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关键词 慢性肾炎蛋白尿 辨证总结
近年来，笔者在治疗慢性肾炎蛋白尿方面取得了较好疗效，现将临床辨证施治的几点体会介绍如下。
补肾法
肾是藏精之脏，主水，纳气。在水液代谢过程中，肾起着极为重要的作用。肾为水脏，内寄命门真火，水火相济，封藏得固，决渎正常。若肾阳亏虚，则气化失常，肾精化生肾气，是由肾阳蒸化肾阴而产生，肾阴肾阳又都以肾所藏的精为物质基础。肾不藏精，精气下泻是产生慢性肾炎蛋白尿的主要病机，该法用于慢性肾炎蛋白尿主要有肾虚见症者。肾阴虚者见腰膝酸软或痛，五心烦热，咽干口燥，小便短黄，遗精、舌红，脉细数。治宜滋补肾阴，方如六味地黄丸、左归丸之类加减，肾阳虚者见腰膝冷痛，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频数，舌体胖嫩，脉沉细等。治宜温补肾阳，方选肾气丸、右归丸之类化裁；肾气不固或兼肾精亏损者，表现肾虚而无明显寒热之象，如腰膝酸软，尿后余沥，小便清长等，治当益气固肾，方如五子衍宗丸合水陆二仙丹、桑螵蛸散、金锁固精丸等；肾阴阳两虚者则既有阴虚见症，又有阳虚见症者，治之当阴阳双补，方如肾气丸、济生肾气丸等都可以随症加减应用，气阴两虚者即倦怠乏力等气虚之症与阴虚共见，当以益气养阴为法，方如参芪地黄汤、大补元煎等可供选用。
例1：男，35岁，2001年3月4日就诊。患者2000年体检发现尿异常，曾在外院经肾穿诊断为系膜增殖性肾炎，临床诊断为隐匿型肾炎。现症咽干，口渴不多饮，腰酸疲乏，纳可，小便短黄，大便稠，舌红苔微黄腻，脉弦细。化验：内生肌酐清除率测定100L/24小时，血压140/90mmHg，尿蛋白（＋＋），高倍视野红细胞0~1个，白细胞0~1个。辨证属气阴两虚夹湿热，宜益气养阴，佐以清利，方用参芪地黄汤加减。党参15g，生黄芪15g，知母10g,生地10g，山萸肉10g，山药10g,茯苓15g，丹皮10g，泽泻10g，砂仁6g。水煎服，每日1剂。服药月余，诸症改善，蛋白转阴，后以此方加减调整3个月，痊愈。
健脾法
脾属土，居于中焦，主运化、升清，为气血津液的生成提供必要的精微物质，故为“后天之本”、“气血生化之源”。脾虚则升运封藏失职，谷气下流，精微下注，是导致慢性肾炎蛋白尿发生的主要机制。笔者在治疗慢性肾炎蛋白尿健脾法中，离不开参、芪、苓、术、山药等，方如香砂六君子汤、参苓白术散、黄芪大枣汤等；对中气下陷之证表现明显者，见头晕乏力，腹胀下坠、便意频频等，均可用补中益气汤治疗，使脾气得实，则自健运。
例2：女，13岁，2003年8月16日就诊。患者2002年2月尿检查时发现尿蛋白（＋＋），无浮肿，活动及感冒后较为明显，曾在外院诊断为“隐匿型肾炎”。平素易感冒、咽痛、纳差，大便偏稀，日行1~2次，小溲调，舌胖大，质稍红，苔薄白。辨证为脾气虚弱，拟益气健脾法，方用参苓白术散加减，党参12g，茯苓15g，白术10g，扁豆10g,陈皮10g，山药10g,薏苡仁10g，莲肉10g，莲须10g，金樱子10g，芡实20g，水煎服，每日1剂。服上药14剂，化验尿蛋白（-）。后因感冒换方尿蛋白又出现（＋），再予续前方进行加减，服10剂后尿蛋白复检查转阴，至2005年1月复诊时，尿蛋白仍为阴性。
治肺法
肺合皮毛，为水之上源，并主肃降，通调水道，若其功能失常，则会影响水道通调和津液输布。在慢性肾炎蛋白尿中而有肺经病变，从肺治疗为宜。该法具有预防和控制感冒，抗变态反应，并可调节体液代谢，促进病变脏器恢复功能和减少蛋白尿等多种作用。常用药物有桔梗、蝉衣、麻黄、紫苏、杏仁等；其中蝉衣伍僵蚕、桔梗合枳壳等轻清之品，既宣肺泻热，祛风胜湿，又能开肺郁，升降气机，对肾炎蛋白尿而见肺气不利时，用之大多见效，若肺虚弱病人，卫表不固，有自汗恶风易感冒者，宜益气祛风固表，方选玉屏风散加味；或肺阴不足者，而出现干咳无痰，音哑咽干而痛，或痰中带血，潮热盗汗等，当宜益肺养阴，方选麦味地黄汤、竹叶石膏汤等。
例3：男，21岁，2002年12月24日就诊。患者尿检查异常1年余，无浮肿现象，但出现腰酸痛，咽干痛，口干欲饮，大便秘，2日1行，尿检蛋白（+++），高倍视野红细胞2~3个，白细胞0~6个，诊断为慢性肾炎普通型，舌红苔薄白，脉弦细，乃肺肾阴虚之证，拟滋养肺肾法，方宗麦味地黄汤加减：麦门冬15g，北五味10g，生地30g，山萸肉10g，山药10g,丹皮10g，茯苓15g，泽泻15g，忍冬藤30g，野菊花15g，水煎服，每日1剂。服药半月，尿检蛋白（-），后用此方加减治疗年余，尿检查一直保持正常。
治肝法
肝主疏泻，调畅气机，通利三焦，疏通水道，并可协助脾胃之气机升降，为保持脾胃正常消化功能起重要作用。若肝失条达，可使三焦气机壅塞、决渎无权，经脉不利，以致水液不行，导致肾炎的产生，在治疗慢性肾炎蛋白尿时，常用的治肝法有疏肝法、养肝法、平肝法等。对兼见情志抑郁、胸胁胀痛、善叹息，或妇女出现月经不调、脉弦等肝郁见症，投其疏肝法，方选柴胡疏肝散或逍遥散之类；若见胁痛、眼目干涩，视物模糊，妇女出现月经量少，或烦躁潮热等肝血或肝阴不足者，宜当养肝血或滋肝阴，方如四物汤加枸杞、牛膝等，或杞菊地黄丸加减；若见头晕失眠，腰痛膝软，多梦易怒，颜面潮红，舌红少苔。脉弦细数，则用平肝潜阳之法，方选三甲复脉汤或羚羊钩藤汤加减。
结束语
综上所述，慢性肾炎蛋白尿的形成机理是非常复杂的，气血阴阳的虚损，脏腑功能的失调，外邪的侵袭是其主要病因病机，对于慢性肾炎的治疗，一是按祖国医学的传统理论进行辨证施治，这是一个值得探讨的问题；二是筛选一些对蛋白尿有特殊治疗作用的药物，如黄芪、小叶石韦、昆明山海棠、雷公藤、黑大豆、白果、地龙、乌梅、山楂、冬虫夏草等，在辨证施治的基础上酌情应用这些药物，可提高疗效。
近年来，笔者在治疗慢性肾炎蛋白尿方面取得了较好疗效，现将临床辨证施治的几点体会介绍如下。
补肾法
肾是藏精之脏，主水，纳气。在水液代谢过程中，肾起着极为重要的作用。肾为水脏，内寄命门真火，水火相济，封藏得固，决渎正常。若肾阳亏虚，则气化失常，肾精化生肾气，是由肾阳蒸化肾阴而产生，肾阴肾阳又都以肾所藏的精为物质基础。肾不藏精，精气下泻是产生慢性肾炎蛋白尿的主要病机，该法用于慢性肾炎蛋白尿主要有肾虚见症者。肾阴虚者见腰膝酸软或痛，五心烦热，咽干口燥，小便短黄，遗精、舌红，脉细数。治宜滋补肾阴，方如六味地黄丸、左归丸之类加减，肾阳虚者见腰膝冷痛，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频数，舌体胖嫩，脉沉细等。治宜温补肾阳，方选肾气丸、右归丸之类化裁；肾气不固或兼肾精亏损者，表现肾虚而无明显寒热之象，如腰膝酸软，尿后余沥，小便清长等，治当益气固肾，方如五子衍宗丸合水陆二仙丹、桑螵蛸散、金锁固精丸等；肾阴阳两虚者则既有阴虚见症，又有阳虚见症者，治之当阴阳双补，方如肾气丸、济生肾气丸等都可以随症加减应用，气阴两虚者即倦怠乏力等气虚之症与阴虚共见，当以益气养阴为法，方如参芪地黄汤、大补元煎等可供选用。
例1：男，35岁，2001年3月4日就诊。患者2000年体检发现尿异常，曾在外院经肾穿诊断为系膜增殖性肾炎，临床诊断为隐匿型肾炎。现症咽干，口渴不多饮，腰酸疲乏，纳可，小便短黄，大便稠，舌红苔微黄腻，脉弦细。化验：内生肌酐清除率测定100L/24小时，血压140/90mmHg，尿蛋白（＋＋），高倍视野红细胞0~1个，白细胞0~1个。辨证属气阴两虚夹湿热，宜益气养阴，佐以清利，方用参芪地黄汤加减。党参15g，生黄芪15g，知母10g,生地10g，山萸肉10g，山药10g,茯苓15g，丹皮10g，泽泻10g，砂仁6g。水煎服，每日1剂。服药月余，诸症改善，蛋白转阴，后以此方加减调整3个月，痊愈。
健脾法
脾属土，居于中焦，主运化、升清，为气血津液的生成提供必要的精微物质，故为“后天之本”、“气血生化之源”。脾虚则升运封藏失职，谷气下流，精微下注，是导致慢性肾炎蛋白尿发生的主要机制。笔者在治疗慢性肾炎蛋白尿健脾法中，离不开参、芪、苓、术、山药等，方如香砂六君子汤、参苓白术散、黄芪大枣汤等；对中气下陷之证表现明显者，见头晕乏力，腹胀下坠、便意频频等，均可用补中益气汤治疗，使脾气得实，则自健运。
例2：女，13岁，2003年8月16日就诊。患者2002年2月尿检查时发现尿蛋白（＋＋），无浮肿，活动及感冒后较为明显，曾在外院诊断为“隐匿型肾炎”。平素易感冒、咽痛、纳差，大便偏稀，日行1~2次，小溲调，舌胖大，质稍红，苔薄白。辨证为脾气虚弱，拟益气健脾法，方用参苓白术散加减，党参12g，茯苓15g，白术10g，扁豆10g,陈皮10g，山药10g,薏苡仁10g，莲肉10g，莲须10g，金樱子10g，芡实20g，水煎服，每日1剂。服上药14剂，化验尿蛋白（-）。后因感冒换方尿蛋白又出现（＋），再予续前方进行加减，服10剂后尿蛋白复检查转阴，至2005年1月复诊时，尿蛋白仍为阴性。
治肺法
肺合皮毛，为水之上源，并主肃降，通调水道，若其功能失常，则会影响水道通调和津液输布。在慢性肾炎蛋白尿中而有肺经病变，从肺治疗为宜。该法具有预防和控制感冒，抗变态反应，并可调节体液代谢，促进病变脏器恢复功能和减少蛋白尿等多种作用。常用药物有桔梗、蝉衣、麻黄、紫苏、杏仁等；其中蝉衣伍僵蚕、桔梗合枳壳等轻清之品，既宣肺泻热，祛风胜湿，又能开肺郁，升降气机，对肾炎蛋白尿而见肺气不利时，用之大多见效，若肺虚弱病人，卫表不固，有自汗恶风易感冒者，宜益气祛风固表，方选玉屏风散加味；或肺阴不足者，而出现干咳无痰，音哑咽干而痛，或痰中带血，潮热盗汗等，当宜益肺养阴，方选麦味地黄汤、竹叶石膏汤等。
例3：男，21岁，2002年12月24日就诊。患者尿检查异常1年余，无浮肿现象，但出现腰酸痛，咽干痛，口干欲饮，大便秘，2日1行，尿检蛋白（+++），高倍视野红细胞2~3个，白细胞0~6个，诊断为慢性肾炎普通型，舌红苔薄白，脉弦细，乃肺肾阴虚之证，拟滋养肺肾法，方宗麦味地黄汤加减：麦门冬15g，北五味10g，生地30g，山萸肉10g，山药10g,丹皮10g，茯苓15g，泽泻15g，忍冬藤30g，野菊花15g，水煎服，每日1剂。服药半月，尿检蛋白（-），后用此方加减治疗年余，尿检查一直保持正常。
治肝法
肝主疏泻，调畅气机，通利三焦，疏通水道，并可协助脾胃之气机升降，为保持脾胃正常消化功能起重要作用。若肝失条达，可使三焦气机壅塞、决渎无权，经脉不利，以致水液不行，导致肾炎的产生，在治疗慢性肾炎蛋白尿时，常用的治肝法有疏肝法、养肝法、平肝法等。对兼见情志抑郁、胸胁胀痛、善叹息，或妇女出现月经不调、脉弦等肝郁见症，投其疏肝法，方选柴胡疏肝散或逍遥散之类；若见胁痛、眼目干涩，视物模糊，妇女出现月经量少，或烦躁潮热等肝血或肝阴不足者，宜当养肝血或滋肝阴，方如四物汤加枸杞、牛膝等，或杞菊地黄丸加减；若见头晕失眠，腰痛膝软，多梦易怒，颜面潮红，舌红少苔。脉弦细数，则用平肝潜阳之法，方选三甲复脉汤或羚羊钩藤汤加减。
结束语
综上所述，慢性肾炎蛋白尿的形成机理是非常复杂的，气血阴阳的虚损，脏腑功能的失调，外邪的侵袭是其主要病因病机，对于慢性肾炎的治疗，一是按祖国医学的传统理论进行辨证施治，这是一个值得探讨的问题；二是筛选一些对蛋白尿有特殊治疗作用的药物，如黄芪、小叶石韦、昆明山海棠、雷公藤、黑大豆、白果、地龙、乌梅、山楂、冬虫夏草等，在辨证施治的基础上酌情应用这些药物，可提高疗效。