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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.137
1993年2月～2006年6月采用糖皮质激素辅佐治疗顽固性心衰患者45例，疗效显著，无明显不良反应，现总结如下。
资料与方法
所选病例均为控制诱因、休息、强心、利尿、扩血管辅钾镁等综合治疗下无效或疗效差的患者。本组患者45例，男28例，女17例，年龄48～79岁，平均年龄68.5岁。其中肺心病15例，冠心病10.例，风心病12例，高心病5例，其他心脏病3例。所有病例排除肝肾功能不全，严重心律失常等引起的心功不全。按纽约心脏协会(NYHA)心功分级，其中心功能Ⅲ级15例，心功能Ⅳ级30例。
治疗方法：①所有病例均在控制诱因、休息、强心、利尿、扩血管补钾镁等综合治疗基础上应用地塞米松针剂5～10mg加入液体中静滴，1次/日，病情好转后改为强的松5mg，3次/日口服，糖皮质激素应用5～7天为宜；②在用药前及用药后第1天、第2～3天、第4～5天、第6～7天5个时期，对心率、心律、血压、呼吸困难、紫绀、肺啰音、双下肢浮肿等项目进行临床观察并记录，并记录治疗过程中的不良反应。
疗效判断标准：①显效：心功能改善2级；②有效：心功能改善1级；③无效：心功能无改善。
结 果
45例患者中，有效28例，显效13例，无效2例，病情恶化1例。总有效率91.1%。
症状体征改善：心率：治疗前小于100次/分，治疗后无明显变化，(从82.45±8.25次/分到69.42±8.14次/分，P＞0.05)；治疗前心率大于100次/分，因心衰纠正心率明显变慢(从120.75±8.45到78.45±8.52，P＜0.01)。治疗前后血压无明显变化。未见明显心律失常发生。36例患者在治疗第3～8天疗效明显。在此时逐渐减少糖皮质激素用量。若继续用药不增加治疗作用，而增加不良反应，严重出现病情恶化，从而失去辅助治疗作用。
不良反应：治疗过程中有6例出现失眠，夜间服用小剂量安定片，症状消失。5例出现泛酸、烧心，加用制酸剂症状消失。3例患者在治疗第6～8天出现室性早搏，应用利多卡因24小时后正常。
讨 论
顽固性心衰是经强心、利尿、扩血管等综合治疗无效，治疗效果极差的一类心衰，治疗十分棘手。本组病例采用糖皮质激素辅佐治疗顽固性心衰疗效明显。有人提出心衰时，衰竭心脏处于一种能量耗竭状态，是心脏能量产生和能量应用之间的不平衡。心衰患者由于洋地黄制剂及正性肌力药物应用引起心脏能量耗竭，致心衰难治；多种利尿剂的应用致血钠降低，血容量不足，水份过度排除致血液黏稠度增加，从而影响心脏本身的血液供给，使心衰难治；多种抗心衰药物(特别是血管扩张剂、利尿剂)长期作用使心脏过度扩张，影响了心脏的舒缩功能引起心衰难治；在综合治疗长期影响下血中儿茶酚胺浓度降低致心脏β1受体数量减少，造成心衰难治。以上所述为糖皮质激素在顽固性心衰治疗中提供了理论依据。糖皮质激素在顽固性心衰治疗中有以下作用：①糖皮质激素可以提高血中儿茶酚胺浓度间接引起血中β1受体数量增加。从而增加心肌收缩力，引起强心作用；②糖皮质激素可以改善心肌能量供需平衡，从而纠正心衰；③糖皮质激素潴钠留水，提高血容量间接改善心肌供血，同时也改善了利尿剂引起的钠离子不足，使Na+-Ka+泵转运正常化，消除细胞水肿，特别是部分代谢障碍的心肌细胞的水肿；④糖皮质激素可以解除支气管痉挛，减轻肺间质水肿，降低毛细血管的通透性达到防治肺水肿的目的；⑤糖皮质激素可以改善心脏的过度扩张，恢复心脏的舒缩功能；⑥糖皮质激素可以提高血管对儿茶酚胺的敏感性引起血液流向四肢，使四肢肌肉有充足的血供，减轻心脏前负荷，同时减轻了心衰患者的乏力症状；⑦糖皮质激素可以增加肾小球滤过率，与利尿剂合用协同治疗顽固性水肿；⑧糖皮质激素使胃酸分泌增加，提高消化能力，增加心衰患者的食欲；⑨认为经综合治疗后心衰患者血中皮质醇及肾上腺皮质激素浓度较低，应用糖皮质激素可以提高肾上腺皮质激素浓度，从而发挥强心作用；⑩糖皮质激素辅佐治疗顽固性心衰应注意间断用药，以3～7天为宜。
参考文献
1 戴瑞鸿,林果,主编.内科新理论与新技术.上海:上海科技教育出版社,1995:52.
2 何敏,文兰淑.难治性心力衰竭的治疗.中国乡村医生,1996,12(12):19-21.
3 都本洁.心力衰竭的近代观点.临床荟萃,1997,12(4):187.
4 周衍椒,张镜如,主编.生理学.北京:人民卫生出版社,1992:494-502.
1993年2月～2006年6月采用糖皮质激素辅佐治疗顽固性心衰患者45例，疗效显著，无明显不良反应，现总结如下。
资料与方法
所选病例均为控制诱因、休息、强心、利尿、扩血管辅钾镁等综合治疗下无效或疗效差的患者。本组患者45例，男28例，女17例，年龄48～79岁，平均年龄68.5岁。其中肺心病15例，冠心病10.例，风心病12例，高心病5例，其他心脏病3例。所有病例排除肝肾功能不全，严重心律失常等引起的心功不全。按纽约心脏协会(NYHA)心功分级，其中心功能Ⅲ级15例，心功能Ⅳ级30例。
治疗方法：①所有病例均在控制诱因、休息、强心、利尿、扩血管补钾镁等综合治疗基础上应用地塞米松针剂5～10mg加入液体中静滴，1次/日，病情好转后改为强的松5mg，3次/日口服，糖皮质激素应用5～7天为宜；②在用药前及用药后第1天、第2～3天、第4～5天、第6～7天5个时期，对心率、心律、血压、呼吸困难、紫绀、肺啰音、双下肢浮肿等项目进行临床观察并记录，并记录治疗过程中的不良反应。
疗效判断标准：①显效：心功能改善2级；②有效：心功能改善1级；③无效：心功能无改善。
结 果
45例患者中，有效28例，显效13例，无效2例，病情恶化1例。总有效率91.1%。
症状体征改善：心率：治疗前小于100次/分，治疗后无明显变化，(从82.45±8.25次/分到69.42±8.14次/分，P＞0.05)；治疗前心率大于100次/分，因心衰纠正心率明显变慢(从120.75±8.45到78.45±8.52，P＜0.01)。治疗前后血压无明显变化。未见明显心律失常发生。36例患者在治疗第3～8天疗效明显。在此时逐渐减少糖皮质激素用量。若继续用药不增加治疗作用，而增加不良反应，严重出现病情恶化，从而失去辅助治疗作用。
不良反应：治疗过程中有6例出现失眠，夜间服用小剂量安定片，症状消失。5例出现泛酸、烧心，加用制酸剂症状消失。3例患者在治疗第6～8天出现室性早搏，应用利多卡因24小时后正常。
讨 论
顽固性心衰是经强心、利尿、扩血管等综合治疗无效，治疗效果极差的一类心衰，治疗十分棘手。本组病例采用糖皮质激素辅佐治疗顽固性心衰疗效明显。有人提出心衰时，衰竭心脏处于一种能量耗竭状态，是心脏能量产生和能量应用之间的不平衡。心衰患者由于洋地黄制剂及正性肌力药物应用引起心脏能量耗竭，致心衰难治；多种利尿剂的应用致血钠降低，血容量不足，水份过度排除致血液黏稠度增加，从而影响心脏本身的血液供给，使心衰难治；多种抗心衰药物(特别是血管扩张剂、利尿剂)长期作用使心脏过度扩张，影响了心脏的舒缩功能引起心衰难治；在综合治疗长期影响下血中儿茶酚胺浓度降低致心脏β1受体数量减少，造成心衰难治。以上所述为糖皮质激素在顽固性心衰治疗中提供了理论依据。糖皮质激素在顽固性心衰治疗中有以下作用：①糖皮质激素可以提高血中儿茶酚胺浓度间接引起血中β1受体数量增加。从而增加心肌收缩力，引起强心作用；②糖皮质激素可以改善心肌能量供需平衡，从而纠正心衰；③糖皮质激素潴钠留水，提高血容量间接改善心肌供血，同时也改善了利尿剂引起的钠离子不足，使Na+-Ka+泵转运正常化，消除细胞水肿，特别是部分代谢障碍的心肌细胞的水肿；④糖皮质激素可以解除支气管痉挛，减轻肺间质水肿，降低毛细血管的通透性达到防治肺水肿的目的；⑤糖皮质激素可以改善心脏的过度扩张，恢复心脏的舒缩功能；⑥糖皮质激素可以提高血管对儿茶酚胺的敏感性引起血液流向四肢，使四肢肌肉有充足的血供，减轻心脏前负荷，同时减轻了心衰患者的乏力症状；⑦糖皮质激素可以增加肾小球滤过率，与利尿剂合用协同治疗顽固性水肿；⑧糖皮质激素使胃酸分泌增加，提高消化能力，增加心衰患者的食欲；⑨认为经综合治疗后心衰患者血中皮质醇及肾上腺皮质激素浓度较低，应用糖皮质激素可以提高肾上腺皮质激素浓度，从而发挥强心作用；⑩糖皮质激素辅佐治疗顽固性心衰应注意间断用药，以3～7天为宜。
参考文献
1 戴瑞鸿,林果,主编.内科新理论与新技术.上海:上海科技教育出版社,1995:52.
2 何敏,文兰淑.难治性心力衰竭的治疗.中国乡村医生,1996,12(12):19-21.
3 都本洁.心力衰竭的近代观点.临床荟萃,1997,12(4):187.
4 周衍椒,张镜如,主编.生理学.北京:人民卫生出版社,1992:494-502.