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关键词 乳头状瘤 内翻性 鼻息肉 外科手术 鼻内镜检查
鼻內翻性乳头状瘤较鼻息肉发生率低，外观似鼻肉，具有侵袭性生长的特点，常大范围侵及鼻腔和鼻窦，可引起骨质改变，切除不彻底易复发，有恶变倾向。本文就鼻内翻性乳头状瘤与鼻息肉鉴别，手术方法及其效果进行了回顾性研究。
资料和方法
疑似鼻息肉的鼻腔肿物患者82例，其中疑似内翻性患者13例做CT扫描，9例经病理检查确诊为内翻性乳头状瘤。其中男3例，女6例，年龄26～69岁，平均49岁，左侧7例，右侧1例，双侧1例。与鼻息肉患者症状相似，均有渐进性鼻塞，有6例患者有不同程度的涕中带血，伴有前额部胀痛。病程0.5～10年，平均2.3年。
CT所见：82例门诊诊断为“息肉”或“肿物”患者，行鼻窦CT检查。CT表现：内翻有8例病变位于单侧鼻腔鼻窦，1例除单侧全组鼻窦受侵外，还侵及对侧蝶窦。6例以上颌窦为中心生长，上颌窦口及窦腔扩大，呈分叶状生长，密度均匀。3例以筛窦为中心生长，筛骨吸收，纸板向外突出，但无破坏。其中1例对侧蝶窦内见软组织密度影，术后病理证实为息肉。其中鼻中隔、鼻甲骨吸收破坏4例，鼻中隔受压移位6例，纸板受压，筛骨吸收3例，均无额窦、颅内、眶内侵犯。息肉密度较内翻略低，多为双侧，以筛窦为中心；无骨质吸收破坏，偶有上颌窦腔扩大，双侧者多侵犯全组鼻窦。
确诊过程：根据临床表现和CT所见，对13例疑是内翻性乳头状瘤者，在表面麻醉内镜下取典型部位活组织做病理检查，结果有10例病理诊断为内翻性乳头状瘤（术后有1例取后鼻孔处肿物做病理已恶变），余3例为息肉。
手术方法和术中所见：按Krouse［1］分级方法。Ⅱ级4例，鼻内镜下切除病变组织。Ⅲ级5例患者，鼻侧切开配合内镜下手术3例（3侧），面中掀翻进路配合内镜下手术（3侧）2例，完整清除上颌窦和鼻腔病变基础上在鼻内镜下清理前后组筛窦病变。
结 果
9例鼻内翻性乳头状瘤患者术后使用鼻内镜复查，术后2个月术腔基本上皮化。1例术后3个月和半年发现术腔内有黏脓性分泌物，经局部冲洗、静滴抗生素后症状消失，随访1年无复发。余8例随访时间8个月～4年，有2例术后半年复发，1例为鼻内镜下经鼻进路，1例为鼻侧切开术。复发部位在左上颌窦与眶下缘连接处，复发率为22%，再次在鼻内镜下将病灶清除干净，随访2.5年无复发。术后鼻腔干燥，空鼻综合征3例，无鼻腔粘连。
讨 论
鼻内翻性乳头状瘤约占鼻腔和鼻窦肿瘤的 0.5%～4%。肿瘤多原发于鼻腔外侧壁，上颌窦和筛窦最易受累。目前治疗以手术切除为首选，术后复发是临床医生需要解决的问题。文献报道其术后复发率为28%～74%。我们观察的9例鼻内翻性乳头状瘤复发率为22%，比以往报道低，和观察病例少也有一定关系。
内翻性乳头状瘤易复发，复发原因为乳头状瘤基底广，发生在鼻腔外侧壁及鼻窦深部的呈弥漫性生长。尤其是内翻性乳头状瘤，其病理特点为上皮细胞指向其下的基底膜，呈内翻性指样生长，肉眼难以判断切净与否。再者，采用鼻内径路手术者，视野小、影响操作。另外，在近乳头状瘤部的呼吸性黏膜常有上皮化生，如未完全切除可以再生而复发。
我们认为与鼻息肉作为良性肿瘤处理原则不同，鼻内翻性乳头状瘤应作为癌前期病变处理。我们术前病理证实为内鼻内翻性乳头状瘤的1例，术中快速病理及术后病理证实已有恶变。鼻息肉发病率远较鼻内翻性乳头状瘤高，术前均做鼻窦CT了解病变范围，且并非均在术前取活检做病理检查。我们所研究的9例内翻性乳头状瘤有5例均有了鼻息肉手术摘除。对于经病理检查确诊为鼻内翻性乳头状瘤的患者，选择恰当的手术方式和掌握熟练准确的手术技能可以降低术后复发和恶变的发生率。Lawson在1995年时比较了鼻侧切开和经鼻筛窦切除术后复发率分别为14%和20%，强调鼻侧切开大块切除是治疗大多数鼻内翻性乳头状瘤的标准术式，具有视野清晰，便于观察，有助于彻底切除肿瘤。自1992Wait［2］报道内镜下可成功地切除鼻内翻性乳头状瘤以来，许氏等［3］报道了鼻内镜手术治疗鼻内翻性乳头状瘤与鼻外进路进行了比较治疗效果无差异，甚至更好。Zumegen把54例鼻内翻性乳头状瘤分为鼻内镜治疗25例，传统的鼻外进路29例进行比较分析，术后55个月的随访结果表明：鼻内镜手术组的复发率为48%，明显高于鼻外进路组的24%。
我们在治疗内翻性乳头状瘤时，以彻底清除病灶而且副损伤小为原则，综合考虑面部遗留瘢痕，术中出血多少，术后流泪，伤口麻木，保留鼻功能等因素。对4例Ⅱ级病变行鼻内镜下手术切除，该4例病变局限于筛窦和上颌窦口，在鼻内镜下手术视野清晰，有放大作用，可以较大程度的保留鼻功能。且鼻内镜和手术器械的角度可以直达病灶处，在减少副损伤基础，最大限度地清除肿物。5例III极病例均采用了联合进路进行手术，能清晰地观察和彻底切除上颌窦内任何部位生长的乳头状瘤，与于氏［4］等的看法是一致的。鼻内镜手术和鼻侧切开配合内镜均有1例复发，考虑与该肿瘤的多中心起源，自然骨缝有肿物残留有关。
参考文献
1 Krouse JH.Development of a staging for inverted papilloma.laryngoscope，2000，110：965-968.
2 Waitz G.wigand ME.Results of endoscopic sinus surgery for the treatment of inverted papilloma，laryngoscope，1992，102：917-922
3 许庚，李源.鼻窦内镜手术治疗鼻腔副鼻窦内翻性乳头状瘤.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，36：4237-239.
4 于德林，马有祥，刑志敏.内镜鼻内翻性乳头状瘤切除术.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36：169-171.
鼻內翻性乳头状瘤较鼻息肉发生率低，外观似鼻肉，具有侵袭性生长的特点，常大范围侵及鼻腔和鼻窦，可引起骨质改变，切除不彻底易复发，有恶变倾向。本文就鼻内翻性乳头状瘤与鼻息肉鉴别，手术方法及其效果进行了回顾性研究。
资料和方法
疑似鼻息肉的鼻腔肿物患者82例，其中疑似内翻性患者13例做CT扫描，9例经病理检查确诊为内翻性乳头状瘤。其中男3例，女6例，年龄26～69岁，平均49岁，左侧7例，右侧1例，双侧1例。与鼻息肉患者症状相似，均有渐进性鼻塞，有6例患者有不同程度的涕中带血，伴有前额部胀痛。病程0.5～10年，平均2.3年。
CT所见：82例门诊诊断为“息肉”或“肿物”患者，行鼻窦CT检查。CT表现：内翻有8例病变位于单侧鼻腔鼻窦，1例除单侧全组鼻窦受侵外，还侵及对侧蝶窦。6例以上颌窦为中心生长，上颌窦口及窦腔扩大，呈分叶状生长，密度均匀。3例以筛窦为中心生长，筛骨吸收，纸板向外突出，但无破坏。其中1例对侧蝶窦内见软组织密度影，术后病理证实为息肉。其中鼻中隔、鼻甲骨吸收破坏4例，鼻中隔受压移位6例，纸板受压，筛骨吸收3例，均无额窦、颅内、眶内侵犯。息肉密度较内翻略低，多为双侧，以筛窦为中心；无骨质吸收破坏，偶有上颌窦腔扩大，双侧者多侵犯全组鼻窦。
确诊过程：根据临床表现和CT所见，对13例疑是内翻性乳头状瘤者，在表面麻醉内镜下取典型部位活组织做病理检查，结果有10例病理诊断为内翻性乳头状瘤（术后有1例取后鼻孔处肿物做病理已恶变），余3例为息肉。
手术方法和术中所见：按Krouse［1］分级方法。Ⅱ级4例，鼻内镜下切除病变组织。Ⅲ级5例患者，鼻侧切开配合内镜下手术3例（3侧），面中掀翻进路配合内镜下手术（3侧）2例，完整清除上颌窦和鼻腔病变基础上在鼻内镜下清理前后组筛窦病变。
结 果
9例鼻内翻性乳头状瘤患者术后使用鼻内镜复查，术后2个月术腔基本上皮化。1例术后3个月和半年发现术腔内有黏脓性分泌物，经局部冲洗、静滴抗生素后症状消失，随访1年无复发。余8例随访时间8个月～4年，有2例术后半年复发，1例为鼻内镜下经鼻进路，1例为鼻侧切开术。复发部位在左上颌窦与眶下缘连接处，复发率为22%，再次在鼻内镜下将病灶清除干净，随访2.5年无复发。术后鼻腔干燥，空鼻综合征3例，无鼻腔粘连。
讨 论
鼻内翻性乳头状瘤约占鼻腔和鼻窦肿瘤的 0.5%～4%。肿瘤多原发于鼻腔外侧壁，上颌窦和筛窦最易受累。目前治疗以手术切除为首选，术后复发是临床医生需要解决的问题。文献报道其术后复发率为28%～74%。我们观察的9例鼻内翻性乳头状瘤复发率为22%，比以往报道低，和观察病例少也有一定关系。
内翻性乳头状瘤易复发，复发原因为乳头状瘤基底广，发生在鼻腔外侧壁及鼻窦深部的呈弥漫性生长。尤其是内翻性乳头状瘤，其病理特点为上皮细胞指向其下的基底膜，呈内翻性指样生长，肉眼难以判断切净与否。再者，采用鼻内径路手术者，视野小、影响操作。另外，在近乳头状瘤部的呼吸性黏膜常有上皮化生，如未完全切除可以再生而复发。
我们认为与鼻息肉作为良性肿瘤处理原则不同，鼻内翻性乳头状瘤应作为癌前期病变处理。我们术前病理证实为内鼻内翻性乳头状瘤的1例，术中快速病理及术后病理证实已有恶变。鼻息肉发病率远较鼻内翻性乳头状瘤高，术前均做鼻窦CT了解病变范围，且并非均在术前取活检做病理检查。我们所研究的9例内翻性乳头状瘤有5例均有了鼻息肉手术摘除。对于经病理检查确诊为鼻内翻性乳头状瘤的患者，选择恰当的手术方式和掌握熟练准确的手术技能可以降低术后复发和恶变的发生率。Lawson在1995年时比较了鼻侧切开和经鼻筛窦切除术后复发率分别为14%和20%，强调鼻侧切开大块切除是治疗大多数鼻内翻性乳头状瘤的标准术式，具有视野清晰，便于观察，有助于彻底切除肿瘤。自1992Wait［2］报道内镜下可成功地切除鼻内翻性乳头状瘤以来，许氏等［3］报道了鼻内镜手术治疗鼻内翻性乳头状瘤与鼻外进路进行了比较治疗效果无差异，甚至更好。Zumegen把54例鼻内翻性乳头状瘤分为鼻内镜治疗25例，传统的鼻外进路29例进行比较分析，术后55个月的随访结果表明：鼻内镜手术组的复发率为48%，明显高于鼻外进路组的24%。
我们在治疗内翻性乳头状瘤时，以彻底清除病灶而且副损伤小为原则，综合考虑面部遗留瘢痕，术中出血多少，术后流泪，伤口麻木，保留鼻功能等因素。对4例Ⅱ级病变行鼻内镜下手术切除，该4例病变局限于筛窦和上颌窦口，在鼻内镜下手术视野清晰，有放大作用，可以较大程度的保留鼻功能。且鼻内镜和手术器械的角度可以直达病灶处，在减少副损伤基础，最大限度地清除肿物。5例III极病例均采用了联合进路进行手术，能清晰地观察和彻底切除上颌窦内任何部位生长的乳头状瘤，与于氏［4］等的看法是一致的。鼻内镜手术和鼻侧切开配合内镜均有1例复发，考虑与该肿瘤的多中心起源，自然骨缝有肿物残留有关。
参考文献
1 Krouse JH.Development of a staging for inverted papilloma.laryngoscope，2000，110：965-968.
2 Waitz G.wigand ME.Results of endoscopic sinus surgery for the treatment of inverted papilloma，laryngoscope，1992，102：917-922
3 许庚，李源.鼻窦内镜手术治疗鼻腔副鼻窦内翻性乳头状瘤.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，36：4237-239.
4 于德林，马有祥，刑志敏.内镜鼻内翻性乳头状瘤切除术.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36：169-171.