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1 病历资料：
病例1：患者女，25岁，住院号132855，主因G1P0孕40周，腹阵痛12小时于2013-04-29，14：34入院。患者平素月经规则，末次月经2012-07-21，预产期2013-04-29，核对孕周准确。孕期经过顺利，定期产前检查均正常。既往体健。入院查体：T36.5℃ P84次/分 BP90/60mmHg，心肺未见异常，宫高31cm，腹围102cm，胎方位LOA，胎心140次/分，宫缩规则30″/3-4′，子宫无压痛，估计胎儿体重3350g。骨盆外测量正常。阴道检查：宫颈管已消失90%，宫口开大1.5cm，先露头S-2。辅助检查：超声提示BPD93.2mm，FL72.7mm，胎盘II级，AFI130.9mm，脐带绕颈1周。入院诊断：G1P0宫内孕40周LOA临产、脐带绕颈。入院后完善各项检查，尿常规、凝血功能、肝肾功能正常，血球分析WBC11.92×10^9/L，RBC3.88×10^12/L ，HB109g/L，PLT235×10^9/L，血型A型，RH阳性。患者及家属拒绝阴道试产，强烈要求剖宫产。遂同患者及家属交代手术风险，备皮、导尿、备血，于17：00入手术室在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见子宫下段形成良好，羊水清亮，量约600ml，以LOA取出一男婴，重3400g，Apgar评分1分钟10分。胎儿娩出后常规宫体注射缩宫素20单位，静点缩宫素20单位。胎盘自然剥离，娩出完整，子宫不收缩，给予按摩子宫、米索前列醇0.4mg舌下含服，垂体后叶素6单位宫体注射，并再次宫体注射缩宫素10单位，入壶缩宫素10单位，热敷子宫等综合处理后子宫一度收缩好转10分钟后再次变软，阴道出血多，立即行子宫B-Lynch缝合，观察20分钟阴道无明显出血，关腹。手术结束时间：19：00。术中出血约1200ml，术后于手术室观察并输同型去白悬浮红细胞4单位，术后30分钟阴道出血340ml，1小时出血560ml，考虑顽固性产后出血，因患者年轻，决定行子宫动脉栓塞术。右侧股动脉置管成功后立即至放射科行子宫动脉栓塞术。手术顺利，21：30栓塞成功，栓塞过程中阴道出血200ml。术后送至病房观察，前2小时阴道出血128ml，后无明显阴道出血。患者共出血2088ml，共输去白悬浮红细胞8单位，恢复顺利，术后第6天痊愈出院。
病例2：患者女，27岁，住院号133004，主因G4P1孕38+5周，阴道流水1.5小时，腹阵痛1小时于2013-05-03，06：48入院。患者平素月经规则，末次月经2012-8-5，预产期2013-05-12。孕期经过顺利，产检正常。既往体健。入院查体：T36.2℃ P74次/分BP110/80mmHg，心肺未见异常，宫高34cm，腹围104cm，胎方位LOA，胎心146次/分，宫缩规则30-40″/2-3′，估计胎儿体重3750g。骨盆外测量正常。阴道检查：宫口开大3cm，先露头S-2。超声提示BPD95.3mm，FL75.9mm，胎盘II级，AFI165.9mm。入院诊断：G4P1宫内孕38+5周LOA临产、胎膜早破。入院后完善各项检查，尿常规、凝血功能、肝肾功能正常，血球分析WBC10.9×10^9/L，RBC3.42×10^12/L ，HB103g/L，PLT86×10^9/L，血型O型，RH阳性。于07：25宫口开全，07：35順娩一男婴，重3900g，Apgar评分1分钟10分。产前建立液路，胎肩娩出后立即入液静点缩宫素20单位。胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩差，给予缩宫素10单位入壶，米索前列醇0.4mg舌下含服，按摩子宫后好转，共出血667ml，检查软产道无裂伤及血肿。建2条液路，快速补林格氏液，心电监护，备血。于产房观察，按摩子宫，每10分钟按压宫底1次，每次按压宫底均排出暗红色血及凝血块，至08：25累计出血1334ml，患者血压正常，诉口渴。立即启动院内急救小组，并给予地塞米松20mg入壶，止血芳酸0.5静点，血凝酶1单位入壶，葡萄糖酸钙1.0缓慢静推，羟乙基淀粉500ml静点，申请血浆，留置导尿，复查血球分析，血凝。08：40冰冻血浆400ml到位，09：00同型去白悬浮红细胞4单位到位，患者持续阴道出血，至09：15累计出血2602ml，经应用缩宫素、按摩子宫及止血药物后患者阴道出血减少。院内专家会诊后决定行子宫动脉栓塞术。右侧股动脉置管成功后立即至放射科行子宫动脉栓塞术。手术顺利，11：30栓塞成功，栓塞过程中阴道出血550ml。术后送至病房观察，前2小时阴道出血96ml，后无明显阴道出血。患者共出血3248ml，一度血小板降至48×10^9/L，APTT46s，FIG0.42g/L，共给予血小板1个治疗量、冷沉淀10单位、血浆1200ml、红细胞16单位输注后凝血功能于17：30恢复正常。术后恢复顺利，第5天痊愈出院。
讨论：（1）产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症，居目前我国产妇死亡原因首位，发病率占分娩总数的2%-3%。引起产后出血最常见的原因是子宫收缩乏力〔1〕。（2）宫缩乏力性产后出血的处理方法有按摩子宫、应用缩宫剂、宫腔纱布填塞、宫腔内水囊压迫止血、结扎子宫动脉或髂内动脉、B-Lynch缝扎、子宫动脉或髂内动脉栓塞及子宫切除。宫腔填塞可能出现隐匿性出血、感染，迟发性出血。子宫动脉结扎并不能完全阻断子宫血流，盆腔侧枝循环很快形成，可再次出血，无效时仍需子宫切除〔2〕。子宫动脉栓塞术是经股动脉置管，将介入导管直接导入子宫动脉，以明胶海绵颗粒栓塞子宫的供血动脉，明胶海绵颗粒术后2-3周被吸收，血管复通。不会发生栓塞脏器的缺血坏死，术后不影响再次妊娠和月经恢复〔3〕。因动脉栓塞后局部缺血，可能导致腰背部、臀部、会阴部疼痛，随侧支循环的建立症状消失。文中2例患者无上述症状出现，恢复良好。（3）文中所述2例产后出血发生原因均为宫缩乏力。大多数产后出血经应用缩宫素、前列腺素制剂、按摩子宫及行子宫B-Lynch缝合等对症治疗后均会收到良好效果，出血停止。文中所述病例采用上述方法治疗均无效果，最后行双侧子宫动脉栓塞术止血。以往难治性产后出血最终治疗方法为子宫切除，失去器官及生育功能，给产妇带来极大的身体损害及精神创伤。我们采用双侧子宫动脉栓塞术成功止血，避免了子宫切除，保留了患者器官及生育功能。（4）产后出血患者死亡原因常为失血性休克、失血继发凝血功能障碍、多器官功能衰竭。处理原则是针对出血原因迅速止血，要求争分夺秒，掌握最佳抢救时机。在抢救过程中，我们体会到及早诊断，迅速采取止血、补充血容量、纠正失血性休克、预防感染等有效措施，认真预测下一步将会发生哪些情况，如何避免该种情况发生，尽早决策行子宫切除还是子宫动脉栓塞是关键。各科室有效配合是非常重要的，我们院内产科急救小组涵盖了检验科、放射科、麻醉科、ICU等各科室，遇抢救病人，各科室迅速到场，分工明确，各司其职。
综上所述，介入子宫动脉栓塞治疗产后大出血，避免了外科手术带来的损伤及可能出现的并发症，具有安全可靠、止血迅速、成功率高、并发症少、疗效显著并能够保留子宫及生育功能的优点，在产后大出血的治疗中起到了非常重要的作用，值得临床推广和应用。
参考文献：
[1] 乐杰，第7版妇产科学，205，人民卫生出版社.
[2] 刘永利，曹振郎等，子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血，中原医刊，2006，3（33）：15
[3] 陶红，江飞云，汪光慧.子宫动脉栓塞治疗产后大出血的临床疗效观察[J].安徽医药2009， 13（8）：940-941.
病例1：患者女，25岁，住院号132855，主因G1P0孕40周，腹阵痛12小时于2013-04-29，14：34入院。患者平素月经规则，末次月经2012-07-21，预产期2013-04-29，核对孕周准确。孕期经过顺利，定期产前检查均正常。既往体健。入院查体：T36.5℃ P84次/分 BP90/60mmHg，心肺未见异常，宫高31cm，腹围102cm，胎方位LOA，胎心140次/分，宫缩规则30″/3-4′，子宫无压痛，估计胎儿体重3350g。骨盆外测量正常。阴道检查：宫颈管已消失90%，宫口开大1.5cm，先露头S-2。辅助检查：超声提示BPD93.2mm，FL72.7mm，胎盘II级，AFI130.9mm，脐带绕颈1周。入院诊断：G1P0宫内孕40周LOA临产、脐带绕颈。入院后完善各项检查，尿常规、凝血功能、肝肾功能正常，血球分析WBC11.92×10^9/L，RBC3.88×10^12/L ，HB109g/L，PLT235×10^9/L，血型A型，RH阳性。患者及家属拒绝阴道试产，强烈要求剖宫产。遂同患者及家属交代手术风险，备皮、导尿、备血，于17：00入手术室在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见子宫下段形成良好，羊水清亮，量约600ml，以LOA取出一男婴，重3400g，Apgar评分1分钟10分。胎儿娩出后常规宫体注射缩宫素20单位，静点缩宫素20单位。胎盘自然剥离，娩出完整，子宫不收缩，给予按摩子宫、米索前列醇0.4mg舌下含服，垂体后叶素6单位宫体注射，并再次宫体注射缩宫素10单位，入壶缩宫素10单位，热敷子宫等综合处理后子宫一度收缩好转10分钟后再次变软，阴道出血多，立即行子宫B-Lynch缝合，观察20分钟阴道无明显出血，关腹。手术结束时间：19：00。术中出血约1200ml，术后于手术室观察并输同型去白悬浮红细胞4单位，术后30分钟阴道出血340ml，1小时出血560ml，考虑顽固性产后出血，因患者年轻，决定行子宫动脉栓塞术。右侧股动脉置管成功后立即至放射科行子宫动脉栓塞术。手术顺利，21：30栓塞成功，栓塞过程中阴道出血200ml。术后送至病房观察，前2小时阴道出血128ml，后无明显阴道出血。患者共出血2088ml，共输去白悬浮红细胞8单位，恢复顺利，术后第6天痊愈出院。
病例2：患者女，27岁，住院号133004，主因G4P1孕38+5周，阴道流水1.5小时，腹阵痛1小时于2013-05-03，06：48入院。患者平素月经规则，末次月经2012-8-5，预产期2013-05-12。孕期经过顺利，产检正常。既往体健。入院查体：T36.2℃ P74次/分BP110/80mmHg，心肺未见异常，宫高34cm，腹围104cm，胎方位LOA，胎心146次/分，宫缩规则30-40″/2-3′，估计胎儿体重3750g。骨盆外测量正常。阴道检查：宫口开大3cm，先露头S-2。超声提示BPD95.3mm，FL75.9mm，胎盘II级，AFI165.9mm。入院诊断：G4P1宫内孕38+5周LOA临产、胎膜早破。入院后完善各项检查，尿常规、凝血功能、肝肾功能正常，血球分析WBC10.9×10^9/L，RBC3.42×10^12/L ，HB103g/L，PLT86×10^9/L，血型O型，RH阳性。于07：25宫口开全，07：35順娩一男婴，重3900g，Apgar评分1分钟10分。产前建立液路，胎肩娩出后立即入液静点缩宫素20单位。胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩差，给予缩宫素10单位入壶，米索前列醇0.4mg舌下含服，按摩子宫后好转，共出血667ml，检查软产道无裂伤及血肿。建2条液路，快速补林格氏液，心电监护，备血。于产房观察，按摩子宫，每10分钟按压宫底1次，每次按压宫底均排出暗红色血及凝血块，至08：25累计出血1334ml，患者血压正常，诉口渴。立即启动院内急救小组，并给予地塞米松20mg入壶，止血芳酸0.5静点，血凝酶1单位入壶，葡萄糖酸钙1.0缓慢静推，羟乙基淀粉500ml静点，申请血浆，留置导尿，复查血球分析，血凝。08：40冰冻血浆400ml到位，09：00同型去白悬浮红细胞4单位到位，患者持续阴道出血，至09：15累计出血2602ml，经应用缩宫素、按摩子宫及止血药物后患者阴道出血减少。院内专家会诊后决定行子宫动脉栓塞术。右侧股动脉置管成功后立即至放射科行子宫动脉栓塞术。手术顺利，11：30栓塞成功，栓塞过程中阴道出血550ml。术后送至病房观察，前2小时阴道出血96ml，后无明显阴道出血。患者共出血3248ml，一度血小板降至48×10^9/L，APTT46s，FIG0.42g/L，共给予血小板1个治疗量、冷沉淀10单位、血浆1200ml、红细胞16单位输注后凝血功能于17：30恢复正常。术后恢复顺利，第5天痊愈出院。
讨论：（1）产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症，居目前我国产妇死亡原因首位，发病率占分娩总数的2%-3%。引起产后出血最常见的原因是子宫收缩乏力〔1〕。（2）宫缩乏力性产后出血的处理方法有按摩子宫、应用缩宫剂、宫腔纱布填塞、宫腔内水囊压迫止血、结扎子宫动脉或髂内动脉、B-Lynch缝扎、子宫动脉或髂内动脉栓塞及子宫切除。宫腔填塞可能出现隐匿性出血、感染，迟发性出血。子宫动脉结扎并不能完全阻断子宫血流，盆腔侧枝循环很快形成，可再次出血，无效时仍需子宫切除〔2〕。子宫动脉栓塞术是经股动脉置管，将介入导管直接导入子宫动脉，以明胶海绵颗粒栓塞子宫的供血动脉，明胶海绵颗粒术后2-3周被吸收，血管复通。不会发生栓塞脏器的缺血坏死，术后不影响再次妊娠和月经恢复〔3〕。因动脉栓塞后局部缺血，可能导致腰背部、臀部、会阴部疼痛，随侧支循环的建立症状消失。文中2例患者无上述症状出现，恢复良好。（3）文中所述2例产后出血发生原因均为宫缩乏力。大多数产后出血经应用缩宫素、前列腺素制剂、按摩子宫及行子宫B-Lynch缝合等对症治疗后均会收到良好效果，出血停止。文中所述病例采用上述方法治疗均无效果，最后行双侧子宫动脉栓塞术止血。以往难治性产后出血最终治疗方法为子宫切除，失去器官及生育功能，给产妇带来极大的身体损害及精神创伤。我们采用双侧子宫动脉栓塞术成功止血，避免了子宫切除，保留了患者器官及生育功能。（4）产后出血患者死亡原因常为失血性休克、失血继发凝血功能障碍、多器官功能衰竭。处理原则是针对出血原因迅速止血，要求争分夺秒，掌握最佳抢救时机。在抢救过程中，我们体会到及早诊断，迅速采取止血、补充血容量、纠正失血性休克、预防感染等有效措施，认真预测下一步将会发生哪些情况，如何避免该种情况发生，尽早决策行子宫切除还是子宫动脉栓塞是关键。各科室有效配合是非常重要的，我们院内产科急救小组涵盖了检验科、放射科、麻醉科、ICU等各科室，遇抢救病人，各科室迅速到场，分工明确，各司其职。
综上所述，介入子宫动脉栓塞治疗产后大出血，避免了外科手术带来的损伤及可能出现的并发症，具有安全可靠、止血迅速、成功率高、并发症少、疗效显著并能够保留子宫及生育功能的优点，在产后大出血的治疗中起到了非常重要的作用，值得临床推广和应用。
参考文献：
[1] 乐杰，第7版妇产科学，205，人民卫生出版社.
[2] 刘永利，曹振郎等，子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血，中原医刊，2006，3（33）：15
[3] 陶红，江飞云，汪光慧.子宫动脉栓塞治疗产后大出血的临床疗效观察[J].安徽医药2009， 13（8）：940-941.