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摘 要：分级诊疗是我国深化医改的重点工作，但医疗资源配置格局不合理、分级诊疗主体缺乏内在动力、患者“就高不就低”的就医选择成了分级诊疗制度推行过程中的主要制约因素，需要通过加大政府调控力度、完善配套政策、培养全科医生、加强宣传教育等方式破解上述困境，推动分级诊疗制度的落实。
关键词：分级诊疗；医疗资源；基层首诊；困境；对策
一、我国分级诊疗发展现状
（一）国家层面，积极推进分级诊疗模式
2009年我国启动新一轮医改，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出健全基层医疗卫生服务体系，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度。2014年“深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务”明确提出健全分级诊疗体系。2015年全国卫生工作会议将“大力推进分级诊疗工作”纳入2015年卫生计生工作要点中，同年9月国务院办公厅出台了《关于推进分级诊疗制度的建设指导意见》，旨在逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度；2016年深化医改重点确定，将在全国70%的地市展开分级诊疗试点工作。
（二）社会现实，分级诊疗成效低微
在国家积极推进分级诊疗模式的同时，各试点省市进行了积极探索，采取了組建医疗联合体、实行家庭医生责任制等方式，虽然在提升基层医疗服务水平、合理就医等方面取得了一定成绩，但总体来看，患者在基层医疗卫生机构的就医比例仍旧偏低，病人和医保资金被大医院虹吸，患者向上集中形式依然严峻。以下数据可窥一斑：2002-2009年，社区卫生服务中心和乡镇卫生院等主要基层医疗卫生机构的诊疗人次占全国总诊疗人次的比例从35%下降到21%；2009年以后，虽然国家加强了基层医疗卫生机构改革，财政投入大幅增加，但是2009年到2014年仍然保持21%这一低就诊比例。其中，城市地区居民就医向大医院集中的现象更为严重，近五年来城市居民在社区卫生服务中心的就诊比例一直低于15%。
由此可见，“新医改”实施六年多来上层制度设计与现实条件存在较大差距，积极的政策和试点探索与低微的成效形成鲜明对比，分级诊疗制度落实困难，实现居民就医格局重建困难重重。
二、分级诊疗实施过程中的困境分析
（一）医疗资源配置格局与医疗需求结构存在矛盾，阻碍了患者参与分级诊疗的能动性
医疗需求一般呈“正三角”结构，即普通医疗需求占比重最大而医治疑难重症的需求占比最小。但我国医疗资源的配置却是与医疗需求完全相反的“倒三角”格局，即大医院掌握着优质医疗资源和大量医保资金，的基层医疗机构相对匮乏的资源难以满足居民就医需求。“正三角”结构的医疗需求决定着人们在就医选择上会更倾向于基层医疗卫生机构，而“倒三角”结构的医疗资源配置却造成了患者就医优选三级医院、大医院，背离了根据功能定位对医疗机构分级设置的初衷。
（二）医院作为分级诊疗主体缺乏内在动力，成为分级诊疗前进中的羁绊
在财政投入不足的背景下，多数医院的利益是与患者数量和医疗资源直接挂钩的，在医疗机构之间没有按照功能定位形成明确的分工协作而是一种存在利益冲突的竞争关系的情形下，大医院自然不愿意将患者和优秀资源下放至基层。同时基层医疗机构由于医疗水平不高、服务能力不足，内部又缺乏有效的激励机制，为了避免承担太大的风险也更愿意向上级医院转诊患者。各级医疗机构都缺乏一种实行分级诊疗的内在动力，并且由于缺乏规范的转诊标准，转诊过程多流于形式，因此便形成了“双向转诊”实际上却是“上转容易下转难”的尴尬局面。
（三）患者“就高不就低”的就医选择，影响了分级诊疗制度的落实
受医疗服务、政策环境因素及家庭收入状况、以往就医经历、参保类型等自身因素影响，居民在患病时选择医院往往“就高不就低”。客观上，我国医疗资源分配不均，基层医疗机构水平条件远不如大医院，因此造成了患者对基层医疗水平不信任，选择向医疗水平相对高的大医院聚集。这种情况又逐步引发了基层医疗机构患者少、医务人员懈怠、医患互信缺失的恶性循环，加之大医院的“虹吸效应”，优势医疗资源更多地向大医院集中，患者“就高”择医的倾向性愈发明显。主观上，人们对新制度存在一定的思维滞后性，这种滞后性一部分来自于对新制度缺乏足够的了解和认识，居民难以产生很强的代入感，如在崔华欠等人开展的广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查中，广州市616名社区居民中只有32.1%知道分级诊疗模式，26.5%的居民所在的社区进行过分级诊疗模式的宣传，这也在一定程度上体现出我国制度宣传的不到位。
三、对策建议
（一）加大政府调控力度，重塑医疗资源配置格局
政府需要用“有形的手”对现有医疗资源进行宏观调控，通过依法规划和财政投入把优势资金、优惠政策向医疗资源匮乏的基层倾斜，鼓励优秀医务人员“下沉”，逐渐扭转医疗资源失衡的局面，重塑医疗资源配置格局。
对省市大医院进行“瘦身”，首先要扭转医院主要以盈利为目的创收体制，以减弱其“虹吸效应”，对不同层次的公立医院分别采取自负盈亏、政府补贴等多种方式进行；其次政府要在制度设计层面鼓励省市大医院削减门诊比例、设立科研基地，明确其研究解决疑难危重症的功能定位。对基层医疗机构做好资源配置工作，根据各地实际情况对基层医疗资源进行适当整合，将满足区域内居民基本医疗需求作为根本目标，最大化利用目前基层有限的医疗资源。同时加强财政帮扶力度，注重优惠政策向下的落实。
（二）完善以“引导性为主，强制性为辅”的配套政策，强化基层首诊
目前采取的引导性政策如医保差异化支付，在基层医疗水平不足以及居民经济水平普遍上涨的现实情况下，约束居民选择基层首诊的效果微乎其微。因基层医疗能力不足，我国推行分级诊疗不能以强制性政策为主，可采取“以引导性政策为主，强制性政策为辅”的手段解决基层首诊刚性不足的问题。
引导性主要体现在通过基层医疗服务水平的提升吸引居民参与到基层首诊中去。政府宏观调控医疗资源，加强基层医疗机构建设，将政策、待遇下沉至社区，减少居民在参与分级诊疗过程中的障碍；除现行的允许医生多点执业外，还应从医生的人事、福利、待遇等方面入手提升医生向基层“下沉”的积极性，引导医生主动向基层医疗机构流动。
强制性则主要体现在规范居民就医路径上，即要求非急诊患者必须首先在基层医疗机构就诊，同时要求大医院优先对接受的转诊患者进行诊治，而对于直接跨过基层医疗机构就诊的患者医疗保险不予以支付其发生的医疗费用。通过这种差异化支付对患者形成一种“倒逼机制”，使其在外界约束下规范就医。
（三）培养“全科医生”，加强基层医疗卫生队伍建设
要使患者在基层医疗卫生机构完成首诊后再进行分流，就必须要求基层医疗队伍中有一支综合素质较高的全科医生队伍，这部分医生扮演关键的“守门人”角色，即对患者进行首诊，同时识别并协调有转诊需要的患者完成“转院”工作，不是完全由患者自行判断和自主选择。我国全科医生的发展尚在起步阶段，需要政府部门引导、鼓励、高效发展相关学科，为基层医疗机构提供后备人才，同时可通过增设全科医生岗位、薪酬激励等方式推动全科医生的发展，为完善全科医生服务模式奠定基础。
（四）强化宣传教育
加强对社会成员的宣传教育。以社区为单位，通过开展教育讲座、举办活动等方式大力向社会居民宣传医改政策；以学校为单位，采取医保知识融入课本、开办讲座等方式让社会成员从小培养学习新政策的意识，改变滞后性思维方式。
加强对医务人员的宣传教育。除了通过政策手段对医务人员（分级诊疗的直接推动者）激励约束外，应有意识地加强对他们的宣传教育，使其从主观上积极主动开展分级诊疗工作。
参考文献：
[1]黄汉明，刘跃华，卜亚丽.南京市医保差异化支付与分级诊疗的实证分析[J].中国医疗保险，2015（06）10.
作者简介：董春晓（1996-），女，吉林大学哲学社会学院劳动与社会保障专业学生，曾跟随教授深入社区、医院等多次进行过医疗、养老方面的调研）。
关键词：分级诊疗；医疗资源；基层首诊；困境；对策
一、我国分级诊疗发展现状
（一）国家层面，积极推进分级诊疗模式
2009年我国启动新一轮医改，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出健全基层医疗卫生服务体系，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度。2014年“深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务”明确提出健全分级诊疗体系。2015年全国卫生工作会议将“大力推进分级诊疗工作”纳入2015年卫生计生工作要点中，同年9月国务院办公厅出台了《关于推进分级诊疗制度的建设指导意见》，旨在逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度；2016年深化医改重点确定，将在全国70%的地市展开分级诊疗试点工作。
（二）社会现实，分级诊疗成效低微
在国家积极推进分级诊疗模式的同时，各试点省市进行了积极探索，采取了組建医疗联合体、实行家庭医生责任制等方式，虽然在提升基层医疗服务水平、合理就医等方面取得了一定成绩，但总体来看，患者在基层医疗卫生机构的就医比例仍旧偏低，病人和医保资金被大医院虹吸，患者向上集中形式依然严峻。以下数据可窥一斑：2002-2009年，社区卫生服务中心和乡镇卫生院等主要基层医疗卫生机构的诊疗人次占全国总诊疗人次的比例从35%下降到21%；2009年以后，虽然国家加强了基层医疗卫生机构改革，财政投入大幅增加，但是2009年到2014年仍然保持21%这一低就诊比例。其中，城市地区居民就医向大医院集中的现象更为严重，近五年来城市居民在社区卫生服务中心的就诊比例一直低于15%。
由此可见，“新医改”实施六年多来上层制度设计与现实条件存在较大差距，积极的政策和试点探索与低微的成效形成鲜明对比，分级诊疗制度落实困难，实现居民就医格局重建困难重重。
二、分级诊疗实施过程中的困境分析
（一）医疗资源配置格局与医疗需求结构存在矛盾，阻碍了患者参与分级诊疗的能动性
医疗需求一般呈“正三角”结构，即普通医疗需求占比重最大而医治疑难重症的需求占比最小。但我国医疗资源的配置却是与医疗需求完全相反的“倒三角”格局，即大医院掌握着优质医疗资源和大量医保资金，的基层医疗机构相对匮乏的资源难以满足居民就医需求。“正三角”结构的医疗需求决定着人们在就医选择上会更倾向于基层医疗卫生机构，而“倒三角”结构的医疗资源配置却造成了患者就医优选三级医院、大医院，背离了根据功能定位对医疗机构分级设置的初衷。
（二）医院作为分级诊疗主体缺乏内在动力，成为分级诊疗前进中的羁绊
在财政投入不足的背景下，多数医院的利益是与患者数量和医疗资源直接挂钩的，在医疗机构之间没有按照功能定位形成明确的分工协作而是一种存在利益冲突的竞争关系的情形下，大医院自然不愿意将患者和优秀资源下放至基层。同时基层医疗机构由于医疗水平不高、服务能力不足，内部又缺乏有效的激励机制，为了避免承担太大的风险也更愿意向上级医院转诊患者。各级医疗机构都缺乏一种实行分级诊疗的内在动力，并且由于缺乏规范的转诊标准，转诊过程多流于形式，因此便形成了“双向转诊”实际上却是“上转容易下转难”的尴尬局面。
（三）患者“就高不就低”的就医选择，影响了分级诊疗制度的落实
受医疗服务、政策环境因素及家庭收入状况、以往就医经历、参保类型等自身因素影响，居民在患病时选择医院往往“就高不就低”。客观上，我国医疗资源分配不均，基层医疗机构水平条件远不如大医院，因此造成了患者对基层医疗水平不信任，选择向医疗水平相对高的大医院聚集。这种情况又逐步引发了基层医疗机构患者少、医务人员懈怠、医患互信缺失的恶性循环，加之大医院的“虹吸效应”，优势医疗资源更多地向大医院集中，患者“就高”择医的倾向性愈发明显。主观上，人们对新制度存在一定的思维滞后性，这种滞后性一部分来自于对新制度缺乏足够的了解和认识，居民难以产生很强的代入感，如在崔华欠等人开展的广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查中，广州市616名社区居民中只有32.1%知道分级诊疗模式，26.5%的居民所在的社区进行过分级诊疗模式的宣传，这也在一定程度上体现出我国制度宣传的不到位。
三、对策建议
（一）加大政府调控力度，重塑医疗资源配置格局
政府需要用“有形的手”对现有医疗资源进行宏观调控，通过依法规划和财政投入把优势资金、优惠政策向医疗资源匮乏的基层倾斜，鼓励优秀医务人员“下沉”，逐渐扭转医疗资源失衡的局面，重塑医疗资源配置格局。
对省市大医院进行“瘦身”，首先要扭转医院主要以盈利为目的创收体制，以减弱其“虹吸效应”，对不同层次的公立医院分别采取自负盈亏、政府补贴等多种方式进行；其次政府要在制度设计层面鼓励省市大医院削减门诊比例、设立科研基地，明确其研究解决疑难危重症的功能定位。对基层医疗机构做好资源配置工作，根据各地实际情况对基层医疗资源进行适当整合，将满足区域内居民基本医疗需求作为根本目标，最大化利用目前基层有限的医疗资源。同时加强财政帮扶力度，注重优惠政策向下的落实。
（二）完善以“引导性为主，强制性为辅”的配套政策，强化基层首诊
目前采取的引导性政策如医保差异化支付，在基层医疗水平不足以及居民经济水平普遍上涨的现实情况下，约束居民选择基层首诊的效果微乎其微。因基层医疗能力不足，我国推行分级诊疗不能以强制性政策为主，可采取“以引导性政策为主，强制性政策为辅”的手段解决基层首诊刚性不足的问题。
引导性主要体现在通过基层医疗服务水平的提升吸引居民参与到基层首诊中去。政府宏观调控医疗资源，加强基层医疗机构建设，将政策、待遇下沉至社区，减少居民在参与分级诊疗过程中的障碍；除现行的允许医生多点执业外，还应从医生的人事、福利、待遇等方面入手提升医生向基层“下沉”的积极性，引导医生主动向基层医疗机构流动。
强制性则主要体现在规范居民就医路径上，即要求非急诊患者必须首先在基层医疗机构就诊，同时要求大医院优先对接受的转诊患者进行诊治，而对于直接跨过基层医疗机构就诊的患者医疗保险不予以支付其发生的医疗费用。通过这种差异化支付对患者形成一种“倒逼机制”，使其在外界约束下规范就医。
（三）培养“全科医生”，加强基层医疗卫生队伍建设
要使患者在基层医疗卫生机构完成首诊后再进行分流，就必须要求基层医疗队伍中有一支综合素质较高的全科医生队伍，这部分医生扮演关键的“守门人”角色，即对患者进行首诊，同时识别并协调有转诊需要的患者完成“转院”工作，不是完全由患者自行判断和自主选择。我国全科医生的发展尚在起步阶段，需要政府部门引导、鼓励、高效发展相关学科，为基层医疗机构提供后备人才，同时可通过增设全科医生岗位、薪酬激励等方式推动全科医生的发展，为完善全科医生服务模式奠定基础。
（四）强化宣传教育
加强对社会成员的宣传教育。以社区为单位，通过开展教育讲座、举办活动等方式大力向社会居民宣传医改政策；以学校为单位，采取医保知识融入课本、开办讲座等方式让社会成员从小培养学习新政策的意识，改变滞后性思维方式。
加强对医务人员的宣传教育。除了通过政策手段对医务人员（分级诊疗的直接推动者）激励约束外，应有意识地加强对他们的宣传教育，使其从主观上积极主动开展分级诊疗工作。
参考文献：
[1]黄汉明，刘跃华，卜亚丽.南京市医保差异化支付与分级诊疗的实证分析[J].中国医疗保险，2015（06）10.
作者简介：董春晓（1996-），女，吉林大学哲学社会学院劳动与社会保障专业学生，曾跟随教授深入社区、医院等多次进行过医疗、养老方面的调研）。