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[摘要]目的对山东省17市医疗卫生机构的服务效率进行评价，对影响服务效率的指标进行改进，为卫生管理人员提供决策支持。方法运用数据包络分析方法分析山东省医疗卫生机构的技术效率和规模效率。结果5个城市的医疗卫生机构规模有效，11个城市的医疗卫生机构纯技术有效。规模效率无效的12个城市中，有8个城市规模报酬递增，4个城市规模报酬递减。从区域上来看，西部地区医疗卫生机构的规模效率和纯技术效率均最大，而且东部地区的纯技术效率大于中部，但是规模效率却低于中部。从规模报酬来看，东部地区既有规模报酬递减城市，也有规模报酬递增城市，中部地区多是规模报酬递增城市，西部地区多是规模报酬不变城市。从人口规模上来看，规模报酬递增的多是小规模的城市，规模报酬不变的城市为大中规模城市，规模报酬递减的城市多为大规模城市。结论西部地区应重点关注规模效率，中部地区应重点增加医疗卫生机构的规模，东部地区应重点关注规模递增和递减的城市。人口规模小的城市医疗卫生机构应扩大医疗卫生机构规模，人口规模大的应重点控制医疗卫生机构的规模。
[关键词]医疗卫生机构；数据包络分析；绩效评价；规模效率；技术效率
[中图分类号]R197 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-43-05
近几年，国家高度重视医疗卫生事业的发展，人民的健康水平逐年提升。各地区医疗卫生机构的投入也逐年增大，但卫生事业发展要与人民群众健康需求相协调，遵循控制总量、调整存量、优化增量、提高质量的原则。为促进卫生事业的健康持续发展，合理配置卫生资源显得愈来愈重要。众多学者从绩效证评价、绩效管理制度、绩效考核等不同的视角对医疗卫生机构的效率进行了研究。在此基础上，本文以山东省17个城市医疗卫生机构为研究对象，采用国际上通用的评价医疗卫生機构效率的投入和产出指标，运用数据包络分析方法对医疗服务效率进行评价和分析，并针对不同区域和不同人口规模的城市的医疗卫生机构的技术效率和规模效率进行探讨，为卫生管理人员提供理论上的决策参考。
1资料与方法
1.1研究方法
采用Charnes等1978年提出的数据包络分析方法CRS模型和Banker1984年提出的VRS模型。CRS模型用来判断规模报酬不变时决策单元的综合技术效率，但是在CRS模型中没有将规模效率的影响从“技术效率”中剥离出来。而VRS模型是基于规模报酬可变的条件下构建的DEA模型，是剔除了规模效率的影响，可以判断决策单元的纯技术效率。因此，根据CRS模型的综合技术效率和VRS模型的纯技术效率，可以求得规模效率：规模效率=综合技术效率/纯技术效率。
对于CRS模型或VRS模型，DEA效率等于1，且所有松弛变量等于0，则对应的决策单元为DEA有效。若DEA效率等于1，但所有松弛变量至少有一个非0，则称对应的决策单元为弱DEA有效。若最优解DEA效率小于1，则称对应的决策单元为非DEA有效。
1.2指标选取
运用DEA方法评价医疗卫生机构的服务绩效，评价指标的选择至关重要，如若指标选择不合理，其结果也不具有实际价值。但是国内众多学者对医疗卫生机构服务效率进行评价时，往往将经济指标和服务指标混淆在一起使用，如：如王丽君对中医医疗服务效率进行评价时，产出指标为总收入、财政补助收入、门诊治疗人次、中医专家门诊人次数，中药饮片处方数和实际占用总床日数，产出指标中既包括总收入和财政补助收入等经济类指标，也包括门诊治疗人次、中医专家门诊人次数，中药饮片处方数和实际占用总床日数等服务类指标。总体来看，董四平对我国84篇涉及DEA效率的文献进行梳理，发现仅有26篇文献产出指标中没有使用经济指标。但是通过欧美国家的众多研究发现，DEA的产出指标中并不含有经济指标，如：Kostas对希腊的医院有效性进行分析的文献中，归纳了8篇关于医院DEA投入和产出指标的选择，我们发现投入指标主要包括医师数、护士数、人员工资、床位数和总支出，产出指标主要包括门诊人数、入院人数、手术人数、体检人数、实际开放床日数等。基于此，本文选择投入指标为执业（助理）医师人数、注册护士人数、床位数和总费用支出，产出指标为门急诊人数、出院人数和住院病人手术人次数。
1.3资料数据来源
本文指标选取的数据来源于《2014年山东省卫生统计年鉴》，把山东省17个城市的医疗卫生机构作为17个决策单元，分析17个决策单元的技术效率和规模效率。指标数据的描述性统计见表1。
2结果
运用CRS模型和VRS模型求得的DEA效率如表2所示。第三列数值用来判断规模效率的增减。
2.1城市医疗卫生机构的技术效率和规模效率
通过表2可见，综合技术有效（CRS效率=1，VRS效率=1）的城市医疗卫生机构有5个，分别是济南市、临沂市、德州市、聊城市和菏泽市，说明此5个城市当前的规模配置是最优的，投入利用率达到最大，产出也达到最高。
通过纯技术效率来看，在目前的技术水平上，11个城市的投入资源的使用是有效率的（VRS效率=1）。但是还存在6个纯技术效率有效（VRS效率=1），规模却无效的城市（规模效率<1），分别为枣庄市、潍坊市、济宁市、威海市、日照市和莱芜市。由于此6个城市在目前的技术水平上，其投入资源的使用是有效率的，因此其改革的方向是其规模效益。
纯技术效率和规模效率均无效的城市有6个，分别为青岛市、淄博市、东营市、烟台市、泰安市和滨州市。说明此6个城市医疗卫生机构在当前投入资源的利用率是无效的，需要缩减投入量；目前的规模也需要增加或者减小。
规模效率无效的12城市，有8个城市规模报酬递增，分别是淄博市、枣庄市、东营市、泰安市、威海市、日照市、莱芜市和滨州市，说明此8个城市的医疗卫生机构需要进一步增大规模。4个城市规模报酬递减，分别是青岛市、烟台市、潍坊市和济宁市，说明此4个城市的医疗卫生机构当前的规模偏大，需要降低规模。 表2的第七列是2013年末各市的总人口数，通过与规模报酬变化情况比较发现，规模有效和规模报酬递减的城市多是人口数较大的城市，规模报酬递增的城市多是人口总数较小的城市。此现象说明，人口数量较小的城市医疗卫生机构其规模还有待进一步增大。
2.2区域医疗卫生机构的技术效率和规模效率
将山东划分为东中西三部分，东部为：青岛、烟台、威海、日照、潍坊；中部为：济南、淄博、泰安、东营、滨州、莱芜；西部为：德州、聊城、菏泽、临沂、济宁、枣庄。计算各地区的效率均值，如表3所示。
容易发现，无论是规模效率还是技术效率，西部地区医疗卫生机构效率均最大，而且西部地区医疗卫生机构的效率是纯技术有效的。东部地区的纯技术效率大于中部，但是规模效率却低于中部。从规模报酬来看，东部地区既有规模报酬递减城市，也有规模报酬递增城市。中部地区多是规模报酬递增城市。西部地区多是规模报酬不变城市。
2.3按照人口规模划分
将各城市的人口数量按照规模大小划分：100万～500万人为小规模，500万～800万人为中规模，800万～1100万人为大规模。不同人口规模的效率如表4所示。
可见，人口规模大的城市医疗卫生机构纯技术效率最大（0.9872），但其规模效率最小（0.9333）。人口规模中等城市医疗卫生机构纯技术效率最小（0.9174），但其规模效率最大（0.9833）。从规模报酬来看，规模报酬递增的多是小规模的城市，8个规模报酬递增的城市小规模城市占了7个。规模报酬不变的城市为大中规模城市，规模报酬递减的城市多为大规模城市。
2.4投影分析
对于非有效的决策单元，计算其投影，可以比较目标值与实际值之间的距离，进而发现非DEA有效的城市医疗卫生机构投入指标存在过剩数量，以及产出还存在的不足数量，如表5。
DEA非有效的决策单元的投入指标均有不同比例的浪费，执业（助理）医师人数实际平均值为13627人，但目标平均值仅10737人，过剩率达到21.21%，注册护士人数、床位数和总费用支出的过剩比例分别为21.61%、10.21%和13.93%。
非有效决策单元的产出也有不同程度改进空间，门急诊人数目标平均值比实际平均值多1040247人，不足率为3.01%，出院人数和手术人次数不足率分别为3.81%和0.61%。
3讨论
3.1医疗卫生机构服务效率不高
从对17个城市医疗卫生机构的综合技术效率来看，医疗卫生机构的综合技术效率整体来看不高，有效的城市仅占29.4%。纯技术效率有效的城市医疗卫生机构占64.7%，规模效率有效的城市仅占29.4%。因此应重点调整非有效的城市医疗卫生机构的投入。
3.2城市医疗卫生机构的规模不合理
从规模报酬的状态来看，规模报酬递增的城市医疗卫生机构占47.06%，规模报酬递减的城市医疗卫生机构占23.53%，规模报酬不变的城市占29.41%。因此，当前医疗卫生机构的规模配置不够合理，47.06%的城市需要提高规模，23.53%城市需要降低规模。
3.3山东省东中西部医疗卫生机构要区别对待
由于西部医疗卫生机构的纯技术效率有效，因此针对西部应重点关注规模效率。中部地区和东部地区应重点通过缩减投入或增加产出提高医疗卫生机构的综合技术效率。从规模报酬的角度来看，中部地区应重点关注增加医疗卫生机构的规模，东部地区应重点关注规模递增和递减的城市。
3.4根据人口规模调整卫生机构的效率
人口规模小的城市医疗卫生机构规模报酬均递增，因此现有的规模偏小，应提高人口规模小的医疗卫生机构的规模。人口规模大的城市医疗卫生机构应重点关注规模报酬递减的情形，当前的规模偏大，应降低其规模。
3.5投入过剩现象严重
通过比较投入指标的实际平均值和最有目标平均值来看，投入指标的投入过剩比例较高，特别是执业（助理）医师人数和注冊护士人数，过剩比例超过了20%。总费用支出浪费现象突出，浪费比例接近14%。床位数浪费率达到10%，通过与《年鉴》中床位使用率比较来看，山东省整体医疗卫生机构的床位数利用率并没有充分利用。
[关键词]医疗卫生机构；数据包络分析；绩效评价；规模效率；技术效率
[中图分类号]R197 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-43-05
近几年，国家高度重视医疗卫生事业的发展，人民的健康水平逐年提升。各地区医疗卫生机构的投入也逐年增大，但卫生事业发展要与人民群众健康需求相协调，遵循控制总量、调整存量、优化增量、提高质量的原则。为促进卫生事业的健康持续发展，合理配置卫生资源显得愈来愈重要。众多学者从绩效证评价、绩效管理制度、绩效考核等不同的视角对医疗卫生机构的效率进行了研究。在此基础上，本文以山东省17个城市医疗卫生机构为研究对象，采用国际上通用的评价医疗卫生機构效率的投入和产出指标，运用数据包络分析方法对医疗服务效率进行评价和分析，并针对不同区域和不同人口规模的城市的医疗卫生机构的技术效率和规模效率进行探讨，为卫生管理人员提供理论上的决策参考。
1资料与方法
1.1研究方法
采用Charnes等1978年提出的数据包络分析方法CRS模型和Banker1984年提出的VRS模型。CRS模型用来判断规模报酬不变时决策单元的综合技术效率，但是在CRS模型中没有将规模效率的影响从“技术效率”中剥离出来。而VRS模型是基于规模报酬可变的条件下构建的DEA模型，是剔除了规模效率的影响，可以判断决策单元的纯技术效率。因此，根据CRS模型的综合技术效率和VRS模型的纯技术效率，可以求得规模效率：规模效率=综合技术效率/纯技术效率。
对于CRS模型或VRS模型，DEA效率等于1，且所有松弛变量等于0，则对应的决策单元为DEA有效。若DEA效率等于1，但所有松弛变量至少有一个非0，则称对应的决策单元为弱DEA有效。若最优解DEA效率小于1，则称对应的决策单元为非DEA有效。
1.2指标选取
运用DEA方法评价医疗卫生机构的服务绩效，评价指标的选择至关重要，如若指标选择不合理，其结果也不具有实际价值。但是国内众多学者对医疗卫生机构服务效率进行评价时，往往将经济指标和服务指标混淆在一起使用，如：如王丽君对中医医疗服务效率进行评价时，产出指标为总收入、财政补助收入、门诊治疗人次、中医专家门诊人次数，中药饮片处方数和实际占用总床日数，产出指标中既包括总收入和财政补助收入等经济类指标，也包括门诊治疗人次、中医专家门诊人次数，中药饮片处方数和实际占用总床日数等服务类指标。总体来看，董四平对我国84篇涉及DEA效率的文献进行梳理，发现仅有26篇文献产出指标中没有使用经济指标。但是通过欧美国家的众多研究发现，DEA的产出指标中并不含有经济指标，如：Kostas对希腊的医院有效性进行分析的文献中，归纳了8篇关于医院DEA投入和产出指标的选择，我们发现投入指标主要包括医师数、护士数、人员工资、床位数和总支出，产出指标主要包括门诊人数、入院人数、手术人数、体检人数、实际开放床日数等。基于此，本文选择投入指标为执业（助理）医师人数、注册护士人数、床位数和总费用支出，产出指标为门急诊人数、出院人数和住院病人手术人次数。
1.3资料数据来源
本文指标选取的数据来源于《2014年山东省卫生统计年鉴》，把山东省17个城市的医疗卫生机构作为17个决策单元，分析17个决策单元的技术效率和规模效率。指标数据的描述性统计见表1。
2结果
运用CRS模型和VRS模型求得的DEA效率如表2所示。第三列数值用来判断规模效率的增减。
2.1城市医疗卫生机构的技术效率和规模效率
通过表2可见，综合技术有效（CRS效率=1，VRS效率=1）的城市医疗卫生机构有5个，分别是济南市、临沂市、德州市、聊城市和菏泽市，说明此5个城市当前的规模配置是最优的，投入利用率达到最大，产出也达到最高。
通过纯技术效率来看，在目前的技术水平上，11个城市的投入资源的使用是有效率的（VRS效率=1）。但是还存在6个纯技术效率有效（VRS效率=1），规模却无效的城市（规模效率<1），分别为枣庄市、潍坊市、济宁市、威海市、日照市和莱芜市。由于此6个城市在目前的技术水平上，其投入资源的使用是有效率的，因此其改革的方向是其规模效益。
纯技术效率和规模效率均无效的城市有6个，分别为青岛市、淄博市、东营市、烟台市、泰安市和滨州市。说明此6个城市医疗卫生机构在当前投入资源的利用率是无效的，需要缩减投入量；目前的规模也需要增加或者减小。
规模效率无效的12城市，有8个城市规模报酬递增，分别是淄博市、枣庄市、东营市、泰安市、威海市、日照市、莱芜市和滨州市，说明此8个城市的医疗卫生机构需要进一步增大规模。4个城市规模报酬递减，分别是青岛市、烟台市、潍坊市和济宁市，说明此4个城市的医疗卫生机构当前的规模偏大，需要降低规模。 表2的第七列是2013年末各市的总人口数，通过与规模报酬变化情况比较发现，规模有效和规模报酬递减的城市多是人口数较大的城市，规模报酬递增的城市多是人口总数较小的城市。此现象说明，人口数量较小的城市医疗卫生机构其规模还有待进一步增大。
2.2区域医疗卫生机构的技术效率和规模效率
将山东划分为东中西三部分，东部为：青岛、烟台、威海、日照、潍坊；中部为：济南、淄博、泰安、东营、滨州、莱芜；西部为：德州、聊城、菏泽、临沂、济宁、枣庄。计算各地区的效率均值，如表3所示。
容易发现，无论是规模效率还是技术效率，西部地区医疗卫生机构效率均最大，而且西部地区医疗卫生机构的效率是纯技术有效的。东部地区的纯技术效率大于中部，但是规模效率却低于中部。从规模报酬来看，东部地区既有规模报酬递减城市，也有规模报酬递增城市。中部地区多是规模报酬递增城市。西部地区多是规模报酬不变城市。
2.3按照人口规模划分
将各城市的人口数量按照规模大小划分：100万～500万人为小规模，500万～800万人为中规模，800万～1100万人为大规模。不同人口规模的效率如表4所示。
可见，人口规模大的城市医疗卫生机构纯技术效率最大（0.9872），但其规模效率最小（0.9333）。人口规模中等城市医疗卫生机构纯技术效率最小（0.9174），但其规模效率最大（0.9833）。从规模报酬来看，规模报酬递增的多是小规模的城市，8个规模报酬递增的城市小规模城市占了7个。规模报酬不变的城市为大中规模城市，规模报酬递减的城市多为大规模城市。
2.4投影分析
对于非有效的决策单元，计算其投影，可以比较目标值与实际值之间的距离，进而发现非DEA有效的城市医疗卫生机构投入指标存在过剩数量，以及产出还存在的不足数量，如表5。
DEA非有效的决策单元的投入指标均有不同比例的浪费，执业（助理）医师人数实际平均值为13627人，但目标平均值仅10737人，过剩率达到21.21%，注册护士人数、床位数和总费用支出的过剩比例分别为21.61%、10.21%和13.93%。
非有效决策单元的产出也有不同程度改进空间，门急诊人数目标平均值比实际平均值多1040247人，不足率为3.01%，出院人数和手术人次数不足率分别为3.81%和0.61%。
3讨论
3.1医疗卫生机构服务效率不高
从对17个城市医疗卫生机构的综合技术效率来看，医疗卫生机构的综合技术效率整体来看不高，有效的城市仅占29.4%。纯技术效率有效的城市医疗卫生机构占64.7%，规模效率有效的城市仅占29.4%。因此应重点调整非有效的城市医疗卫生机构的投入。
3.2城市医疗卫生机构的规模不合理
从规模报酬的状态来看，规模报酬递增的城市医疗卫生机构占47.06%，规模报酬递减的城市医疗卫生机构占23.53%，规模报酬不变的城市占29.41%。因此，当前医疗卫生机构的规模配置不够合理，47.06%的城市需要提高规模，23.53%城市需要降低规模。
3.3山东省东中西部医疗卫生机构要区别对待
由于西部医疗卫生机构的纯技术效率有效，因此针对西部应重点关注规模效率。中部地区和东部地区应重点通过缩减投入或增加产出提高医疗卫生机构的综合技术效率。从规模报酬的角度来看，中部地区应重点关注增加医疗卫生机构的规模，东部地区应重点关注规模递增和递减的城市。
3.4根据人口规模调整卫生机构的效率
人口规模小的城市医疗卫生机构规模报酬均递增，因此现有的规模偏小，应提高人口规模小的医疗卫生机构的规模。人口规模大的城市医疗卫生机构应重点关注规模报酬递减的情形，当前的规模偏大，应降低其规模。
3.5投入过剩现象严重
通过比较投入指标的实际平均值和最有目标平均值来看，投入指标的投入过剩比例较高，特别是执业（助理）医师人数和注冊护士人数，过剩比例超过了20%。总费用支出浪费现象突出，浪费比例接近14%。床位数浪费率达到10%，通过与《年鉴》中床位使用率比较来看，山东省整体医疗卫生机构的床位数利用率并没有充分利用。