电解质平衡、抗炎、支持、肌注维生素B1、中药保留灌肠等保守疗法综合治疗，第3天症状、体征完全消失。第4天在治疗不变情况下，试关闭胃肠减压观察24小时，病人症状、体征同前无反复。鉴于40小时病情平稳，于第5天停胃肠减压，允许少量多次内服中药。第6天病人腹痛、腹胀复现，呕吐一次，肠鸣音亢进，闻及气过水声。二次下胃管持续胃肠减压，继续保守治疗，症状、体征不减，腹胀腹痛加重，出现压痛、反跳痛，腹式呼吸消失。腹部平片见多个大小不等的液平面，肠管较日前明显扩张。经术前准备后急诊剖腹探查，术中见腹腔内有80mL淡红色血性腹水，小肠普遍胀气扩张，直径约8cm,以回肠为著；升结肠、横结肠肠管明显扩张，直径约12cm,于横结肠脾区入后腹膜部位见一个直径约10cm质地坚硬的包块,外观“蛇‘吞蛙腹’”状，浆膜层完整、光滑，肠系带、脂肪垂未见淋巴结。包块以上肠管明显扩张,包块以下肠管外观结构正常。术中诊断：左半结肠癌。征得家属同意后手术切除结肠肿物，远端结肠关闭,近端结肠经腹壁造瘘。术后禁饮食、胃肠减压、维持水电解质平衡、大剂量抗生素、营养支持等对症治疗,围手术期无切口感染和早期炎性肠梗阻发生，按期拆除皮肤缝合线,临床治愈。出院后转上级医院放、化疗，三个月后在上级医院瘘口回纳。病理报告:结肠中分化腺癌,肠管全层浸润并转移。术后随访，病人三年后死于肝脏转移和腹腔内广泛转移。
2 诊断分析
病人诊断为“肠梗阻”是正确的，治疗原则也是对的。在基层医院见到的肠梗阻多为不完全性肠梗阻，一般保守治疗常能治愈。即使保守治疗失败，手术治疗时以束状粘连带所致的压迫和束状粘连带所致的内疝为多见，其次见于肠扭转、肠套叠，多年来见不到肠道肿瘤。本例开始的保守治疗效果非常好，按预期停用胃肠减压，少量内服中药，再从无渣全流、流质，逐步过渡到半流质饮食后，就可以考虑病人安全出院。该病人患结肠肿瘤致肠腔完全狭窄，停用胃肠减压病情反复，腹膜炎症状体征出现，急诊剖腹探查，行Hartmann手术。
2.1 诊断问题。
从病史讲，左侧结肠肿瘤主要表现为腹痛、便秘、血便、腹胀、肠梗阻，症状首先就反应在大便习惯的改变上,反复便秘就是结肠肿瘤的信号，但未引起病家和医家重视。由于病人表现不典型,自我重视程度不够,不能及时就诊，早期诊断无法成立。临床医生也没有抓住“反复便秘”这一特点深究，查出病因，直到手术中看见肠管包块，才诊断结肠肿瘤。
从理论上讲，结肠梗阻的临床表现与低位小肠梗阻相似，两者难以区别。本例入院即有“腹胀明显，伴呕吐”，后有“腹胀腹痛加重”，体征见“腹部膨隆，叩诊鼓音，闻气过水声”等低位小肠梗阻症状和体征，诊断倾向于小肠梗阻，两者鉴别的确有困难，但X线腹部平片检查可区别。小肠梗阻是充气之肠袢遍及全腹，液平较多，而结肠则不显示液平。若为结肠梗阻则在腹部周围可见扩张的结肠和袋形，小肠内积气则不明显。然而本例X线报告“多个大小不等的液平面，肠管明显扩张”，既有小肠梗阻的液平，又有结肠梗阻的肠管扩张，还是不能明确诊断。
从病因上讲，在儿童，蛔虫堵塞引起梗阻不少见；3岁以下婴幼儿原发性肠套叠多见；青、中年患者的常见病因是肠粘连、崁顿性内疝和肠扭转；老年人常见的病因是结肠癌、乙状结肠扭转和粪块堵塞。44岁的中年病人按理来说应该以肠粘连、崁顿性内疝或肠扭转发生率高，结肠肿瘤的出现与一般常规不符，在意料之外。如果当时能抓住“反复便秘”的特点，坚持对病人进行腹部CT（我院无此设备）或MRI检查，对梗阻的病因诊断肯定有帮助，对肿瘤引起的肠梗阻能明确诊断。
2.2 治疗问题。传统观点认为，左半结肠肿瘤性、完全性梗阻时，由于回盲瓣的作用多形成闭袢性梗阻，这时结肠腔内压比小肠梗阻的腔内压要高的多，另外结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍；并且结肠内细菌比小肠多，所以作结肠病灶肠段切除的同时行一期吻合则有很大危险，行两端造瘘或行Hartmann手术较安全，待以后行二期手术。
结肠梗阻不论急诊手术或择期手术均不能常规做肠道准备，能不能也象右半结肠梗阻一样，在切除肠段的同时行一期吻合呢？有研究指出，手术中应用肠道冲洗方法，就能解决左半结肠梗阻的肠道准备问题，病灶肠段切除的同时可以行一期吻合手术。
3 结论
总之，基层医疗单位在“肠梗阻”诊断中，不能受见得少、思路窄约束，要抓住症状中的蛛丝马迹（如反复便秘）不放松，应用视触叩听基本功和现代高科技检查手段，对肠梗阻病因作出明确诊断，在左半结肠肿瘤性梗阻手术治疗时，应用快速冲洗肠道的方法，清洁结肠肠腔，解决结肠扩张、积粪问题和术中、术后易于感染问题，提高手术成功率，确实减轻病人的痛苦和经济负担。
参考文献
［1］ 胡永均，施金怡.急型梗阻性左半结肠癌术中肠内积粪去除后一期切除吻合58例体会.中华现代外科学杂志，2006，12（1）
［2］ 孙淑明，吴利标，陈淑贞，吴丽娥.术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究［J］.中华胃肠外科杂志，2004，7（4）：292-294
关键词：梗阻性结肠癌 分析 诊断和治疗
Also discusses the obstruction colon cancer the diagnosis and treatment
Xue Xinjie
Abstract:The colon cancer is one of gastro-intestinal tract common tumors,the m alignant degree is high,in recent years the disease incidence rate had the gradual markup tendency,but was very difficult in the basic unit hospital to see.This article in 2000 arrived personally an example by the author,the multianalysis getting sick diagnosis process,and in the diagnosis put forward the proposal on the basic unit medical service unit in “the intestinal obstruction”.
Keywords:The obstruction colon cancer Analysis Diagnosis and treatment
【中图分类号】R45 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0076-01
1 病人诊断过程
患者石某，女性，44岁。3天前无明显诱因腹部胀痛，认为“胃部受凉”，应用“氟哌酸”、“痢特灵”（量不详）等药物自行治疗，症状未缓解。后两天腹痛加重，肛门排气减少，排便停止，腹胀明显，伴呕吐三次，于2000年2月以“肠梗阻”收住入院。既往有反复便秘史，自用“通便泻下药”即缓解；无手术史。入院查体：生命体征平稳，精神差，急性病容，被动体位，皮肤、巩膜无黄染。腹部膨隆，腹式呼吸弱，未见胃肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，叩诊鼓音，移动性浊音，肠鸣音亢进，偶闻气过水声。查白细胞加分类提示感染存在，腹部透视、腹部平片支持肠梗阻诊断。入院诊断：小肠不完全性肠梗阻。经持续胃肠减压、禁饮食、维持水和电解质平衡、抗炎、支持、肌注维生素B1、中药保留灌肠等保守疗法综合治疗，第3天症状、体征完全消失。第4天在治疗不变情况下，试关闭胃肠减压观察24小时，病人症状、体征同前无反复。鉴于40小时病情平稳，于第5天停胃肠减压，允许少量多次内服中药。第6天病人腹痛、腹胀复现，呕吐一次，肠鸣音亢进，闻及气过水声。二次下胃管持续胃肠减压，继续保守治疗，症状、体征不减，腹胀腹痛加重，出现压痛、反跳痛，腹式呼吸消失。腹部平片见多个大小不等的液平面，肠管较日前明显扩张。经术前准备后急诊剖腹探查，术中见腹腔内有80mL淡红色血性腹水，小肠普遍胀气扩张，直径约8cm,以回肠为著；升结肠、横结肠肠管明显扩张，直径约12cm,于横结肠脾区入后腹膜部位见一个直径约10cm质地坚硬的包块,外观“蛇‘吞蛙腹’”状，浆膜层完整、光滑，肠系带、脂肪垂未见淋巴结。包块以上肠管明显扩张,包块以下肠管外观结构正常。术中诊断：左半结肠癌。征得家属同意后手术切除结肠肿物，远端结肠关闭,近端结肠经腹壁造瘘。术后禁饮食、胃肠减压、维持水电解质平衡、大剂量抗生素、营养支持等对症治疗,围手术期无切口感染和早期炎性肠梗阻发生，按期拆除皮肤缝合线,临床治愈。出院后转上级医院放、化疗，三个月后在上级医院瘘口回纳。病理报告:结肠中分化腺癌,肠管全层浸润并转移。术后随访，病人三年后死于肝脏转移和腹腔内广泛转移。
2 诊断分析
病人诊断为“肠梗阻”是正确的，治疗原则也是对的。在基层医院见到的肠梗阻多为不完全性肠梗阻，一般保守治疗常能治愈。即使保守治疗失败，手术治疗时以束状粘连带所致的压迫和束状粘连带所致的内疝为多见，其次见于肠扭转、肠套叠，多年来见不到肠道肿瘤。本例开始的保守治疗效果非常好，按预期停用胃肠减压，少量内服中药，再从无渣全流、流质，逐步过渡到半流质饮食后，就可以考虑病人安全出院。该病人患结肠肿瘤致肠腔完全狭窄，停用胃肠减压病情反复，腹膜炎症状体征出现，急诊剖腹探查，行Hartmann手术。
2.1 诊断问题。
从病史讲，左侧结肠肿瘤主要表现为腹痛、便秘、血便、腹胀、肠梗阻，症状首先就反应在大便习惯的改变上,反复便秘就是结肠肿瘤的信号，但未引起病家和医家重视。由于病人表现不典型,自我重视程度不够,不能及时就诊，早期诊断无法成立。临床医生也没有抓住“反复便秘”这一特点深究，查出病因，直到手术中看见肠管包块，才诊断结肠肿瘤。
从理论上讲，结肠梗阻的临床表现与低位小肠梗阻相似，两者难以区别。本例入院即有“腹胀明显，伴呕吐”，后有“腹胀腹痛加重”，体征见“腹部膨隆，叩诊鼓音，闻气过水声”等低位小肠梗阻症状和体征，诊断倾向于小肠梗阻，两者鉴别的确有困难，但X线腹部平片检查可区别。小肠梗阻是充气之肠袢遍及全腹，液平较多，而结肠则不显示液平。若为结肠梗阻则在腹部周围可见扩张的结肠和袋形，小肠内积气则不明显。然而本例X线报告“多个大小不等的液平面，肠管明显扩张”，既有小肠梗阻的液平，又有结肠梗阻的肠管扩张，还是不能明确诊断。
从病因上讲，在儿童，蛔虫堵塞引起梗阻不少见；3岁以下婴幼儿原发性肠套叠多见；青、中年患者的常见病因是肠粘连、崁顿性内疝和肠扭转；老年人常见的病因是结肠癌、乙状结肠扭转和粪块堵塞。44岁的中年病人按理来说应该以肠粘连、崁顿性内疝或肠扭转发生率高，结肠肿瘤的出现与一般常规不符，在意料之外。如果当时能抓住“反复便秘”的特点，坚持对病人进行腹部CT（我院无此设备）或MRI检查，对梗阻的病因诊断肯定有帮助，对肿瘤引起的肠梗阻能明确诊断。
2.2 治疗问题。传统观点认为，左半结肠肿瘤性、完全性梗阻时，由于回盲瓣的作用多形成闭袢性梗阻，这时结肠腔内压比小肠梗阻的腔内压要高的多，另外结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍；并且结肠内细菌比小肠多，所以作结肠病灶肠段切除的同时行一期吻合则有很大危险，行两端造瘘或行Hartmann手术较安全，待以后行二期手术。
结肠梗阻不论急诊手术或择期手术均不能常规做肠道准备，能不能也象右半结肠梗阻一样，在切除肠段的同时行一期吻合呢？有研究指出，手术中应用肠道冲洗方法，就能解决左半结肠梗阻的肠道准备问题，病灶肠段切除的同时可以行一期吻合手术。
3 结论
总之，基层医疗单位在“肠梗阻”诊断中，不能受见得少、思路窄约束，要抓住症状中的蛛丝马迹（如反复便秘）不放松，应用视触叩听基本功和现代高科技检查手段，对肠梗阻病因作出明确诊断，在左半结肠肿瘤性梗阻手术治疗时，应用快速冲洗肠道的方法，清洁结肠肠腔，解决结肠扩张、积粪问题和术中、术后易于感染问题，提高手术成功率，确实减轻病人的痛苦和经济负担。
参考文献
［1］ 胡永均，施金怡.急型梗阻性左半结肠癌术中肠内积粪去除后一期切除吻合58例体会.中华现代外科学杂志，2006，12（1）
［2］ 孙淑明，吴利标，陈淑贞，吴丽娥.术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究［J］.中华胃肠外科杂志，2004，7（4）：292-294