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摘要：代谢相关性脂肪肝病（MAFLD）当前已是发病率最高的慢性肝病，严重危害人类生命健康。由饮食摄入过度的糖脂是MAFLD的主要病因。中医亦认为过食肥甘厚味会导致脾运化不及、肝失疏泄，湿热夹杂难去而发病。分消走泄法从上、中、下三焦将湿邪祛除后，热不被湿困则易散。故可运用分消走泄法对具有相同病机的MAFLD予以异病同治，也为这类复杂病机疾病提供证治思路和方法。
关键词：代谢相关性脂肪肝病;分消走泄法;湿热夹杂
中图分类号：R575.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）11-0014-04
代谢相关性脂肪肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）也被称为非酒精性脂肪肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD），原指在没有大量饮酒及病毒感染情况下出现的脂肪肝病[1]。而用“非酒精”作为定义，容易忽略如遗传因素、肥胖、吸烟、药物损伤等致病因素[2];“代谢相关”则能更好反应疾病的代谢异常，故专家共识建议将NAFLD更名为MAFLD[3]。MAFLD是目前全球患病率最高的慢性肝病[4]，在我国其患病率已超过乙肝，成为了第一大慢性肝病[5]。疾病的整个进程包含了肝细胞单纯脂肪改变、炎症、纤维化、硬化及肝细胞癌等阶段[6]。虽然其发病机制尚未被完全揭示，但如饮食习惯改变导致的血脂、血糖升高以及胰岛素抵抗在肝脂肪变性中起着关键作用[7-8]。MAFLD不仅是肝脏的功能障碍，更是多器官系统的代谢障碍表现，如肥胖、2型糖尿病、高血压、血脂异常、动脉粥样硬化等[9];且食物的消化吸收过程中，肠道菌群失调等因素也发挥着加重疾病的作用，使肝细胞出现炎症、纤维化等改变[10]。中医认为MAFLD主要病因也是饮食不节，过食肥甘厚味致中焦运化不及。代谢过程与脾的运化关系密切，因此运用MAFLD病名更有助于理解病因病机。中医专家对MAFLD诊疗意见认为主要病邪有痰、湿、浊、瘀、热等，而内生的痰湿主要责之于脾[11]。分消走泄法选用不同特性药物将湿热夹杂中的湿分别以清宣上焦、化湿和中、清利下焦分而消除，热无湿性困阻则易清，所以在治疗MALFD湿热夹杂时具有较好的指导意义。
1 MAFLD的中医病因病机分析
中医认为过食肥甘厚味是MAFLD的主要病因。在《素问·上古天真论》中将“上古之人”与“今时之人”作为比较，提出了饮食、生活习惯与疾病关系密切[12]。而饮食与脾胃的受承化物联系最为紧密，脾胃为中焦气机升降的枢纽，也是气血生化之源，为后天之本。《素问·阴阳应象大论》云：“中央生湿……在脏为脾，在色为黄”，饮食不节，加重脾运化负担，导致水谷精微运化不及，化为湿邪困阻。《素问·异法方宜论》云：“鱼者使人热中”、“民华食而脂肥……其病生于内”、“南方者……阳之所盛处也……故其民皆致理而赤色”，从古时各地气候及饮食习惯可见食肥而内生湿和热。《素问·太阴阳明论篇》曰：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得察水谷气”，说明脾既能运化水谷精微又能运化水湿，而湿为阴邪，其性黏滞、收引，易阻遏气机，气机不畅，热邪不散，乃致湿热搏结而难去。五脏均能调控气机，心主血脉，气能行血，血能载气，肺主气之宣发肃降，肾主纳气，脾胃为中焦气机之枢纽，肝主疏泄调理脾胃气机。然“肝疏泄”首见于朱震亨《格致余论》：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，与肾之闭藏向对应，肝之疏泄应该是生发、气机通畅的意思。“疏泄”在《素问·五常政大论》曰：“发生之际，是谓启陈，土疏泄，苍气达……”，脾土得到疏通，则肝生气乃发，木之生发之性得到表达，也是《内经》在意木之疏泄[13]。意为湿不困脾，肝气乃疏。若肝之疏泄不畅，则脾不运化，加重湿邪困脾。现代生活物质资源丰富，过食肥甘厚味易生湿化热，湿热内生，湿邪与热邪搏结难去。故肝脾为MAFLD的主要病位脏腑，而湿邪阻遏气机导致湿热搏结是核心病机。
在MAFLD中，与代谢障碍相关并发症较多，但其中医病机及证候类似，如肥胖因为饮食不节，摄入过多的水谷精微不能被利用，形成痰湿之邪积聚[14];动脉粥样硬化认为血脉痹阻，与气机不畅密切相关。湿邪为患，气机不畅亦能郁而化热，湿热内阻;高血压病湿热内阻证型，头重如裹、舌苔黄腻等症，有运用半夏白术天麻汤配合分消走泄法代表方剂如温胆汤和三仁汤等[15]。2型糖尿病伴随的湿热病机也日趋明显[16]。因此MAFLD及相关代谢障碍病症，中医认为的主要病邪为痰湿之邪，病机为痰湿阻遏气机、郁而化热。而分消走泄法治疗湿热夹杂病邪的理论及用药经验较为完备，因此对MAFLD的治疗也具有明显的指导价值。
2 分消走泄法治疗MAFLD
2.1 分消走泄法的運用 分消走泄法是清代由著名医家叶天士在其门人总结归纳的一种温病治法。是用于感受温热病邪在气分，尚未出卫分，亦未入营血而留于三焦的治法。温热病邪在营卫之间，郁阻三焦，而三焦为气与津液的通道，湿邪内生，湿与热困阻三焦上下之势，故发病。湿为阴邪困热不易迅速入里，阻遏气机亦难外出透热;两邪相搏，药用辛温之品导致热邪加重，苦寒之品则导致湿邪难消。而治湿，在《素问·至真要大论》：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”已有治湿概述，只是未详述“分消走泄”之法[17]。
《温热论》中较为系统的对分消走泄法进行了阐释，“分消”根据三焦部位生理特性以及形体官窍，将阻遏三焦气机的湿邪从上、中、下分而消除，气机不郁，则热可散之。而病邪在不同部位，或不同病因发病，也可运用“分消”之意。“走泄”是具体用药特点。“如近时杏、朴、苓等类，或温胆汤之走泄”列举了“走泄”三焦湿热之邪的代表方药。湿在上焦以宣发肺气，通调水道;中焦为脾胃为后天之本，脾升胃降，辛开苦降升降并用;下焦则渗下则通利二便，为湿邪从二阴而去。分别用一味药阐释了湿邪在上焦、中焦、下焦的治法。方剂“温胆汤”，虽然是温胆之方，但却是以辛温宣发肝胆气机，祛湿而使胆热得清[18];再如“三仁汤”中用杏仁宣利上焦肺气通调水道，白蔻仁芳香、健脾化湿，薏苡仁甘淡渗湿利水，使湿邪从小便而去;再如“芩连二陈汤”、“蒿芩清胆汤”均在温胆汤的宣畅气机清利湿热基础上，分别以加“芩连”、“蒿芩”和通利下焦使湿热从上、中、下三焦分而泄之，即和解少阳表里之半又分消走泄三焦上下之势[19]。 2.2 分消走泄法治疗MAFLD 中医古籍无MAFLD对应病名，但在《素问·异法方宜论》：“其民华而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内”已有对饮食改善出现脂肥的记载。现阶段人民生活物质条件改善，脂类和糖类的摄入增加是导致MAFLD、肥胖、2型糖尿病、高脂血症等疾病发病率升高的主要病因。而脾失运化的湿邪阻遏肝气条畅，肥甘滋腻之品性温热，气郁更加重热性。湿热成为MAFLD的最主要病机。但湿邪既阻遏气机，又蕴结热邪难散。虽然目前对祛湿法的分类尚无统一标准，但也有多种祛湿法可以借鉴，如单纯祛邪法、扶正法、扶正祛邪法;或根据药物性味的燥湿法、利湿法和化濕法等[20]。在MAFLD的中医专家共识中与湿邪相关的证型及治法，如湿浊内停证予胃苓汤，其中苍术、厚朴、陈皮理气通腑，使湿邪从大便而去，泽泻、猪苓、茯苓淡渗利湿，使湿邪从小便而去，通利下焦;肝郁脾虚证予逍遥散，其中柴胡、薄荷、生姜具有宣发之意，茯苓、白术健脾化湿;湿热蕴结证则以分消走泄代表方三仁汤主之;痰瘀互结证在化痰湿时亦用到陈皮、半夏行气苦降通腑，茯苓健脾、淡渗利湿，生姜辛温升散，均用到了在不同部位的湿邪，以不用的药物分别从三焦不同出路祛湿外出[11]。虽然共识未直接描述“分消走泄”，但从用药中汲取了“分消走泄”之意。有研究对治疗MAFLD的方药频次进行数据挖掘统计，其中最高频12味中药，有7味中药具有祛湿作用，且未使用辛温之药祛湿，而药物性味中苦、甘二味药物应用最多[21]。在这7味中药中，茵陈具有清热利中焦湿浊之效，半夏、陈皮、决明子、茯苓、白术、泽泻等药则可将湿邪从二便而去;而苦以燥湿、通降祛湿，甘以健脾化湿，均从侧面体现分消走泄法的运用。
在MAFLD病程中伴随的如肥胖、T2DM、高血压病等，出现上焦湿热困阻，头晕、头重如裹，中焦湿邪出现脾不运化、肝气不输，脘腹胀满、胁肋胀痛，下焦湿热出现大便黏滞不畅、小便不通或灼热淋痛等，根据其湿热之邪部位不同，运用不同的药物分而消除。还有如心血管动脉粥样硬化、肝硬化腹水、肾病综合征等，在不同部位三焦致病，运用分消走泄法的治疗也具有显著的临床疗效[22-25]。
3 小结
MAFLD虽然病因病机复杂，但中医在认识和治疗该病时已具有较系统的理论与治法。分消走泄法抓住湿热病邪致病特点，因势利导，治疗有效。在MAFLD中，上、中、下三焦均会为出现湿热夹杂致病，病邪性质兼杂，病位脏腑各异，运用分消走泄法，将MAFLD中不同部位的湿热病邪分而消除，给这类复杂病机疾病提供证治思路和用药指导方法。
参考文献：
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（收稿日期：2021-06-24）
关键词：代谢相关性脂肪肝病;分消走泄法;湿热夹杂
中图分类号：R575.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）11-0014-04
代谢相关性脂肪肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）也被称为非酒精性脂肪肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD），原指在没有大量饮酒及病毒感染情况下出现的脂肪肝病[1]。而用“非酒精”作为定义，容易忽略如遗传因素、肥胖、吸烟、药物损伤等致病因素[2];“代谢相关”则能更好反应疾病的代谢异常，故专家共识建议将NAFLD更名为MAFLD[3]。MAFLD是目前全球患病率最高的慢性肝病[4]，在我国其患病率已超过乙肝，成为了第一大慢性肝病[5]。疾病的整个进程包含了肝细胞单纯脂肪改变、炎症、纤维化、硬化及肝细胞癌等阶段[6]。虽然其发病机制尚未被完全揭示，但如饮食习惯改变导致的血脂、血糖升高以及胰岛素抵抗在肝脂肪变性中起着关键作用[7-8]。MAFLD不仅是肝脏的功能障碍，更是多器官系统的代谢障碍表现，如肥胖、2型糖尿病、高血压、血脂异常、动脉粥样硬化等[9];且食物的消化吸收过程中，肠道菌群失调等因素也发挥着加重疾病的作用，使肝细胞出现炎症、纤维化等改变[10]。中医认为MAFLD主要病因也是饮食不节，过食肥甘厚味致中焦运化不及。代谢过程与脾的运化关系密切，因此运用MAFLD病名更有助于理解病因病机。中医专家对MAFLD诊疗意见认为主要病邪有痰、湿、浊、瘀、热等，而内生的痰湿主要责之于脾[11]。分消走泄法选用不同特性药物将湿热夹杂中的湿分别以清宣上焦、化湿和中、清利下焦分而消除，热无湿性困阻则易清，所以在治疗MALFD湿热夹杂时具有较好的指导意义。
1 MAFLD的中医病因病机分析
中医认为过食肥甘厚味是MAFLD的主要病因。在《素问·上古天真论》中将“上古之人”与“今时之人”作为比较，提出了饮食、生活习惯与疾病关系密切[12]。而饮食与脾胃的受承化物联系最为紧密，脾胃为中焦气机升降的枢纽，也是气血生化之源，为后天之本。《素问·阴阳应象大论》云：“中央生湿……在脏为脾，在色为黄”，饮食不节，加重脾运化负担，导致水谷精微运化不及，化为湿邪困阻。《素问·异法方宜论》云：“鱼者使人热中”、“民华食而脂肥……其病生于内”、“南方者……阳之所盛处也……故其民皆致理而赤色”，从古时各地气候及饮食习惯可见食肥而内生湿和热。《素问·太阴阳明论篇》曰：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得察水谷气”，说明脾既能运化水谷精微又能运化水湿，而湿为阴邪，其性黏滞、收引，易阻遏气机，气机不畅，热邪不散，乃致湿热搏结而难去。五脏均能调控气机，心主血脉，气能行血，血能载气，肺主气之宣发肃降，肾主纳气，脾胃为中焦气机之枢纽，肝主疏泄调理脾胃气机。然“肝疏泄”首见于朱震亨《格致余论》：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，与肾之闭藏向对应，肝之疏泄应该是生发、气机通畅的意思。“疏泄”在《素问·五常政大论》曰：“发生之际，是谓启陈，土疏泄，苍气达……”，脾土得到疏通，则肝生气乃发，木之生发之性得到表达，也是《内经》在意木之疏泄[13]。意为湿不困脾，肝气乃疏。若肝之疏泄不畅，则脾不运化，加重湿邪困脾。现代生活物质资源丰富，过食肥甘厚味易生湿化热，湿热内生，湿邪与热邪搏结难去。故肝脾为MAFLD的主要病位脏腑，而湿邪阻遏气机导致湿热搏结是核心病机。
在MAFLD中，与代谢障碍相关并发症较多，但其中医病机及证候类似，如肥胖因为饮食不节，摄入过多的水谷精微不能被利用，形成痰湿之邪积聚[14];动脉粥样硬化认为血脉痹阻，与气机不畅密切相关。湿邪为患，气机不畅亦能郁而化热，湿热内阻;高血压病湿热内阻证型，头重如裹、舌苔黄腻等症，有运用半夏白术天麻汤配合分消走泄法代表方剂如温胆汤和三仁汤等[15]。2型糖尿病伴随的湿热病机也日趋明显[16]。因此MAFLD及相关代谢障碍病症，中医认为的主要病邪为痰湿之邪，病机为痰湿阻遏气机、郁而化热。而分消走泄法治疗湿热夹杂病邪的理论及用药经验较为完备，因此对MAFLD的治疗也具有明显的指导价值。
2 分消走泄法治疗MAFLD
2.1 分消走泄法的運用 分消走泄法是清代由著名医家叶天士在其门人总结归纳的一种温病治法。是用于感受温热病邪在气分，尚未出卫分，亦未入营血而留于三焦的治法。温热病邪在营卫之间，郁阻三焦，而三焦为气与津液的通道，湿邪内生，湿与热困阻三焦上下之势，故发病。湿为阴邪困热不易迅速入里，阻遏气机亦难外出透热;两邪相搏，药用辛温之品导致热邪加重，苦寒之品则导致湿邪难消。而治湿，在《素问·至真要大论》：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”已有治湿概述，只是未详述“分消走泄”之法[17]。
《温热论》中较为系统的对分消走泄法进行了阐释，“分消”根据三焦部位生理特性以及形体官窍，将阻遏三焦气机的湿邪从上、中、下分而消除，气机不郁，则热可散之。而病邪在不同部位，或不同病因发病，也可运用“分消”之意。“走泄”是具体用药特点。“如近时杏、朴、苓等类，或温胆汤之走泄”列举了“走泄”三焦湿热之邪的代表方药。湿在上焦以宣发肺气，通调水道;中焦为脾胃为后天之本，脾升胃降，辛开苦降升降并用;下焦则渗下则通利二便，为湿邪从二阴而去。分别用一味药阐释了湿邪在上焦、中焦、下焦的治法。方剂“温胆汤”，虽然是温胆之方，但却是以辛温宣发肝胆气机，祛湿而使胆热得清[18];再如“三仁汤”中用杏仁宣利上焦肺气通调水道，白蔻仁芳香、健脾化湿，薏苡仁甘淡渗湿利水，使湿邪从小便而去;再如“芩连二陈汤”、“蒿芩清胆汤”均在温胆汤的宣畅气机清利湿热基础上，分别以加“芩连”、“蒿芩”和通利下焦使湿热从上、中、下三焦分而泄之，即和解少阳表里之半又分消走泄三焦上下之势[19]。 2.2 分消走泄法治疗MAFLD 中医古籍无MAFLD对应病名，但在《素问·异法方宜论》：“其民华而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内”已有对饮食改善出现脂肥的记载。现阶段人民生活物质条件改善，脂类和糖类的摄入增加是导致MAFLD、肥胖、2型糖尿病、高脂血症等疾病发病率升高的主要病因。而脾失运化的湿邪阻遏肝气条畅，肥甘滋腻之品性温热，气郁更加重热性。湿热成为MAFLD的最主要病机。但湿邪既阻遏气机，又蕴结热邪难散。虽然目前对祛湿法的分类尚无统一标准，但也有多种祛湿法可以借鉴，如单纯祛邪法、扶正法、扶正祛邪法;或根据药物性味的燥湿法、利湿法和化濕法等[20]。在MAFLD的中医专家共识中与湿邪相关的证型及治法，如湿浊内停证予胃苓汤，其中苍术、厚朴、陈皮理气通腑，使湿邪从大便而去，泽泻、猪苓、茯苓淡渗利湿，使湿邪从小便而去，通利下焦;肝郁脾虚证予逍遥散，其中柴胡、薄荷、生姜具有宣发之意，茯苓、白术健脾化湿;湿热蕴结证则以分消走泄代表方三仁汤主之;痰瘀互结证在化痰湿时亦用到陈皮、半夏行气苦降通腑，茯苓健脾、淡渗利湿，生姜辛温升散，均用到了在不同部位的湿邪，以不用的药物分别从三焦不同出路祛湿外出[11]。虽然共识未直接描述“分消走泄”，但从用药中汲取了“分消走泄”之意。有研究对治疗MAFLD的方药频次进行数据挖掘统计，其中最高频12味中药，有7味中药具有祛湿作用，且未使用辛温之药祛湿，而药物性味中苦、甘二味药物应用最多[21]。在这7味中药中，茵陈具有清热利中焦湿浊之效，半夏、陈皮、决明子、茯苓、白术、泽泻等药则可将湿邪从二便而去;而苦以燥湿、通降祛湿，甘以健脾化湿，均从侧面体现分消走泄法的运用。
在MAFLD病程中伴随的如肥胖、T2DM、高血压病等，出现上焦湿热困阻，头晕、头重如裹，中焦湿邪出现脾不运化、肝气不输，脘腹胀满、胁肋胀痛，下焦湿热出现大便黏滞不畅、小便不通或灼热淋痛等，根据其湿热之邪部位不同，运用不同的药物分而消除。还有如心血管动脉粥样硬化、肝硬化腹水、肾病综合征等，在不同部位三焦致病，运用分消走泄法的治疗也具有显著的临床疗效[22-25]。
3 小结
MAFLD虽然病因病机复杂，但中医在认识和治疗该病时已具有较系统的理论与治法。分消走泄法抓住湿热病邪致病特点，因势利导，治疗有效。在MAFLD中，上、中、下三焦均会为出现湿热夹杂致病，病邪性质兼杂，病位脏腑各异，运用分消走泄法，将MAFLD中不同部位的湿热病邪分而消除，给这类复杂病机疾病提供证治思路和用药指导方法。
参考文献：
[1]Ludwig J，Viggiano T.R，Mcgill D.B，et al.Nonalcoholic steatohepatitis：Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease[J].Mayo Clin Proc，1980，55（7）：434.
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（收稿日期：2021-06-24）