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【摘 要】 目的：探讨完全腹腔镜下乙状结肠或直肠节段切除的手术操作技巧及可行性。方法：选取2008年5月～2012年11月我院收治的10例直肠良性病变和先天性无阴道患者，在完全腹腔镜下行乙状结肠或直肠节段切除。结果：20例手术均获成功，无中途转开腹手术，手术时间平均90min，术中出血量平均20ml， 无手术并发症，术前、术后未留置胃管，术后住院时间6～8d，平均7d，均未发生吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染等严重术后并发症。结论：乙状结肠或直肠节段切除安全可行，腹部无辅助切口，痛苦小，恢复快，微创效果显著，值得推广。
【关键词】 完全腹腔镜下;乙状结肠代阴道;先天性无阴道
先天性无阴道的处理原则是手术重建阴道，是在尿道膀胱与直肠之间分离，形成一个人工腔道，应用不同的方法寻找一个适当的腔隙覆盖物，重建阴道。其中传统手术采取开腹切取一段乙状结肠或小肠代替阴道，手术创伤大，术后恢复慢，一般患者难以接受但又不得不接受。随着腹腔镜技术的迅猛发展及相关手术器械不断改进，在腹腔镜下游离切取一段完全正常的乙状结肠是较容易的手术操作，且创伤小，恢复快。少数大医院有开展，但仍需要作一个腹壁辅助小切口。我院于2008年5月首次成功完成了1例完全腹腔镜下乙状结肠代阴道成形术，腹部无手术切口，微创效果显著，至今已完成10例。现对其临床资料进行回顾性总结，对其手术操作技巧及其安全性进行分析。
1 资料和方法
1.1 临床资料 选取2008年5月～2012年11月我院收治的10例直肠良性病变和先天性无阴道患者，年龄20～28岁，平均年龄（22±3）岁。先天性无阴道诊断明确，无腹部手术史，患者有美容要求。术前完善常规检查，包括钡灌肠，纠正贫血及营养不良，所有病例术前常规肠道准备，术前均不留置胃管。
1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，取截石位，脐部开放式建立气腹（即Hasson法），麦氏点置12mm的Trocar为主操作孔，右锁骨中线平脐置5mm的Trocar为辅助操作孔，据术中情况必要时于反麦氏点再置5mm辅助操作孔。全面探查腹腔后取Tredelenburg体位，将网膜及小肠袢移出盆腔，充分暴露术野，用无损伤钳提起乙状结肠系膜，予超声刀经中线切开后腹膜并上延至十二指肠水平段下缘，分离显露肠系膜下动脉根部（注意显露并保护腹主动脉前方及两侧的植物神经），向左沿Toldt平面锐性分离至左Toldt白线，注意保护左输尿管及生殖血管。切开左Toldt白线，向下继续游离乙状结肠及其系膜至直肠上段，测量拟代阴道肠段长度（一般包括部分直肠上段，总长12～15cm），以肠系膜下血管根部为基点扇形分离乙状结肠系膜至肠缘，松解部分降结肠，注意保留降结肠血管;分离拟横断处直肠系膜;至此拟代阴道肠段及所属血管蒂已游离完毕。充分扩肛，经肛门再次予洁尔灭棉球清洁肠道后将33mm吻合器底座（带引导头）置入拟横断处乙状结肠近端，予60mm腔内直线切割闭合器横断乙状结肠、直肠，将吻合器底座引导头经乙状结肠近端戳出，经肛门置33mm管状吻合器完成乙状结肠-直肠端端吻合。为了避免吻合有张力，部分病例需要游离结肠脾曲。妇科建立会阴部人工隧道后将乙状结肠顺时针倒转180°，近端经人工隧道拖出固定于会阴部切口并成形。乙状结肠系膜间断缝合数针，固定于盆侧壁腹膜。检查创面无特殊，肠吻合口无张力，移植乙状结肠血运好即消除气腹，一般不留置引流管。
2 结 果
10例手术均获成功;无中途转开腹手术;均未做腹部辅助小切口;手术时间80～180min，平均90min;术中出血量10～50ml，平均30ml，无手术并发症，术后第2d即拔出导尿管，进流质饮食，肛门恢复排气时间为术后20h～42h，平均32h;术后住院时间4～8d，平均6d，均未发生吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染等严重术后并发症，均获随访，未发现特殊不适。
3 讨 论
作为快速康复的重要环节，微创一直是外科医生追求的目标之一，以腹腔镜技术为主导的微创外科日益受到重视，腹腔镜技术已在绝大多数腹部外科手术中得到了充分的实践和应用。同时，随着人们生活水平的提高，患者对微创效果的要求越来越高，激励着临床微创外科医生在成熟的手术路径基础上不断探索创新，导致各种各样的术式不断出现。
我院自2005年将腹腔镜微创技术引入胃肠外科以来，经过不断地学习和实践，对于腹腔镜下的胃肠手术已具备相当的经验，在常规的普遍认可的经典术式的基础上，我们也在不断地探索。就先天性无阴道的治疗上来说，目前普遍认为无论从形成新阴道的解剖学上还是从其功能上，乙状结肠代阴道是最理想的治疗方案[2]。我国自2002年开展腹腔镜乙状结肠代阴道术[3]以来，目前已比较成熟，国内多家大型医院的微创中心在开展，但仍需要作腹壁小切口辅助。虽然腹壁小切口相对于传统开腹手术较美观，对于减轻患者婚后心理负担非常重要[4]，但如果不需要作腹壁小切口辅助也能达到同样的手术效果，则患者的痛苦更小，美容效果更为突出，患者更满意。为了避免腹壁切口，有人采用经会阴隧道将乙状结肠近段拖出，其吻合器底座的安放是在拖出的乙状结肠残端进行，但多由于存在张力而致乙状结肠近段拖出及吻合器底座的置放有困难，且容易导致乙状结肠系膜撕脱出血。我们采用将带引导头的吻合器底座预先置入乙状结肠近段的方式，则不需要将乙状结肠近段拖出，也不需要作荷包式缝合，操作容易得多。我们自2008年5月以来共已完成10例，手术均顺利，无一例中途转开腹手术，无辅助小切口，均未发生吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染等严重术后并发症，术后随访未述特殊不适。
我们的体会是：术者应具备相当程度的常规腹腔镜下胃肠外科结直肠手术经验，同时应了解和具备常规开腹乙状结肠代阴道成形术手术经验;术前肠道准备应充分;吻合器底座的引导头较锐利，要防止刺破肠壁而导致腹腔污染;为了防止吻合器底座向近端移位，必要时在引导头侧孔上预置牵引线;有时牵拉拔出引导头时可能导致肠壁部分撕裂，可在底座上加“8”字缝合或小荷包缝合;因吻合器底座的置放、肠管的横断均在肠管密闭的情况下进行，术野无污染，一般术野无须放置腹腔引流管，从而进一步减轻了术后疼痛及降低了术后继发感染可能性。
本组病人术后住院时间4～8d，平均6d，均顺利出院。从手术操作看其实无高难度手术操作，并未明显增加手术难度，恰恰因避免了腹壁切口而简化了手术程序，缩短了手术时间，也不存在术后切口疼痛、切口感染等情况，未明显增加手术费用，而微创美容效果极其突出，我们认为有推广应用价值。
参考文献
[1] Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，Niiyama H，Hill SL，Vaughn CA，Magee CA，Kantsevoy SV.Flexible transgastric peritoneoscopy：a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity.Gastrointest Endosc 2004，60：114-117.
[2] Kapoor R，Sharma DK，Singh KJ，et al.Sigmoidvaginoplasty： long-term-results[J]. Urolpgy，2006，67（6）：1212-1215.
[3] 席晓薇，万小平，谢培珍，等.腹腔镜辅助乙状结肠代阴道术治疗MayerRokitanskyKusterHauser综合征的可行性及近期效果[J].上海医学， 2005，28（3）：191-194.
[4] 梁晓萍，王沂峰.先天性无阴道治疗现状与展望[J].广州医学院学报，2005，33（3）：65-68.
【关键词】 完全腹腔镜下;乙状结肠代阴道;先天性无阴道
先天性无阴道的处理原则是手术重建阴道，是在尿道膀胱与直肠之间分离，形成一个人工腔道，应用不同的方法寻找一个适当的腔隙覆盖物，重建阴道。其中传统手术采取开腹切取一段乙状结肠或小肠代替阴道，手术创伤大，术后恢复慢，一般患者难以接受但又不得不接受。随着腹腔镜技术的迅猛发展及相关手术器械不断改进，在腹腔镜下游离切取一段完全正常的乙状结肠是较容易的手术操作，且创伤小，恢复快。少数大医院有开展，但仍需要作一个腹壁辅助小切口。我院于2008年5月首次成功完成了1例完全腹腔镜下乙状结肠代阴道成形术，腹部无手术切口，微创效果显著，至今已完成10例。现对其临床资料进行回顾性总结，对其手术操作技巧及其安全性进行分析。
1 资料和方法
1.1 临床资料 选取2008年5月～2012年11月我院收治的10例直肠良性病变和先天性无阴道患者，年龄20～28岁，平均年龄（22±3）岁。先天性无阴道诊断明确，无腹部手术史，患者有美容要求。术前完善常规检查，包括钡灌肠，纠正贫血及营养不良，所有病例术前常规肠道准备，术前均不留置胃管。
1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，取截石位，脐部开放式建立气腹（即Hasson法），麦氏点置12mm的Trocar为主操作孔，右锁骨中线平脐置5mm的Trocar为辅助操作孔，据术中情况必要时于反麦氏点再置5mm辅助操作孔。全面探查腹腔后取Tredelenburg体位，将网膜及小肠袢移出盆腔，充分暴露术野，用无损伤钳提起乙状结肠系膜，予超声刀经中线切开后腹膜并上延至十二指肠水平段下缘，分离显露肠系膜下动脉根部（注意显露并保护腹主动脉前方及两侧的植物神经），向左沿Toldt平面锐性分离至左Toldt白线，注意保护左输尿管及生殖血管。切开左Toldt白线，向下继续游离乙状结肠及其系膜至直肠上段，测量拟代阴道肠段长度（一般包括部分直肠上段，总长12～15cm），以肠系膜下血管根部为基点扇形分离乙状结肠系膜至肠缘，松解部分降结肠，注意保留降结肠血管;分离拟横断处直肠系膜;至此拟代阴道肠段及所属血管蒂已游离完毕。充分扩肛，经肛门再次予洁尔灭棉球清洁肠道后将33mm吻合器底座（带引导头）置入拟横断处乙状结肠近端，予60mm腔内直线切割闭合器横断乙状结肠、直肠，将吻合器底座引导头经乙状结肠近端戳出，经肛门置33mm管状吻合器完成乙状结肠-直肠端端吻合。为了避免吻合有张力，部分病例需要游离结肠脾曲。妇科建立会阴部人工隧道后将乙状结肠顺时针倒转180°，近端经人工隧道拖出固定于会阴部切口并成形。乙状结肠系膜间断缝合数针，固定于盆侧壁腹膜。检查创面无特殊，肠吻合口无张力，移植乙状结肠血运好即消除气腹，一般不留置引流管。
2 结 果
10例手术均获成功;无中途转开腹手术;均未做腹部辅助小切口;手术时间80～180min，平均90min;术中出血量10～50ml，平均30ml，无手术并发症，术后第2d即拔出导尿管，进流质饮食，肛门恢复排气时间为术后20h～42h，平均32h;术后住院时间4～8d，平均6d，均未发生吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染等严重术后并发症，均获随访，未发现特殊不适。
3 讨 论
作为快速康复的重要环节，微创一直是外科医生追求的目标之一，以腹腔镜技术为主导的微创外科日益受到重视，腹腔镜技术已在绝大多数腹部外科手术中得到了充分的实践和应用。同时，随着人们生活水平的提高，患者对微创效果的要求越来越高，激励着临床微创外科医生在成熟的手术路径基础上不断探索创新，导致各种各样的术式不断出现。
我院自2005年将腹腔镜微创技术引入胃肠外科以来，经过不断地学习和实践，对于腹腔镜下的胃肠手术已具备相当的经验，在常规的普遍认可的经典术式的基础上，我们也在不断地探索。就先天性无阴道的治疗上来说，目前普遍认为无论从形成新阴道的解剖学上还是从其功能上，乙状结肠代阴道是最理想的治疗方案[2]。我国自2002年开展腹腔镜乙状结肠代阴道术[3]以来，目前已比较成熟，国内多家大型医院的微创中心在开展，但仍需要作腹壁小切口辅助。虽然腹壁小切口相对于传统开腹手术较美观，对于减轻患者婚后心理负担非常重要[4]，但如果不需要作腹壁小切口辅助也能达到同样的手术效果，则患者的痛苦更小，美容效果更为突出，患者更满意。为了避免腹壁切口，有人采用经会阴隧道将乙状结肠近段拖出，其吻合器底座的安放是在拖出的乙状结肠残端进行，但多由于存在张力而致乙状结肠近段拖出及吻合器底座的置放有困难，且容易导致乙状结肠系膜撕脱出血。我们采用将带引导头的吻合器底座预先置入乙状结肠近段的方式，则不需要将乙状结肠近段拖出，也不需要作荷包式缝合，操作容易得多。我们自2008年5月以来共已完成10例，手术均顺利，无一例中途转开腹手术，无辅助小切口，均未发生吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染等严重术后并发症，术后随访未述特殊不适。
我们的体会是：术者应具备相当程度的常规腹腔镜下胃肠外科结直肠手术经验，同时应了解和具备常规开腹乙状结肠代阴道成形术手术经验;术前肠道准备应充分;吻合器底座的引导头较锐利，要防止刺破肠壁而导致腹腔污染;为了防止吻合器底座向近端移位，必要时在引导头侧孔上预置牵引线;有时牵拉拔出引导头时可能导致肠壁部分撕裂，可在底座上加“8”字缝合或小荷包缝合;因吻合器底座的置放、肠管的横断均在肠管密闭的情况下进行，术野无污染，一般术野无须放置腹腔引流管，从而进一步减轻了术后疼痛及降低了术后继发感染可能性。
本组病人术后住院时间4～8d，平均6d，均顺利出院。从手术操作看其实无高难度手术操作，并未明显增加手术难度，恰恰因避免了腹壁切口而简化了手术程序，缩短了手术时间，也不存在术后切口疼痛、切口感染等情况，未明显增加手术费用，而微创美容效果极其突出，我们认为有推广应用价值。
参考文献
[1] Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，Niiyama H，Hill SL，Vaughn CA，Magee CA，Kantsevoy SV.Flexible transgastric peritoneoscopy：a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity.Gastrointest Endosc 2004，60：114-117.
[2] Kapoor R，Sharma DK，Singh KJ，et al.Sigmoidvaginoplasty： long-term-results[J]. Urolpgy，2006，67（6）：1212-1215.
[3] 席晓薇，万小平，谢培珍，等.腹腔镜辅助乙状结肠代阴道术治疗MayerRokitanskyKusterHauser综合征的可行性及近期效果[J].上海医学， 2005，28（3）：191-194.
[4] 梁晓萍，王沂峰.先天性无阴道治疗现状与展望[J].广州医学院学报，2005，33（3）：65-68.