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【摘 要】 目的：探讨闭合性腹部损伤的诊断及治疗。方法：回顾性总结近6年来学院附属医院诊治的105例腹部钝性损伤病例诊治情况进行分析。结果：治愈99例，6例死亡。结论： 对腹部钝性损伤的患者，要严密、仔细观察病情，要尽早作出诊断。 有手术指征及时探查处理，避免漏诊腹腔内脏器损伤，造成严重后果。
【关键词】 闭合性腹部损伤（Blunt Abdominal Injury，BAI） 早期诊断 鉴别诊断
【中图分类号】 R445 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0335-01
腹部闭合性损伤诊断的关键在于早期确定有无内脏损伤及何种脏器损伤。
1 临床资料（腹腔脏器损伤情况）
1.1 肝脾破裂
1.1.1 早期症状：早期症状对典型病例确诊并不困难，但在早期或被膜下破裂的病例诊断较困难。一侧上腹部或全腹痛是病人的主要症状，恶心呕吐并非常见。本组105例腹痛占100%，而恶心呕吐仅5例。受伤早期常出现休克和皮肤苍白，本组有84例，占80%。腹膜刺激征为腹部主要体征，但其程度较轻。移动性浊音也是腹部主要体征之一，可提示有无内出血及出血量的多少，若移动性浊音不明显，脾浊音界增大也有诊断的意义。大多数患者腹内虽有大量积血，但仍可听到肠鸣音，本组有6例肠鸣音减弱或消失。
1.1.2 白细胞总数及中性粒细胞：计数增高对肝脾破裂大出血的诊断颇有价值，本组白细胞总数在14×109/L以上86例，占82%；中性粒细胞在80%以上93例，占89%。有人认为腹腔内大出血后，产生大量激白细胞增加素，此种激素被腹膜吸收后可使白细胞增高，因此，脾肝区外伤后2-3小时内白细胞增高，同以后出现的血红蛋白下降一样，可反映肝脾破裂大出血。
1.1.3 诊断性腹膜穿刺：它是肝脾破裂的重要诊断手段，很适合基层单位应用，诊断正确率达60%-100%不等。本组腹穿阳性率为90%，故除典型病例外应常规施行，尤其对复合型损伤、昏迷及儿童患者。为了提高腹穿的阳性率，笔者体会是除穿刺角度、深度、方向等因素外，应在多个部位、间隔一定的时间或改变体位再次穿刺。腹穿假阳性多发生于骨盆骨折、脊柱骨折等所致的腹膜外血肿。如穿刺液仅为少量淡红色液体或抽出血液放置后凝固，且外力作用局限于下腹部，叩诊浊音区固定于下腹一侧或两侧（非移动性），再结合X线检查，应考虑为腹膜外血肿所致，对此类病例应尽早腹穿，穿刺点在脐水平以上。
1.1.4 超声：检查有重要实用价值，脾被膜下破裂或脾实质内出血形成1-2厘米大小血肿，B超完全可以发现。我们曾遇到3例腹外伤后腹穿有血液抽出，疑为肝脾破裂，而B超提示肾破裂，经非手术疗法治愈，避免了剖腹探查。因此，当怀疑肝脾破裂时，因常规做B超检查。
1.1.5 X线：检查可见损伤肝脾阴影不规则增大，膈肌活动受限或抬高，但实际对诊断帮助有限，不必做为常规必检项目，以免扰动或延误使病情加重。
1.1.6 CT：检查也是十分可靠，但大部分医院无此设备，且检查费用昂贵，作为常规检查尚有一定困难。
1.2 胰腺损伤
1.2.1 早期症状：胰腺位置深在而隐蔽，外伤早期不易发现，甚至手术探查时也有漏诊可能。本组8例术前均有腹胀和腹膜刺激征。
1.2.2 超声：B超可发现胰腺回声不均和周围积血、积液。
1.3 胃肠道损伤
1.3.1 早期症状：胃若全层破裂，由于胃酸有很强的化学刺激性可立即出现剧痛和腹膜刺激征；十二指肠破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；小肠破裂食物残渣外溢，早期即产生明显的腹膜炎症状；结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现的较晚。
1.3.2 诊断性穿刺：腹穿可抽出胃肠内容物及炎性液。
1.3.3 X线：检查可发现隔下游离气体，一般不难诊断。
1.4 腎脏损伤
1.4.1 早期症状：肾属实质性脏器，位于腹膜后并受脂肪包裹，损伤后出血常局限在腹膜后肾周围，除非严重裂伤，腹腔内无积血，出血常可自止，伤侧腹部或腰部疼痛及血尿是肾损伤的主要诊断依据，压痛及肌紧张大多局限于肾区，一般无反跳痛。本组肾损伤38例，肉眼血尿29例，镜下血尿9例，有血腹及休克15例。
1.4.2 B超：对肾区损伤的诊断及指导治疗有重要意义。
1.4.3 尿液检查：血尿为诊断肾损伤的重要依据之一；肾组织损伤可释放大量乳酸脱氢酶，尿中含量可增高。
1.4.4 尿路造影：对病情稳定者也可作泛影葡胺大剂量排泄性尿路造影。
2 结果
治愈99例，其中9例保守治愈，6例死亡。
3 讨论
对腹部钝性损伤的患者，要严密、仔细观察病情，要尽早作出诊断。有手术指征及时探查避免漏诊腹腔内脏器损伤，造成严重后果。有下列情况之一者，应尽早剖腹探查：（1）有明显腹膜炎者；（2）经6-8小时观察腹部症状及体征无好转或加重者；（3）难以用其他合并伤解释的休克；（4）腹穿阳性；（5）血红蛋白、红细胞压积进行性下降；（6）X线检查隔下有游离气体；（7）B超检查提示实质性脏器损伤者。应按先止血后修补的原则进行探查。探查要细致，避免遗漏。对多脏器的损伤和实质性脏器的钝性挫伤易被忽略，尤其腹膜后脏器（如胰腺、十二指肠）更易被遗漏。如1例女性26岁，孕5月，被汽车撞及下腹部半小时，有骨盆骨折，子宫破裂，膀胱破裂，失血性休克。术中膀胱破裂被遗漏，术后3小时无尿，腹腔引流管却有大量淡红色液体流出，用美蓝从尿道管中注入膀胱，数分钟后美蓝从腹腔引流管中流出，证实膀胱破裂，再次行膀胱修补术，痊愈出院，这一教训应引以为戒。诊断主要依据外伤史及临床表现，正确运用各种辅助检查、连续观察、前后对比进行综合分析，以求尽快确诊。
参考文献
[1]戴睿武，王雨，汤礼军.损伤控制性外科治疗严重腹部创伤的研究进展[J]西南军医，2009，（02）：239-241
[2]夏必顺，徐春福，等.严重多发伤病人在急诊的抢救[J].中华急诊医学杂志，2003，12（8）：565.
[3] 钟元康，李文明，等.腹部闭合性损伤78例的诊治体会[J].腹部外科，2002，15-2：99.
作者简介：杨 栋，男，汉，籍贯甘肃，工作单位：甘肃省武威职业学院护理系外科，外科中级职称，学士学位， 研究方向：肝胆外科、普通外科护理、急诊医学
【关键词】 闭合性腹部损伤（Blunt Abdominal Injury，BAI） 早期诊断 鉴别诊断
【中图分类号】 R445 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0335-01
腹部闭合性损伤诊断的关键在于早期确定有无内脏损伤及何种脏器损伤。
1 临床资料（腹腔脏器损伤情况）
1.1 肝脾破裂
1.1.1 早期症状：早期症状对典型病例确诊并不困难，但在早期或被膜下破裂的病例诊断较困难。一侧上腹部或全腹痛是病人的主要症状，恶心呕吐并非常见。本组105例腹痛占100%，而恶心呕吐仅5例。受伤早期常出现休克和皮肤苍白，本组有84例，占80%。腹膜刺激征为腹部主要体征，但其程度较轻。移动性浊音也是腹部主要体征之一，可提示有无内出血及出血量的多少，若移动性浊音不明显，脾浊音界增大也有诊断的意义。大多数患者腹内虽有大量积血，但仍可听到肠鸣音，本组有6例肠鸣音减弱或消失。
1.1.2 白细胞总数及中性粒细胞：计数增高对肝脾破裂大出血的诊断颇有价值，本组白细胞总数在14×109/L以上86例，占82%；中性粒细胞在80%以上93例，占89%。有人认为腹腔内大出血后，产生大量激白细胞增加素，此种激素被腹膜吸收后可使白细胞增高，因此，脾肝区外伤后2-3小时内白细胞增高，同以后出现的血红蛋白下降一样，可反映肝脾破裂大出血。
1.1.3 诊断性腹膜穿刺：它是肝脾破裂的重要诊断手段，很适合基层单位应用，诊断正确率达60%-100%不等。本组腹穿阳性率为90%，故除典型病例外应常规施行，尤其对复合型损伤、昏迷及儿童患者。为了提高腹穿的阳性率，笔者体会是除穿刺角度、深度、方向等因素外，应在多个部位、间隔一定的时间或改变体位再次穿刺。腹穿假阳性多发生于骨盆骨折、脊柱骨折等所致的腹膜外血肿。如穿刺液仅为少量淡红色液体或抽出血液放置后凝固，且外力作用局限于下腹部，叩诊浊音区固定于下腹一侧或两侧（非移动性），再结合X线检查，应考虑为腹膜外血肿所致，对此类病例应尽早腹穿，穿刺点在脐水平以上。
1.1.4 超声：检查有重要实用价值，脾被膜下破裂或脾实质内出血形成1-2厘米大小血肿，B超完全可以发现。我们曾遇到3例腹外伤后腹穿有血液抽出，疑为肝脾破裂，而B超提示肾破裂，经非手术疗法治愈，避免了剖腹探查。因此，当怀疑肝脾破裂时，因常规做B超检查。
1.1.5 X线：检查可见损伤肝脾阴影不规则增大，膈肌活动受限或抬高，但实际对诊断帮助有限，不必做为常规必检项目，以免扰动或延误使病情加重。
1.1.6 CT：检查也是十分可靠，但大部分医院无此设备，且检查费用昂贵，作为常规检查尚有一定困难。
1.2 胰腺损伤
1.2.1 早期症状：胰腺位置深在而隐蔽，外伤早期不易发现，甚至手术探查时也有漏诊可能。本组8例术前均有腹胀和腹膜刺激征。
1.2.2 超声：B超可发现胰腺回声不均和周围积血、积液。
1.3 胃肠道损伤
1.3.1 早期症状：胃若全层破裂，由于胃酸有很强的化学刺激性可立即出现剧痛和腹膜刺激征；十二指肠破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；小肠破裂食物残渣外溢，早期即产生明显的腹膜炎症状；结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现的较晚。
1.3.2 诊断性穿刺：腹穿可抽出胃肠内容物及炎性液。
1.3.3 X线：检查可发现隔下游离气体，一般不难诊断。
1.4 腎脏损伤
1.4.1 早期症状：肾属实质性脏器，位于腹膜后并受脂肪包裹，损伤后出血常局限在腹膜后肾周围，除非严重裂伤，腹腔内无积血，出血常可自止，伤侧腹部或腰部疼痛及血尿是肾损伤的主要诊断依据，压痛及肌紧张大多局限于肾区，一般无反跳痛。本组肾损伤38例，肉眼血尿29例，镜下血尿9例，有血腹及休克15例。
1.4.2 B超：对肾区损伤的诊断及指导治疗有重要意义。
1.4.3 尿液检查：血尿为诊断肾损伤的重要依据之一；肾组织损伤可释放大量乳酸脱氢酶，尿中含量可增高。
1.4.4 尿路造影：对病情稳定者也可作泛影葡胺大剂量排泄性尿路造影。
2 结果
治愈99例，其中9例保守治愈，6例死亡。
3 讨论
对腹部钝性损伤的患者，要严密、仔细观察病情，要尽早作出诊断。有手术指征及时探查避免漏诊腹腔内脏器损伤，造成严重后果。有下列情况之一者，应尽早剖腹探查：（1）有明显腹膜炎者；（2）经6-8小时观察腹部症状及体征无好转或加重者；（3）难以用其他合并伤解释的休克；（4）腹穿阳性；（5）血红蛋白、红细胞压积进行性下降；（6）X线检查隔下有游离气体；（7）B超检查提示实质性脏器损伤者。应按先止血后修补的原则进行探查。探查要细致，避免遗漏。对多脏器的损伤和实质性脏器的钝性挫伤易被忽略，尤其腹膜后脏器（如胰腺、十二指肠）更易被遗漏。如1例女性26岁，孕5月，被汽车撞及下腹部半小时，有骨盆骨折，子宫破裂，膀胱破裂，失血性休克。术中膀胱破裂被遗漏，术后3小时无尿，腹腔引流管却有大量淡红色液体流出，用美蓝从尿道管中注入膀胱，数分钟后美蓝从腹腔引流管中流出，证实膀胱破裂，再次行膀胱修补术，痊愈出院，这一教训应引以为戒。诊断主要依据外伤史及临床表现，正确运用各种辅助检查、连续观察、前后对比进行综合分析，以求尽快确诊。
参考文献
[1]戴睿武，王雨，汤礼军.损伤控制性外科治疗严重腹部创伤的研究进展[J]西南军医，2009，（02）：239-241
[2]夏必顺，徐春福，等.严重多发伤病人在急诊的抢救[J].中华急诊医学杂志，2003，12（8）：565.
[3] 钟元康，李文明，等.腹部闭合性损伤78例的诊治体会[J].腹部外科，2002，15-2：99.
作者简介：杨 栋，男，汉，籍贯甘肃，工作单位：甘肃省武威职业学院护理系外科，外科中级职称，学士学位， 研究方向：肝胆外科、普通外科护理、急诊医学