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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.103
胫腓骨骨折为临床常见骨科创伤性疾病，胫腓骨中、下段骨折更为常见，常常合并有开放性伤口，胫腓骨骨折的临床处理较容易，对小腿前内侧皮肤软组织损伤的处理难度较大。2007年5月～2010年12月采用小腿前外侧肌皮瓣与胫骨前肌内移治疗胫腓骨中下段开放性骨折患者83例，效果满意。
资料与方法
本组患者83例，男57例，女26例，年龄15～69岁，平均49岁，骨折类型，斜形骨折28例、螺旋型骨折18例，粉碎性骨折29例，多段骨折11例，右侧56例，左侧27例，均伴有不同程度小腿前内侧皮肤软组织开放性伤口和挫伤。胫腓骨开放性骨折按Gustilo分类[1]：Ⅰ级28例，Ⅱ级36例，Ⅲ a级12例，Ⅲ b级7例。伤后就诊时间30分钟～18小时。
手术方法：在局麻下，按清创操作程序，清除伤口异物及坏死组织，外露骨组织复回，关闭伤口。患肢外固定，预防感染，静脉滴注脱水剂，患肢肿胀消退，进行术前准备。腰麻或连续硬脊膜外麻醉，患者取仰卧位。手术操作过程在气性止血带下进行。以胫骨嵴为中轴线，经胫骨前外侧弧形皮肤切口，形成小腿前外侧肌皮瓣状，以骨折端为中心，小腿前外侧肌皮瓣弧顶至胫骨嵴5～7cm，切口长度根据术中需要暴露胫腓骨骨折端长度确定，依次切至深筋膜下，操作过程中，勿损伤腓浅神经，皮瓣向内侧牵开，胫骨前肌向外侧牵开，处理骨折端，剥离置钢板侧骨膜，较大游离骨折片，复回原位，钢丝窜扎或螺丝钉固定，选用解剖型锁定接骨钢板、交锁髓内针固定或外固定架固定，用同一伤口，于胫骨前肌外侧，腓骨长、短肌肌间隙，作钝性分离，腓骨骨折端用小直型钢板固定，将胫骨前肌肌腹前内侧腹侧面钝性部分纵形剖开，肌腹近端或远端不予打断，取长约10～15cm，厚约1cm，宽约3～4cm，平行横向内移，缝合于胫骨内侧骨膜、深筋膜，弧形皮肤程放射状，缝合皮下组织、皮肤。
结 果
本组83例均获随访，随访6～20个月，平均10个月。经X线拍片显示，骨折均骨性愈合。临床愈合时间4～12个月，平均6个月。术后伤口均甲级愈合。6例伤口皮下潜型感染，局麻下清创缝合。
讨 论
胫腓骨骨折传统手术入路的缺点：小腿前外侧肌皮瓣手术入路的比较，胫腓骨骨折其传统的手术入路为胫骨前外侧旁纵形直切口，胫腓骨开放性骨折，多利用原开放伤口，向上、下延长伤口，暴露骨折端。骨折复位内固定术后，原有暴力创伤、骨折端骨组织对周围软组织的挫伤，手术内固定的二次损伤，术后周围软组织水肿、渗液、渗血，骨折端骨面渗血，内固定物钢板，使小腿软组织内容积增加，皮肤软组织血液循环障碍，内固定物钢板和骨组织对皮肤软组织压引力增加，纵行伤口，伤口横形皮肤缝合，缩小了小腿组织内容积，加大了皮肤牵张力，加重胫前皮肤软组织的缺血、坏死，易出现胫有骨折端及内固定物钢板外露，增加了骨感染、骨坏死、骨折不俞合的发生。
小腿前外侧肌皮瓣手术入路的作用特点：胫骨前内侧皮肤软组织结构薄弱，其组织结构仅为皮肤、皮下组织、深筋膜和骨膜，深筋膜和骨膜相互并为一层，胫腓骨开放性骨折，常致该处皮肤挫伤及裂伤，胫腓骨骨折合并有小腿前内侧皮肤裂伤，先给予开放伤口清创缝合处理；小腿给予石膏托或外固定支具固定，防止小腿前内侧皮肤软组织继续损伤。小腿前外侧肌皮瓣手术入路，选用皮肤血运丰富的部位，手术操作简单，该术式不会造成小腿前内侧皮肤软组织因手术操作，形成二次损伤，伤口暴露良好，在操作过程中，勿损伤腓浅神经，骨折端复位过程中，仅对骨折端及置钢板侧行骨膜剥离，减少对骨组织血供的损伤，防止骨组织坏死。胫骨前肌胫位于胫骨干前外侧，肌腹呈长菱形，肌腹较长，而且丰厚，血运丰富[2]。关闭伤口时，先将胫骨前肌纵形剖开横形向胫骨前内侧牵引缝合覆盖骨折段骨组织，代替深筋膜结构，骨折端愈合早期，建立血供，促进骨折愈合。再将小腿前外侧肌皮瓣牵向小腿创面前外侧缝合，缝针方向呈放射状，皮缘牵张力矩相对减小，小腿软组织内容积相对增大，不会影响伤口皮缘血液供应。胫骨前肌纵形剖开横形向胫骨前内侧牵引缝合覆盖骨折段骨组织，与小腿前外侧肌皮瓣牵向小腿前外侧缝合，以交叉、重叠形式关闭伤口，骨折段骨组织覆盖良好，该术式最大程度地保证骨折段骨组织和小腿前外侧肌皮瓣血供。本组83例，术后14例出现小腿张力水泡，伤口皮缘潜形炎症性渗液，经术后预防感染，静脉滴注脱水剂，1周后炎性水肿期消退，伤口愈合良好。
胫腓骨中、下段骨折，对腓骨的处理，取决于胫骨骨折段的损伤程度，其次，取决于腓骨骨折段距离踝关节的距离，胫骨骨折段损伤严重，胫骨骨折段呈粉碎性骨折，多段骨折，骨折断有缺损，骨折段复位固定后，其支撑力和稳定性差；腓骨骨折段距踝关节面10cm以内，须行腓骨骨折内固定治疗。传统的胫骨前外侧旁纵形、轻微弧形切口[3]，造成两次切口创伤，两处皮肤切口的缝合，更加加重了伤口皮缘的牵张力和小腿软组织内容积，加重了骨折段骨组织和切口皮缘的血供，可致胫骨前内侧皮缘缺血坏死。骨折端及内固定物钢板外露，骨折端不愈合。采用小腿前外侧肌皮瓣切口入路，用同一切口入路，将小腿前外侧肌皮瓣外侧皮缘稍作牵引，于腓骨长、短肌肌间隙，作钝性分离，至腓骨骨折端，按骨折操作程序进行操作，直行钢板或髓内针固定。节省手术操作时间，减少两处切口的创伤。本组83例，术后伤口愈合良好，骨折按期愈合。
胫腓骨骨折为临床常见骨科创伤性疾病，胫腓骨中、下段骨折更为常见，常常合并有开放性伤口，胫腓骨骨折的临床处理较容易，对小腿前内侧皮肤软组织损伤的处理难度较大。2007年5月～2010年12月采用小腿前外侧肌皮瓣与胫骨前肌内移治疗胫腓骨中下段开放性骨折患者83例，效果满意。
资料与方法
本组患者83例，男57例，女26例，年龄15～69岁，平均49岁，骨折类型，斜形骨折28例、螺旋型骨折18例，粉碎性骨折29例，多段骨折11例，右侧56例，左侧27例，均伴有不同程度小腿前内侧皮肤软组织开放性伤口和挫伤。胫腓骨开放性骨折按Gustilo分类[1]：Ⅰ级28例，Ⅱ级36例，Ⅲ a级12例，Ⅲ b级7例。伤后就诊时间30分钟～18小时。
手术方法：在局麻下，按清创操作程序，清除伤口异物及坏死组织，外露骨组织复回，关闭伤口。患肢外固定，预防感染，静脉滴注脱水剂，患肢肿胀消退，进行术前准备。腰麻或连续硬脊膜外麻醉，患者取仰卧位。手术操作过程在气性止血带下进行。以胫骨嵴为中轴线，经胫骨前外侧弧形皮肤切口，形成小腿前外侧肌皮瓣状，以骨折端为中心，小腿前外侧肌皮瓣弧顶至胫骨嵴5～7cm，切口长度根据术中需要暴露胫腓骨骨折端长度确定，依次切至深筋膜下，操作过程中，勿损伤腓浅神经，皮瓣向内侧牵开，胫骨前肌向外侧牵开，处理骨折端，剥离置钢板侧骨膜，较大游离骨折片，复回原位，钢丝窜扎或螺丝钉固定，选用解剖型锁定接骨钢板、交锁髓内针固定或外固定架固定，用同一伤口，于胫骨前肌外侧，腓骨长、短肌肌间隙，作钝性分离，腓骨骨折端用小直型钢板固定，将胫骨前肌肌腹前内侧腹侧面钝性部分纵形剖开，肌腹近端或远端不予打断，取长约10～15cm，厚约1cm，宽约3～4cm，平行横向内移，缝合于胫骨内侧骨膜、深筋膜，弧形皮肤程放射状，缝合皮下组织、皮肤。
结 果
本组83例均获随访，随访6～20个月，平均10个月。经X线拍片显示，骨折均骨性愈合。临床愈合时间4～12个月，平均6个月。术后伤口均甲级愈合。6例伤口皮下潜型感染，局麻下清创缝合。
讨 论
胫腓骨骨折传统手术入路的缺点：小腿前外侧肌皮瓣手术入路的比较，胫腓骨骨折其传统的手术入路为胫骨前外侧旁纵形直切口，胫腓骨开放性骨折，多利用原开放伤口，向上、下延长伤口，暴露骨折端。骨折复位内固定术后，原有暴力创伤、骨折端骨组织对周围软组织的挫伤，手术内固定的二次损伤，术后周围软组织水肿、渗液、渗血，骨折端骨面渗血，内固定物钢板，使小腿软组织内容积增加，皮肤软组织血液循环障碍，内固定物钢板和骨组织对皮肤软组织压引力增加，纵行伤口，伤口横形皮肤缝合，缩小了小腿组织内容积，加大了皮肤牵张力，加重胫前皮肤软组织的缺血、坏死，易出现胫有骨折端及内固定物钢板外露，增加了骨感染、骨坏死、骨折不俞合的发生。
小腿前外侧肌皮瓣手术入路的作用特点：胫骨前内侧皮肤软组织结构薄弱，其组织结构仅为皮肤、皮下组织、深筋膜和骨膜，深筋膜和骨膜相互并为一层，胫腓骨开放性骨折，常致该处皮肤挫伤及裂伤，胫腓骨骨折合并有小腿前内侧皮肤裂伤，先给予开放伤口清创缝合处理；小腿给予石膏托或外固定支具固定，防止小腿前内侧皮肤软组织继续损伤。小腿前外侧肌皮瓣手术入路，选用皮肤血运丰富的部位，手术操作简单，该术式不会造成小腿前内侧皮肤软组织因手术操作，形成二次损伤，伤口暴露良好，在操作过程中，勿损伤腓浅神经，骨折端复位过程中，仅对骨折端及置钢板侧行骨膜剥离，减少对骨组织血供的损伤，防止骨组织坏死。胫骨前肌胫位于胫骨干前外侧，肌腹呈长菱形，肌腹较长，而且丰厚，血运丰富[2]。关闭伤口时，先将胫骨前肌纵形剖开横形向胫骨前内侧牵引缝合覆盖骨折段骨组织，代替深筋膜结构，骨折端愈合早期，建立血供，促进骨折愈合。再将小腿前外侧肌皮瓣牵向小腿创面前外侧缝合，缝针方向呈放射状，皮缘牵张力矩相对减小，小腿软组织内容积相对增大，不会影响伤口皮缘血液供应。胫骨前肌纵形剖开横形向胫骨前内侧牵引缝合覆盖骨折段骨组织，与小腿前外侧肌皮瓣牵向小腿前外侧缝合，以交叉、重叠形式关闭伤口，骨折段骨组织覆盖良好，该术式最大程度地保证骨折段骨组织和小腿前外侧肌皮瓣血供。本组83例，术后14例出现小腿张力水泡，伤口皮缘潜形炎症性渗液，经术后预防感染，静脉滴注脱水剂，1周后炎性水肿期消退，伤口愈合良好。
胫腓骨中、下段骨折，对腓骨的处理，取决于胫骨骨折段的损伤程度，其次，取决于腓骨骨折段距离踝关节的距离，胫骨骨折段损伤严重，胫骨骨折段呈粉碎性骨折，多段骨折，骨折断有缺损，骨折段复位固定后，其支撑力和稳定性差；腓骨骨折段距踝关节面10cm以内，须行腓骨骨折内固定治疗。传统的胫骨前外侧旁纵形、轻微弧形切口[3]，造成两次切口创伤，两处皮肤切口的缝合，更加加重了伤口皮缘的牵张力和小腿软组织内容积，加重了骨折段骨组织和切口皮缘的血供，可致胫骨前内侧皮缘缺血坏死。骨折端及内固定物钢板外露，骨折端不愈合。采用小腿前外侧肌皮瓣切口入路，用同一切口入路，将小腿前外侧肌皮瓣外侧皮缘稍作牵引，于腓骨长、短肌肌间隙，作钝性分离，至腓骨骨折端，按骨折操作程序进行操作，直行钢板或髓内针固定。节省手术操作时间，减少两处切口的创伤。本组83例，术后伤口愈合良好，骨折按期愈合。