论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨老年股骨转子间骨折的治疗方法选择及其临床效果。方法：2000年10月～2007年10月对117例老年股骨转子间骨折采用手术治疗，随访95例。治疗方法为闭合复位空心钉内固定，切开复位DHS固定，一期行人工股骨头置换。结果：术后所有病人伤口I期愈合，随访1～4年，平均2.5年；总体治疗的优良率83.2%，出现并发症包括：5例空心钉内固定失效，折端移位不愈合；4例DHS拉力螺钉穿出股骨头；3例DHS钢板折断；7例出现下肢静脉血栓；1例心梗死亡，1例消化道出血死亡，1例术后脑梗死。结论：①老年股骨转子间骨折多合并内科疾病，致死率高，应仔细选择手术适应证，及早手术。围手术期有内科医师协助，可明显降低致死率、并发症。②根据病人全身情况选择创伤小，操作简单术式。空心钉加压螺纹钉固定并发症较多，不宜采用。③采用人工股骨头置换治疗复杂骨折，可获得较好近期疗效。
关键词 老年 股骨转子间骨折 内固定
关节成形术
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.051
股骨转子间骨折是老年人常见的骨折类型。目前比较趋于一致的意见是若无明显手术禁忌证，尽早采用手术治疗，可明显降低致残率及病死率。我科自2000年10月～2007年10月共手术治疗117例老年股骨转子间骨折，现对有随访记录的95例病人作回顾性分析，报告如下。
资料与方法
一般情况：本组病人95例，男36例，女59例。年龄60～87岁，平均71.5岁。新鲜骨折89例，陈旧骨折6例(病程1个月以上)。按Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型16例，Ⅲ型32例，Ⅳ型12例，Ⅴ型17例。致伤原因：行走时跌倒61例，骑自行车摔伤16例，车祸伤18例。
术前准备：术前常规血尿检查、血糖、肝、肾功能的生化检查及血凝五项检查。备血。摄胸片、心电图检查，有呼吸系统疾病者应行血气分析或肺功能检查。作心脏彩超评价心功能。存在并发症的患者请内科、麻醉科专科医师会诊，协助处理，尽早使病人达到能够耐受麻醉与手术要求。有脑梗塞病史者术前常规作脑CT。术前准备应尽量在1～4天内完成。
手术方法：Ⅰ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折病人采用闭合复位空心加压螺丝钉固定11例。Ⅰ、Ⅱ型13例，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型60例选择DHS固定。11例Ⅳ、Ⅴ型严重粉碎骨折，估计术中复位困难，不能达到坚强固定早期功能煅炼且年龄超过75岁者，选用骨水泥型人工股骨头置换。
术后处理：所有病人术后均穿防旋鞋，维持患肢外展，稍外旋位。鼓励健肢活动。患肢用静脉泵，促进血液回流，防止下肢静脉血栓形成。常规低分子肝素钙皮下注射。视骨折类型及牢固程度决定何时下地活动，一般内固定术后3～6周扶双拐患肢不负重下地活动，人工股骨头置换术后3天下地活动。
结 果
本组随访1～4年，平均2.5年，评价内容包括并发症、下地时间、功能(按Harris评分标准[1])。优60，良19，差15。并发症包括：5例空心钉内固定失效，折端移位不愈合；4例DHS拉力螺钉穿出股骨头；3例DHS钢板折断；7例出现下肢静脉血栓；1例心梗死亡；1例消化道出血死亡；1例术后脑梗死，患肢肌力由术前4级降至1级。
讨 论
股骨转子间骨折是老年人常见骨折，这类骨折有相当高的致残率和死亡率。15%～20%病人在骨折后1年内死亡，1年后病人死亡率恢复至同年龄组的相同水平[2]。其死亡原因多为心脏病、肺部感染、肺栓塞、脑梗死。Horoqitz报道转子间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而手术治疗死亡率仅为17.5%。近年来转子间骨折的坚强内固定和病人早期活动被认为是标准的治疗方法。然而老年病人多合并有内科疾病，如糖尿病、冠心病、脑梗死、高血压等，加之脏器功能衰退，术前健康状况差，使我们在选择治疗方案时困难重重。我们的经验是：病人入院即抓紧时间作术前准备，对于合并内科疾病者请内科医师会诊，积极治疗原发病。糖尿病控制空腹血糖在5.6～9.4mmol/L；高血压控制在140/90mmHg左右。对于决定手术治疗者，术前准备时间尽量在1～4天内完成。Moran Christopher G指出：有并发症的髋部骨折手术治疗的死亡率是无并发症的2.5倍，超过4天以上的延迟手术可明显增加髋部骨折手术死亡率[3]。在临床实践中，骨科医师需要与内科医师协作，术前充分准备，术中监测及术后积极治疗，密切观察病情，能够显著降低病人术后死亡率。
手术治疗的目的是要达到骨折端坚固和稳定的内固定。除了常用DHS 作内固定材料，我们也尝试采用空心钉对简单、易复位的Ⅰ、Ⅱ型骨折闭合复位，经皮内固定。但是，这种治疗方法并发症很多，集中在内固定失效，骨折不愈合。对于股骨转子间严重粉碎骨折，年龄大于75岁，病人存在骨质疏松，预计术中难以达到坚强固定者，特别是内侧、后侧骨块粉碎严重者。为缩短手术时间、减少出血，我们尝试采用人工股骨头置换，取得良好的近期疗效。术式的选择应建立于对骨折的认真了解及病人的要求。
关于并发症出现的原因探讨及应对措施：①闭合复位空心加压螺钉固定不适用于转子间骨折。本组空心加压螺钉固定病例中45.5%患者出现并发症。虽然这种治疗方法创伤小，操作简单；但远骨折端可供固定骨质少，患者多合并有不同程度的骨质疏松，螺杆部没有螺纹，缺乏有效固定，不能对抗髋部肌肉收缩拉力。下地负重活动甚至在床上翻身髋部承受力量即可能使内固定失效。需辅助较长时间牵引患肢制动。不能满足坚强内固定和病人早期活动的要求。②内固定物股骨头颈内切割并突出：这种并发症的发生多与加压螺丝钉在股骨头颈内的位置有关。Ka fer、Matthew和Sorvtegard列出如下决定骨折内固定系统的强度的可变因素：骨骼质量；②折块几何形状；复位情况；内固定设计；内固定的位置。外科医生能掌握的只有复位的质量，内固定器械的选择及安装[4]。大部分股骨转子间骨折的病人均有明显的骨量减少，股骨头颈部位可固定于骨的质量也就难于满足需要。股骨头颈骨前上方为骨质最差的部分。加压螺丝钉在股骨头颈内的理想位置在股骨头颈的中央或稍偏下后方，使螺纹通过Ward三角区，固定才最牢固。首先多发生在Ⅳ、Ⅴ型严重粉碎骨折中，对骨折复位要求不高，仅满足正位影像上大致复位，而侧位上向前或后成角；使拉力螺钉自股骨头前方或后方穿出。或紧帖股骨头软骨下骨，术后负重时拉力螺钉穿出。其次是对于简单骨折，术中只要求正位影像上导针位于股骨颈中心，对于侧位影像导针位置要求不高，偏向一侧。螺钉拧入后，正位影像上钉头距股骨头骨皮质0.5～1cm，侧位影像近于皮质边缘。导针的正确位置是在正位影像位于股骨头颈下1/2象限，侧位像导针位于股骨头颈中心，避免在周边各方向上侧方偏移。螺丝钉长度以距离股骨头软骨下骨10mm为宜。另外，Baumgaertner等提出了TAD的概念，TAD代表正位和侧位X线片上，加压螺丝钉顶点至股骨头顶点之间的距离经较正放大率后所得的数值。在198例股骨转子间骨折的病人中，TAD小于25mm时，无1例因松质骨螺丝钉切割失败[5]。拉力螺钉股骨头颈内切割并突出使内固定失效，为恢复关节功能，更换内固定植骨或关节置换成为可选择的方法。由于原加压螺丝钉在股骨头颈造成的骨缺损，可供固定的位置只有股骨头颈的下1/3，DCS是较好的选择。若不能更换内固定，则根据患者年龄，骨质及内固定失效情况选择半髋或全髋置换。③钢板螺钉折断。这种并发症多发生在内侧皮质粉碎的不稳定型股骨转子间骨折，而且加压螺丝钉在股骨头颈内的位置良好。严重粉碎的III型或Ⅳ型骨折，颈后方骨折块移位明显常导致骨缺损，如复位不良或复位后骨折块固定不牢，势必在扩孔时使其移位和缺损更加严重，加压螺丝钉在股骨颈后方外露。小转子骨折块累及1/2以上的股骨距，破坏股骨转子内后侧的完整性，压应力不能通过股骨距传导，易导致断钉断板。应树立骨折保护内固定的概念，在不加重破坏血运前提下，尽量争取良好复位。早期功能锻炼不能作为统一规定，应根据患者的年龄，健康状况，骨质疏松程度，骨折类型及手术室内固定情况全面评估。对于不稳定骨折，骨质疏松，加压螺丝钉位置不良及骨折复位不佳者，应适当延迟下地负重时间；根据X线片提示骨痂形成多少决定何时下地负重。本组8例钢板螺钉折断病例为Ⅲ、Ⅳ型骨折，均未重建股骨转子内后侧的完整性，且将无疼痛作为活动负重的监测指标，早期负重无疼痛感时内固定已失效。若考录到DHS对Ⅲ、Ⅳ型骨折固定不够坚强，重视术后的局部制动，严格限制患者下床活动，也可获得良好的骨折愈合，但这部分患者的术后功能恢复时间大大延长。
尽管DHS内固定是治疗股骨转子间骨折的金标准，但它并不能适用于所有的骨折类型。张经纬等报道，对IA型无移位和IB型部分移位的骨折，应用四种内固定皆可；对Ⅱ、Ⅲ型骨折，适用Gamma钉和PFN；对Ⅱ、Ⅲ型中骨折线未累及小转子水平的股骨外侧皮质者，亦可应用DHS结合大转子张力带或大转子外侧支撑钢板内固定；对大转子处呈冠状面骨折者，不可用角钢板和DHS，宜选用Gamma钉或PFN；对逆转子间型骨折，可应用角钢板、Gamma钉或PFN[6]。目前对于转子间骨折的影像学检查多依赖髋部正位X线片，在实践中我们注意到二维平面影像难以对骨折状况有详细了解，侧位片难以获得高质量影像。尤其是未发现的内侧，后侧粉碎骨块及冠状位骨折，而这对于内固定的选择是非常重要的。因此我们主张对于Ⅱ型以上转子间骨折常规作三维CT重建，对决定手术方式有指导意义。另外，骨科医生应该去除试图使用一种内固定解决所有类型骨折的不良思维方式，掌握多种内固定的使用方法，减少由于内固定选择不当造成的失败病例。
参考文献
1 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and ace tabular fracture，treatment by modle arthroplasty，an end-results study using a new method of result evaluation.J Bone Joint surg(Am)，1969，51：737.
2 卢世壁，主译.坎贝尔骨科手术学.第9版.济南：山东科学技术出版社，3：2130.
3 Moran，Christopher G.Farly Mortality after hip fracture is delay before surgery importmant? J Bone Joint Surg (Am) 2005，5(87)：483-9.
4 Kaufer.H，Mathews.LS.Songstegard D.Stable fixation of intertro chan teric fractures a biomechanical evalution.JBone Joint surg，1974：56：899.
5 Baumgeaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，Keggi JM.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip.J Bone Joint Surg，1995，77：1058.
6 张经纬，张先龙，冯建翔，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较.中华骨科杂志，2005，25(1)：7.
关键词 老年 股骨转子间骨折 内固定
关节成形术
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.051
股骨转子间骨折是老年人常见的骨折类型。目前比较趋于一致的意见是若无明显手术禁忌证，尽早采用手术治疗，可明显降低致残率及病死率。我科自2000年10月～2007年10月共手术治疗117例老年股骨转子间骨折，现对有随访记录的95例病人作回顾性分析，报告如下。
资料与方法
一般情况：本组病人95例，男36例，女59例。年龄60～87岁，平均71.5岁。新鲜骨折89例，陈旧骨折6例(病程1个月以上)。按Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型16例，Ⅲ型32例，Ⅳ型12例，Ⅴ型17例。致伤原因：行走时跌倒61例，骑自行车摔伤16例，车祸伤18例。
术前准备：术前常规血尿检查、血糖、肝、肾功能的生化检查及血凝五项检查。备血。摄胸片、心电图检查，有呼吸系统疾病者应行血气分析或肺功能检查。作心脏彩超评价心功能。存在并发症的患者请内科、麻醉科专科医师会诊，协助处理，尽早使病人达到能够耐受麻醉与手术要求。有脑梗塞病史者术前常规作脑CT。术前准备应尽量在1～4天内完成。
手术方法：Ⅰ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折病人采用闭合复位空心加压螺丝钉固定11例。Ⅰ、Ⅱ型13例，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型60例选择DHS固定。11例Ⅳ、Ⅴ型严重粉碎骨折，估计术中复位困难，不能达到坚强固定早期功能煅炼且年龄超过75岁者，选用骨水泥型人工股骨头置换。
术后处理：所有病人术后均穿防旋鞋，维持患肢外展，稍外旋位。鼓励健肢活动。患肢用静脉泵，促进血液回流，防止下肢静脉血栓形成。常规低分子肝素钙皮下注射。视骨折类型及牢固程度决定何时下地活动，一般内固定术后3～6周扶双拐患肢不负重下地活动，人工股骨头置换术后3天下地活动。
结 果
本组随访1～4年，平均2.5年，评价内容包括并发症、下地时间、功能(按Harris评分标准[1])。优60，良19，差15。并发症包括：5例空心钉内固定失效，折端移位不愈合；4例DHS拉力螺钉穿出股骨头；3例DHS钢板折断；7例出现下肢静脉血栓；1例心梗死亡；1例消化道出血死亡；1例术后脑梗死，患肢肌力由术前4级降至1级。
讨 论
股骨转子间骨折是老年人常见骨折，这类骨折有相当高的致残率和死亡率。15%～20%病人在骨折后1年内死亡，1年后病人死亡率恢复至同年龄组的相同水平[2]。其死亡原因多为心脏病、肺部感染、肺栓塞、脑梗死。Horoqitz报道转子间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而手术治疗死亡率仅为17.5%。近年来转子间骨折的坚强内固定和病人早期活动被认为是标准的治疗方法。然而老年病人多合并有内科疾病，如糖尿病、冠心病、脑梗死、高血压等，加之脏器功能衰退，术前健康状况差，使我们在选择治疗方案时困难重重。我们的经验是：病人入院即抓紧时间作术前准备，对于合并内科疾病者请内科医师会诊，积极治疗原发病。糖尿病控制空腹血糖在5.6～9.4mmol/L；高血压控制在140/90mmHg左右。对于决定手术治疗者，术前准备时间尽量在1～4天内完成。Moran Christopher G指出：有并发症的髋部骨折手术治疗的死亡率是无并发症的2.5倍，超过4天以上的延迟手术可明显增加髋部骨折手术死亡率[3]。在临床实践中，骨科医师需要与内科医师协作，术前充分准备，术中监测及术后积极治疗，密切观察病情，能够显著降低病人术后死亡率。
手术治疗的目的是要达到骨折端坚固和稳定的内固定。除了常用DHS 作内固定材料，我们也尝试采用空心钉对简单、易复位的Ⅰ、Ⅱ型骨折闭合复位，经皮内固定。但是，这种治疗方法并发症很多，集中在内固定失效，骨折不愈合。对于股骨转子间严重粉碎骨折，年龄大于75岁，病人存在骨质疏松，预计术中难以达到坚强固定者，特别是内侧、后侧骨块粉碎严重者。为缩短手术时间、减少出血，我们尝试采用人工股骨头置换，取得良好的近期疗效。术式的选择应建立于对骨折的认真了解及病人的要求。
关于并发症出现的原因探讨及应对措施：①闭合复位空心加压螺钉固定不适用于转子间骨折。本组空心加压螺钉固定病例中45.5%患者出现并发症。虽然这种治疗方法创伤小，操作简单；但远骨折端可供固定骨质少，患者多合并有不同程度的骨质疏松，螺杆部没有螺纹，缺乏有效固定，不能对抗髋部肌肉收缩拉力。下地负重活动甚至在床上翻身髋部承受力量即可能使内固定失效。需辅助较长时间牵引患肢制动。不能满足坚强内固定和病人早期活动的要求。②内固定物股骨头颈内切割并突出：这种并发症的发生多与加压螺丝钉在股骨头颈内的位置有关。Ka fer、Matthew和Sorvtegard列出如下决定骨折内固定系统的强度的可变因素：骨骼质量；②折块几何形状；复位情况；内固定设计；内固定的位置。外科医生能掌握的只有复位的质量，内固定器械的选择及安装[4]。大部分股骨转子间骨折的病人均有明显的骨量减少，股骨头颈部位可固定于骨的质量也就难于满足需要。股骨头颈骨前上方为骨质最差的部分。加压螺丝钉在股骨头颈内的理想位置在股骨头颈的中央或稍偏下后方，使螺纹通过Ward三角区，固定才最牢固。首先多发生在Ⅳ、Ⅴ型严重粉碎骨折中，对骨折复位要求不高，仅满足正位影像上大致复位，而侧位上向前或后成角；使拉力螺钉自股骨头前方或后方穿出。或紧帖股骨头软骨下骨，术后负重时拉力螺钉穿出。其次是对于简单骨折，术中只要求正位影像上导针位于股骨颈中心，对于侧位影像导针位置要求不高，偏向一侧。螺钉拧入后，正位影像上钉头距股骨头骨皮质0.5～1cm，侧位影像近于皮质边缘。导针的正确位置是在正位影像位于股骨头颈下1/2象限，侧位像导针位于股骨头颈中心，避免在周边各方向上侧方偏移。螺丝钉长度以距离股骨头软骨下骨10mm为宜。另外，Baumgaertner等提出了TAD的概念，TAD代表正位和侧位X线片上，加压螺丝钉顶点至股骨头顶点之间的距离经较正放大率后所得的数值。在198例股骨转子间骨折的病人中，TAD小于25mm时，无1例因松质骨螺丝钉切割失败[5]。拉力螺钉股骨头颈内切割并突出使内固定失效，为恢复关节功能，更换内固定植骨或关节置换成为可选择的方法。由于原加压螺丝钉在股骨头颈造成的骨缺损，可供固定的位置只有股骨头颈的下1/3，DCS是较好的选择。若不能更换内固定，则根据患者年龄，骨质及内固定失效情况选择半髋或全髋置换。③钢板螺钉折断。这种并发症多发生在内侧皮质粉碎的不稳定型股骨转子间骨折，而且加压螺丝钉在股骨头颈内的位置良好。严重粉碎的III型或Ⅳ型骨折，颈后方骨折块移位明显常导致骨缺损，如复位不良或复位后骨折块固定不牢，势必在扩孔时使其移位和缺损更加严重，加压螺丝钉在股骨颈后方外露。小转子骨折块累及1/2以上的股骨距，破坏股骨转子内后侧的完整性，压应力不能通过股骨距传导，易导致断钉断板。应树立骨折保护内固定的概念，在不加重破坏血运前提下，尽量争取良好复位。早期功能锻炼不能作为统一规定，应根据患者的年龄，健康状况，骨质疏松程度，骨折类型及手术室内固定情况全面评估。对于不稳定骨折，骨质疏松，加压螺丝钉位置不良及骨折复位不佳者，应适当延迟下地负重时间；根据X线片提示骨痂形成多少决定何时下地负重。本组8例钢板螺钉折断病例为Ⅲ、Ⅳ型骨折，均未重建股骨转子内后侧的完整性，且将无疼痛作为活动负重的监测指标，早期负重无疼痛感时内固定已失效。若考录到DHS对Ⅲ、Ⅳ型骨折固定不够坚强，重视术后的局部制动，严格限制患者下床活动，也可获得良好的骨折愈合，但这部分患者的术后功能恢复时间大大延长。
尽管DHS内固定是治疗股骨转子间骨折的金标准，但它并不能适用于所有的骨折类型。张经纬等报道，对IA型无移位和IB型部分移位的骨折，应用四种内固定皆可；对Ⅱ、Ⅲ型骨折，适用Gamma钉和PFN；对Ⅱ、Ⅲ型中骨折线未累及小转子水平的股骨外侧皮质者，亦可应用DHS结合大转子张力带或大转子外侧支撑钢板内固定；对大转子处呈冠状面骨折者，不可用角钢板和DHS，宜选用Gamma钉或PFN；对逆转子间型骨折，可应用角钢板、Gamma钉或PFN[6]。目前对于转子间骨折的影像学检查多依赖髋部正位X线片，在实践中我们注意到二维平面影像难以对骨折状况有详细了解，侧位片难以获得高质量影像。尤其是未发现的内侧，后侧粉碎骨块及冠状位骨折，而这对于内固定的选择是非常重要的。因此我们主张对于Ⅱ型以上转子间骨折常规作三维CT重建，对决定手术方式有指导意义。另外，骨科医生应该去除试图使用一种内固定解决所有类型骨折的不良思维方式，掌握多种内固定的使用方法，减少由于内固定选择不当造成的失败病例。
参考文献
1 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and ace tabular fracture，treatment by modle arthroplasty，an end-results study using a new method of result evaluation.J Bone Joint surg(Am)，1969，51：737.
2 卢世壁，主译.坎贝尔骨科手术学.第9版.济南：山东科学技术出版社，3：2130.
3 Moran，Christopher G.Farly Mortality after hip fracture is delay before surgery importmant? J Bone Joint Surg (Am) 2005，5(87)：483-9.
4 Kaufer.H，Mathews.LS.Songstegard D.Stable fixation of intertro chan teric fractures a biomechanical evalution.JBone Joint surg，1974：56：899.
5 Baumgeaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，Keggi JM.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip.J Bone Joint Surg，1995，77：1058.
6 张经纬，张先龙，冯建翔，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较.中华骨科杂志，2005，25(1)：7.