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大量临床实践证实,利尿剂的降压效果是肯定的。美国高血压预防、诊断、评估与治疗联合委员会建议,利尿剂应作为大部分高血压患者的起始或首选药物。在其他降压单药治疗效果不满意时,加用利尿剂,疗效显著。利尿剂尤其对老年人、嗜盐的高血压患者效果更加明显。
一线降压药:双氢克尿噻
自1957年氯塞嗪问世以来,30多年中以氢氯噻嗪(双氢克尿噻)为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一,被世界各国的高血压防治指南列为一线降压药物,不论单用或与其他抗高血压药物联用,都有明确的疗效。加上它价格低廉,在临床上往往被一些老年患者用作首选降压药。
双氢克尿噻强大的“治水本领”,是通过增加排尿量,使身体内血容量减少,减少从静脉回流至心脏的血流量,从而使心脏工作负担减轻,并降低血压。
新型利尿剂吲达帕胺(寿比山)的上市,使利尿剂在高血压病的治疗地位又有新的提高,它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用,主要表现为血管扩张(该药具有钙拮抗作用),降压有效率在80%左右,且对代谢的影响很小,目前已在临床广泛应用。
噻嗪类利尿剂治疗高血压,特别适用于轻中度高血压患者、老年人单纯收缩期高血压(收缩压升高,舒张压正常或降低)、合并心力衰竭的高血压患者。利尿剂和β受体阻断剂(如普奈洛尔)、血管紧张素转化酶抑制剂(如福辛普利)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如厄贝沙坦)联用时降压效果显著。
双刃剑:利尿药降压有讲究
利尿药虽然降压效果好,同时也是一把双刃剑。它在有助于冠心病治疗的同时,长期服用也会导致高血压患者并发冠心病。如长期口服双氢克尿噻,可引起血液酸碱失衡,造成心肌肥厚,耗氧量增加,诱发冠心病;还可诱发低密度脂蛋白升高,高密度脂蛋白水平下降,因而会促发血管硬化。
另外,服用噻嗪类药物虽然有助于缓解水钠潴留,但长期服用可造成多种代谢障碍,如低血钾、高血糖、高尿酸、脂代谢紊乱等。
因此,服用噻嗪类利尿剂还有以下注意事项:
1
糖尿病患者,一般不宜应用氢氯噻嗪;伴有高尿酸血症或有痛风者,也不宜应用氢氯噻嗪,否则可能诱发或加重病情;肾功能不全,血肌酐大于290微摩尔/升(μmol/L)者也不宜应用。
2
高血压需终身治疗,故最好使用长效利尿剂如吲达帕胺(寿比山),不良反应较少。吲达帕胺除有利尿作用外,还能扩张血管,进一步提高降压疗效。此外,吲达帕胺缓释片是目前唯一的缓释利尿剂,其平稳降压的疗效可持续24小时。缓释片1.5 毫克的降压疗效与普通片2.5 毫克相同,但药物剂量的减少使低血钾发生率显著降低62%。
3
氢氯噻嗪(双氢克尿噻)的不良反应与剂量相关,因此使用时应从小剂量开始。氢氯噻嗪与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB,如厄贝沙坦)或血管紧张素转化酶抑制剂(如福辛普利)合用,可用小剂量,每日6.25～12.5毫克。
4
氯噻酮、双氢克尿噻在降压同时有导致低血钾的风险。因此单独应用强效降压利尿剂时应补钾,但和血管紧张素转换酶抑制剂合用时勿需补钾。
拯救心、肝、肾,利尿药大显神通
治疗高血压成就了利尿药的“大名气”,但“治水工程师”的本领,可不止这一样。
提高肾功能
肾功能不全患者水肿的首选利尿剂是袢利尿剂(如速尿)。有轻度肾功不全患者使用大剂量噻嗪类利尿剂也可产生利尿作用,但如果肌酐清除率(Ccr)小于50毫升/分钟(ml/min),也就是说当患者的肾功能比较差时,该类药的利尿效果则很差,必须加大剂量才可产生利尿效果。通常口服速尿的最大剂量为静脉用药的2倍(中度肾功能不全患者用量为160～320毫克,严重肾功能不全患者用量为320～400毫克)。但速尿吸收程度存在个体差异,对于少部分吸收较差患者,必须大剂量使用。值得注意的是,大剂量使用利尿剂应该在医生指导下使用,患者不可擅自增加剂量,否则存在危险。
增加这类利尿剂利尿效果的其他措施,还有联合服噻嗪类利尿剂。由于噻嗪类利尿剂(如双氢克尿噻)必须到达肾小管才能发挥作用,所以合并肾功能不全患者,使用剂量比其他患者要大些,轻至中度肾功能不全患者每天需用50～100毫克双氢克尿噻,而有严重肾功能不全者则每天需用100～200毫克,噻嗪类利尿剂一般每天给药1～2次。
治疗肾病综合征
肾病综合征患者血浆蛋白浓度常常很低,弥散至细胞外液的利尿剂相应增多,到达肾脏作用位点量减少,所以一般很难获得满意的利尿效果。在这种情况下,可通过使用人血白蛋白和袢利尿剂联合应用增强利尿效果。部分有严重低蛋白血症患者,静脉滴注40 毫克速尿与5～10克人血白蛋白混合液可获满意利尿效果。
“疏通”肝腹水
肝硬化腹水患者首选的利尿剂为安体舒通。安体舒通为一种低效利尿剂,如效果不好,患者需联合使用其他利尿剂,一般无需停用该药。安体舒通的起始剂量为每天50毫克,该药半衰期很长,每天只需给药1次。也正因为如此,常需3～4天才能达到稳定的治疗效果。该药较大剂量可用至每天200毫克,如果仍不能产生满意的利尿反应,可加用噻嗪类利尿剂或袢利尿剂(如速尿),同时限制钠盐的摄入,但需要注意复查血钾浓度。
“解放”心脏,治疗心衰
利尿剂能迅速缓解慢性心衰症状,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退,且能有效控制体液潴留。治疗慢性心衰,合理应用利尿剂具有关键作用。合理应用利尿剂需要注意以下5点。
(1)从小剂量开始。如氢氯噻嗪,每日25毫克口服,而后根据水肿消退情况增加剂量,但不宜超过每日100毫克,否则无益。
(2)水肿消退后不能立即停药。应以最小有效量长期维持,并在维持治疗过程中,根据体重变化及体液潴留情况调整剂量。例如,3天内体重增加2千克时要考虑液体潴留,需要加大利尿剂剂量。
(3)注意联合用药。一般是与血管紧张素转化酶抑制剂或β受体阻滞剂(如普奈洛尔)联合应用,即使心衰症状被控制,也不要单一应用利尿剂治疗。
(4)使用噻嗪类利尿剂期间适当补钾或多吃富钾食物。如海带、紫菜、菠菜、香菜、油菜及香蕉等,合用血管紧张素转化酶抑制剂或保钾利尿剂能在一定程度上预防血钾丢失。
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利尿药“新用”,悠着点
治标不治本的“减肥药”利尿剂的确有减轻体重的效果,但它是通过除掉体内水分来实现的,对于“虚胖”(浮肿)的人来说,利尿剂可以减轻体重。但对于肥胖的人来说,它并没有清除脂肪的作用,因此不能减肥。长期服用利尿剂容易造成人体的水电解质失衡,严重者还会导致心律失常、代谢紊乱,所以不能用利尿剂来减肥。
“伤心”的解酒药添加了利尿剂、兴奋剂等的所谓“解酒药”,服用之后会让人感觉精神振奋、不容易醉,这些成分虽然能使服用者短时间内感到清醒、亢奋、食欲大开,但长期服用,对心血管系统有不良反应。
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利尿剂的不良反应及处理
(1)电解质紊乱(低钾、低钠、低氯、低钙、低镁,安体舒通则会引起高钾)。低钾血症可以引起乏力、心律失常、腹胀、肠蠕动减弱(甚至肠麻痹);低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷;低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等;低镁血症引起心律失常。因此在使用时,注意联合用药并监测电解质。
(2)体位性低血压或血压下降。利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用袢利尿剂(如速尿)的情况下。心力衰竭患者应用利尿剂加用ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)时,为避免首剂低血压发生,需要从小剂量开始,必要时在停用利尿剂1～2天后再加用ACEI。
(3)血尿酸升高、痛风。这是大剂量长期应用利尿剂后的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平,必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。
(4)糖耐量减低。这也是大剂量、长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免。对于不能减少剂量的患者,应注意适当减轻体重、增加活动量。
(5)脂质代谢紊乱。为大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高,必要时采用调脂药物治疗。
(6)氮质血症:常见于药物引起循环血容量不足的情况下,如大剂量使用利尿剂或与其他扩血管药物合用时。治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量。
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天然的利尿剂
(1)西瓜:多吃可减少留在身体中的多余水分,但是慢性心力衰竭的患者不宜过量食用,以免摄入水分过多,加重心衰。
(2)香蕉:含钾丰富,既饱肚又低脂,可减少脂肪在下身积聚。
(3)紫菜:含丰富纤维素及矿物质,可以帮助排走身体内废物及积聚的水分。
(4)苹果:含一种独有的苹果酸,可以加速代谢,减少下身的脂肪。
(5)花生:含有丰富的维生素B2和烟碱酸。
(6)红豆:所含的石碱酸成分可以增加大肠的蠕动,促进排尿及减少便秘。
(7)木瓜:它有独特的蛋白分解酵素,可以清除因吃肉类而积聚在下身的脂肪,而且木瓜肉所含的果胶更是优良的洗肠剂,可减少废物在下身积聚。
(8)西柚:含丰富钾质,有助减少下半身的脂肪和水分积聚。
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中药利尿方
肝硬化腹水中药方瞿麦30克,椒目、莪术、枳壳、桃仁各5克,川朴6克,葶苈子、失笑散、丹参各15克,制军9克。用水煎服,每日1剂,日服2次。具有理气化淤、清热通腑消肿的功效。
充血性心力衰竭利尿消肿方熟附子 (先煎3小时)5克,党参24克(或人参6克),桂枝、炙甘草各9克,川芎、葶苈子各12克,赤芍15克,红花6克,车前子30克。每日1剂,浓煎成200毫升,分3次服,7～10日为1个疗程。有效者,休息1天后再服1～~2个疗程。
利尿降压食疗方(1)鲜芹汁:鲜芹菜250克。将鲜芹菜洗净,放入沸水中烫2分钟,切碎绞汁。每次服1小杯,每日2次。本方具有降压平肝、镇静解痉、和胃止吐、利尿的功效。(2)荷叶粥:新鲜荷叶1张,粳米100克,冰糖适量。将鲜荷叶洗净煎汤,再用荷叶汤同粳米、冰糖煮粥。可作夏季清凉解暑饮料,或供早晚餐热食。本方具有清暑利湿、升发清阳、止血降压、调血脂的功效。
常用的具有利尿作用的中成药有:三金片、金钱草冲剂等。
一线降压药:双氢克尿噻
自1957年氯塞嗪问世以来,30多年中以氢氯噻嗪(双氢克尿噻)为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一,被世界各国的高血压防治指南列为一线降压药物,不论单用或与其他抗高血压药物联用,都有明确的疗效。加上它价格低廉,在临床上往往被一些老年患者用作首选降压药。
双氢克尿噻强大的“治水本领”,是通过增加排尿量,使身体内血容量减少,减少从静脉回流至心脏的血流量,从而使心脏工作负担减轻,并降低血压。
新型利尿剂吲达帕胺(寿比山)的上市,使利尿剂在高血压病的治疗地位又有新的提高,它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用,主要表现为血管扩张(该药具有钙拮抗作用),降压有效率在80%左右,且对代谢的影响很小,目前已在临床广泛应用。
噻嗪类利尿剂治疗高血压,特别适用于轻中度高血压患者、老年人单纯收缩期高血压(收缩压升高,舒张压正常或降低)、合并心力衰竭的高血压患者。利尿剂和β受体阻断剂(如普奈洛尔)、血管紧张素转化酶抑制剂(如福辛普利)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如厄贝沙坦)联用时降压效果显著。
双刃剑:利尿药降压有讲究
利尿药虽然降压效果好,同时也是一把双刃剑。它在有助于冠心病治疗的同时,长期服用也会导致高血压患者并发冠心病。如长期口服双氢克尿噻,可引起血液酸碱失衡,造成心肌肥厚,耗氧量增加,诱发冠心病;还可诱发低密度脂蛋白升高,高密度脂蛋白水平下降,因而会促发血管硬化。
另外,服用噻嗪类药物虽然有助于缓解水钠潴留,但长期服用可造成多种代谢障碍,如低血钾、高血糖、高尿酸、脂代谢紊乱等。
因此,服用噻嗪类利尿剂还有以下注意事项:
1
糖尿病患者,一般不宜应用氢氯噻嗪;伴有高尿酸血症或有痛风者,也不宜应用氢氯噻嗪,否则可能诱发或加重病情;肾功能不全,血肌酐大于290微摩尔/升(μmol/L)者也不宜应用。
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高血压需终身治疗,故最好使用长效利尿剂如吲达帕胺(寿比山),不良反应较少。吲达帕胺除有利尿作用外,还能扩张血管,进一步提高降压疗效。此外,吲达帕胺缓释片是目前唯一的缓释利尿剂,其平稳降压的疗效可持续24小时。缓释片1.5 毫克的降压疗效与普通片2.5 毫克相同,但药物剂量的减少使低血钾发生率显著降低62%。
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氢氯噻嗪(双氢克尿噻)的不良反应与剂量相关,因此使用时应从小剂量开始。氢氯噻嗪与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB,如厄贝沙坦)或血管紧张素转化酶抑制剂(如福辛普利)合用,可用小剂量,每日6.25～12.5毫克。
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氯噻酮、双氢克尿噻在降压同时有导致低血钾的风险。因此单独应用强效降压利尿剂时应补钾,但和血管紧张素转换酶抑制剂合用时勿需补钾。
拯救心、肝、肾,利尿药大显神通
治疗高血压成就了利尿药的“大名气”,但“治水工程师”的本领,可不止这一样。
提高肾功能
肾功能不全患者水肿的首选利尿剂是袢利尿剂(如速尿)。有轻度肾功不全患者使用大剂量噻嗪类利尿剂也可产生利尿作用,但如果肌酐清除率(Ccr)小于50毫升/分钟(ml/min),也就是说当患者的肾功能比较差时,该类药的利尿效果则很差,必须加大剂量才可产生利尿效果。通常口服速尿的最大剂量为静脉用药的2倍(中度肾功能不全患者用量为160～320毫克,严重肾功能不全患者用量为320～400毫克)。但速尿吸收程度存在个体差异,对于少部分吸收较差患者,必须大剂量使用。值得注意的是,大剂量使用利尿剂应该在医生指导下使用,患者不可擅自增加剂量,否则存在危险。
增加这类利尿剂利尿效果的其他措施,还有联合服噻嗪类利尿剂。由于噻嗪类利尿剂(如双氢克尿噻)必须到达肾小管才能发挥作用,所以合并肾功能不全患者,使用剂量比其他患者要大些,轻至中度肾功能不全患者每天需用50～100毫克双氢克尿噻,而有严重肾功能不全者则每天需用100～200毫克,噻嗪类利尿剂一般每天给药1～2次。
治疗肾病综合征
肾病综合征患者血浆蛋白浓度常常很低,弥散至细胞外液的利尿剂相应增多,到达肾脏作用位点量减少,所以一般很难获得满意的利尿效果。在这种情况下,可通过使用人血白蛋白和袢利尿剂联合应用增强利尿效果。部分有严重低蛋白血症患者,静脉滴注40 毫克速尿与5～10克人血白蛋白混合液可获满意利尿效果。
“疏通”肝腹水
肝硬化腹水患者首选的利尿剂为安体舒通。安体舒通为一种低效利尿剂,如效果不好,患者需联合使用其他利尿剂,一般无需停用该药。安体舒通的起始剂量为每天50毫克,该药半衰期很长,每天只需给药1次。也正因为如此,常需3～4天才能达到稳定的治疗效果。该药较大剂量可用至每天200毫克,如果仍不能产生满意的利尿反应,可加用噻嗪类利尿剂或袢利尿剂(如速尿),同时限制钠盐的摄入,但需要注意复查血钾浓度。
“解放”心脏,治疗心衰
利尿剂能迅速缓解慢性心衰症状,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退,且能有效控制体液潴留。治疗慢性心衰,合理应用利尿剂具有关键作用。合理应用利尿剂需要注意以下5点。
(1)从小剂量开始。如氢氯噻嗪,每日25毫克口服,而后根据水肿消退情况增加剂量,但不宜超过每日100毫克,否则无益。
(2)水肿消退后不能立即停药。应以最小有效量长期维持,并在维持治疗过程中,根据体重变化及体液潴留情况调整剂量。例如,3天内体重增加2千克时要考虑液体潴留,需要加大利尿剂剂量。
(3)注意联合用药。一般是与血管紧张素转化酶抑制剂或β受体阻滞剂(如普奈洛尔)联合应用,即使心衰症状被控制,也不要单一应用利尿剂治疗。
(4)使用噻嗪类利尿剂期间适当补钾或多吃富钾食物。如海带、紫菜、菠菜、香菜、油菜及香蕉等,合用血管紧张素转化酶抑制剂或保钾利尿剂能在一定程度上预防血钾丢失。
链接1
利尿药“新用”,悠着点
治标不治本的“减肥药”利尿剂的确有减轻体重的效果,但它是通过除掉体内水分来实现的,对于“虚胖”(浮肿)的人来说,利尿剂可以减轻体重。但对于肥胖的人来说,它并没有清除脂肪的作用,因此不能减肥。长期服用利尿剂容易造成人体的水电解质失衡,严重者还会导致心律失常、代谢紊乱,所以不能用利尿剂来减肥。
“伤心”的解酒药添加了利尿剂、兴奋剂等的所谓“解酒药”,服用之后会让人感觉精神振奋、不容易醉,这些成分虽然能使服用者短时间内感到清醒、亢奋、食欲大开,但长期服用,对心血管系统有不良反应。
链接2
利尿剂的不良反应及处理
(1)电解质紊乱(低钾、低钠、低氯、低钙、低镁,安体舒通则会引起高钾)。低钾血症可以引起乏力、心律失常、腹胀、肠蠕动减弱(甚至肠麻痹);低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷;低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等;低镁血症引起心律失常。因此在使用时,注意联合用药并监测电解质。
(2)体位性低血压或血压下降。利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用袢利尿剂(如速尿)的情况下。心力衰竭患者应用利尿剂加用ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)时,为避免首剂低血压发生,需要从小剂量开始,必要时在停用利尿剂1～2天后再加用ACEI。
(3)血尿酸升高、痛风。这是大剂量长期应用利尿剂后的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平,必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。
(4)糖耐量减低。这也是大剂量、长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免。对于不能减少剂量的患者,应注意适当减轻体重、增加活动量。
(5)脂质代谢紊乱。为大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高,必要时采用调脂药物治疗。
(6)氮质血症:常见于药物引起循环血容量不足的情况下,如大剂量使用利尿剂或与其他扩血管药物合用时。治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量。
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天然的利尿剂
(1)西瓜:多吃可减少留在身体中的多余水分,但是慢性心力衰竭的患者不宜过量食用,以免摄入水分过多,加重心衰。
(2)香蕉:含钾丰富,既饱肚又低脂,可减少脂肪在下身积聚。
(3)紫菜:含丰富纤维素及矿物质,可以帮助排走身体内废物及积聚的水分。
(4)苹果:含一种独有的苹果酸,可以加速代谢,减少下身的脂肪。
(5)花生:含有丰富的维生素B2和烟碱酸。
(6)红豆:所含的石碱酸成分可以增加大肠的蠕动,促进排尿及减少便秘。
(7)木瓜:它有独特的蛋白分解酵素,可以清除因吃肉类而积聚在下身的脂肪,而且木瓜肉所含的果胶更是优良的洗肠剂,可减少废物在下身积聚。
(8)西柚:含丰富钾质,有助减少下半身的脂肪和水分积聚。
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中药利尿方
肝硬化腹水中药方瞿麦30克,椒目、莪术、枳壳、桃仁各5克,川朴6克,葶苈子、失笑散、丹参各15克,制军9克。用水煎服,每日1剂,日服2次。具有理气化淤、清热通腑消肿的功效。
充血性心力衰竭利尿消肿方熟附子 (先煎3小时)5克,党参24克(或人参6克),桂枝、炙甘草各9克,川芎、葶苈子各12克,赤芍15克,红花6克,车前子30克。每日1剂,浓煎成200毫升,分3次服,7～10日为1个疗程。有效者,休息1天后再服1～~2个疗程。
利尿降压食疗方(1)鲜芹汁:鲜芹菜250克。将鲜芹菜洗净,放入沸水中烫2分钟,切碎绞汁。每次服1小杯,每日2次。本方具有降压平肝、镇静解痉、和胃止吐、利尿的功效。(2)荷叶粥:新鲜荷叶1张,粳米100克,冰糖适量。将鲜荷叶洗净煎汤,再用荷叶汤同粳米、冰糖煮粥。可作夏季清凉解暑饮料,或供早晚餐热食。本方具有清暑利湿、升发清阳、止血降压、调血脂的功效。
常用的具有利尿作用的中成药有:三金片、金钱草冲剂等。