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摘 要 目的：探讨膝关节僵硬最佳手术技术的选择。方法：总结2001～2005年15例膝关节僵硬患者的手术治疗。11例病人获得良好的治疗效果，4例术后出现膝部皮肤坏死，经游离植皮和邻位皮瓣转移术获得痊愈。结果：随访调查显示膝关节功能活动范围在0°～120°。结论：膝关节僵硬的治疗比较困难，临床上以手术治疗为主，手术技术的选择应根据病人的具体情况而定。
关键词 膝关节 僵硬 软组织松解 手术治疗
膝关节僵硬的原因很多，如类风湿性关节炎、骨髓炎、关节的滑膜结核，以及股四头肌挛缩症(儿童股部注射导致肌肉纤维化)等，但主要的原因还是创伤，如膝关节外伤、胫骨和股骨骨折内固定术后等，尤其是股骨下端和胫骨平台骨折。关节功能障碍给病人带来生活不便，还可引起肌肉萎缩、骨质疏松等一系列并发症。
资料与方法
一般资料：本组15例病人，男9例，女6例；年龄18～56岁，平均37岁；病史1～3年，平均19个月。屈曲僵硬2例，其余13例为伸直僵硬。僵硬角度0°～30°不等。本组患者关节僵硬的原因均为骨折内固定术后，股骨下端骨折8例，胫骨骨折(包括胫骨平台骨折)7例。2例曾用长腿石膏外固定。5例病人接受2或3次手术治疗，占30%。主诉主要是关节活动受限、行走困难，尤其不能下蹲，不得不改变生活方式，如蹲行或跳行。临床检查见患侧肢体肌肉萎缩，尤其是股四头肌。X线片示关节间隙变窄，骨质疏松。
手术方法：所有病人，在麻醉生效后施以手法，了解在肌肉松弛状态下关节的实际屈伸范围，用力不宜过大，否则将导致骨折等并发症。了解了关节屈伸障碍可有针对性地行软组织松解术。通常是采用髌骨外侧切口，切开髌外侧支持带，分开关节内粘连。必要时髌内侧支持带也需切开。如果僵硬是由股骨骨折引起，通常是股四头肌和股骨之间的粘连所致，如果通过松解不能达到比较理想的膝关节屈曲，要考虑股部肌肉有纤维化，这时需检查股直肌是否紧张，关节内是否存在粘连。如果关节内粘连已经获得松解而仍不能获得关节屈曲，则应选择股四头肌成形术。屈曲僵硬的病人为膝后关节囊和软组织挛缩所致，故需充分进行后方松解，术后伸直位石膏固定3周。采用股直肌“Z”字延长(股中间肌由于挛缩粘连已与股直肌难以分清)，股内侧肌和股外侧肌滑离修补术，此时若屈曲膝关节仍有障碍，则需进行髂胫束松解术或下部切断术(Yount手术)。在屈曲膝关节时要观察股四头肌延长之间隙和膝前皮肤之血运。本组对僵硬时间长、软组织挛缩重的病例，手术以膝关节能够屈曲90°为限；伸直僵硬较轻者则可进一步加大屈曲度数，但不超过120°。如果在缝合切口时有困难，可做减张缝合术，注意髌骨的位置是否符合解剖学要求。对通过减张缝合也难以闭合切口的病例，同时行邻位皮瓣轉移术。屈曲僵硬的病例在充分松解或切开膝后关节囊及其软组织后仍不能伸直至0°，说明膝关节周围(主要是后方关节囊粘连)有粘连，确定粘连因素并处理之，必要时做腘绳肌延长术。本组2例屈曲僵硬的病人最大屈曲度数为30°，仅1例行邻位皮瓣转移术，术后膝关节伸直位0°固定。膝关节屈曲僵硬的另一个原因是关节骨端增生，胫骨上端周围形成堤坝样改变，增生的骨赘相互碰撞，可在关节活动时产生绞锁并引起疼痛，使膝关节处于防御性屈曲状态。对这类病人采用膝关节重建术，基本方法是将胫骨上端边缘增生的堤坝样骨赘切除，使膝关节能够伸直。如果残留15°左右的屈曲，则可通过术后功能锻炼达到完全伸直，避免因切除过多造成膝反屈畸形或关节不稳。
结 果
本组4例病人术后出现膝前皮肤坏死，经游离植皮和邻位皮瓣转移术获得痊愈。15例病人随访时间1～7年，平均3年3个月。膝关节功能活动范围：最差者0°~85°，最佳者0°～120°。病人均能正常行走，并上班工作。按照HSS膝关节评分标准，本组病例均达到良、中标准。
例：患者，42岁，交通事故致左股骨中下1/3 骨折，伤后行切开复位钢板内固定术。1年后骨折愈合取出内固定物，2年后复查关节伸直位僵硬，活动范围0°～25°。手术在硬膜外麻醉下进行，在充分软组织松解后，关节屈曲度改善不大，故术中决定进行股四头肌成形术，术后膝关节屈曲95°固定，2天后换药发现膝前皮肤有部分坏死，随后减小膝关节屈曲度数。第2天换药发现坏死范围扩大，故在减小屈曲度的情况下，拆开缝线，清除关节腔内的积血，做减张缝合。再后来坏死深达肌肉，关节腔与外界相通，股骨髁裸露。放弃关节的屈曲，转而把重点放在膝前软组织坏死的治疗上，同时用大剂量抗生素预防感染。经过长达3个月的换药，创面长出新鲜肉芽组织，择期行游离植皮术。从手术到切口愈合共用了4个月的时间。此后关节的活动范围仅40°，没有达到功能要求。通过理疗、CPM和患者本人的积极配合，膝关节的活动范围在0°～95°。
讨 论
关节僵硬可能由多种因素引起，但基本的病理解剖学改变是关节内、外的粘连，以及肌肉挛缩或纤维化等。本组病例均有手术治疗经历。关节僵硬的手术治疗多种多样[1~3]，基本上是从软组织松解术开始，术中根据病人的具体情况决定采用何种术式。
制定科学的康复治疗程序，无疑有助于膝关节功能的恢复。关节僵硬是肌肉和关节挛缩的结果，在进行骨折内外固定的过程中，务必要注意关节的功能，采取积极措施，这是骨折后治疗的重要组成部分。值得一提的是，坚强的内固定和早期主动功能锻炼是最大限度地恢复关节功能的关键。
参考文献
1 Jordan LR，Siegel JL，Olivo JL.Early flexion routine：an alternative metnod of continuous passive motion.Clin Orthop，315：231-233.
2 Nicoll EA.Quadricepsplasty.J Bone Joint Surg，45：483-484.
3 张远鹰，编译.矫形外科处理要点.第1版.长春：吉林科学技术出版社，1991：136-137.
关键词 膝关节 僵硬 软组织松解 手术治疗
膝关节僵硬的原因很多，如类风湿性关节炎、骨髓炎、关节的滑膜结核，以及股四头肌挛缩症(儿童股部注射导致肌肉纤维化)等，但主要的原因还是创伤，如膝关节外伤、胫骨和股骨骨折内固定术后等，尤其是股骨下端和胫骨平台骨折。关节功能障碍给病人带来生活不便，还可引起肌肉萎缩、骨质疏松等一系列并发症。
资料与方法
一般资料：本组15例病人，男9例，女6例；年龄18～56岁，平均37岁；病史1～3年，平均19个月。屈曲僵硬2例，其余13例为伸直僵硬。僵硬角度0°～30°不等。本组患者关节僵硬的原因均为骨折内固定术后，股骨下端骨折8例，胫骨骨折(包括胫骨平台骨折)7例。2例曾用长腿石膏外固定。5例病人接受2或3次手术治疗，占30%。主诉主要是关节活动受限、行走困难，尤其不能下蹲，不得不改变生活方式，如蹲行或跳行。临床检查见患侧肢体肌肉萎缩，尤其是股四头肌。X线片示关节间隙变窄，骨质疏松。
手术方法：所有病人，在麻醉生效后施以手法，了解在肌肉松弛状态下关节的实际屈伸范围，用力不宜过大，否则将导致骨折等并发症。了解了关节屈伸障碍可有针对性地行软组织松解术。通常是采用髌骨外侧切口，切开髌外侧支持带，分开关节内粘连。必要时髌内侧支持带也需切开。如果僵硬是由股骨骨折引起，通常是股四头肌和股骨之间的粘连所致，如果通过松解不能达到比较理想的膝关节屈曲，要考虑股部肌肉有纤维化，这时需检查股直肌是否紧张，关节内是否存在粘连。如果关节内粘连已经获得松解而仍不能获得关节屈曲，则应选择股四头肌成形术。屈曲僵硬的病人为膝后关节囊和软组织挛缩所致，故需充分进行后方松解，术后伸直位石膏固定3周。采用股直肌“Z”字延长(股中间肌由于挛缩粘连已与股直肌难以分清)，股内侧肌和股外侧肌滑离修补术，此时若屈曲膝关节仍有障碍，则需进行髂胫束松解术或下部切断术(Yount手术)。在屈曲膝关节时要观察股四头肌延长之间隙和膝前皮肤之血运。本组对僵硬时间长、软组织挛缩重的病例，手术以膝关节能够屈曲90°为限；伸直僵硬较轻者则可进一步加大屈曲度数，但不超过120°。如果在缝合切口时有困难，可做减张缝合术，注意髌骨的位置是否符合解剖学要求。对通过减张缝合也难以闭合切口的病例，同时行邻位皮瓣轉移术。屈曲僵硬的病例在充分松解或切开膝后关节囊及其软组织后仍不能伸直至0°，说明膝关节周围(主要是后方关节囊粘连)有粘连，确定粘连因素并处理之，必要时做腘绳肌延长术。本组2例屈曲僵硬的病人最大屈曲度数为30°，仅1例行邻位皮瓣转移术，术后膝关节伸直位0°固定。膝关节屈曲僵硬的另一个原因是关节骨端增生，胫骨上端周围形成堤坝样改变，增生的骨赘相互碰撞，可在关节活动时产生绞锁并引起疼痛，使膝关节处于防御性屈曲状态。对这类病人采用膝关节重建术，基本方法是将胫骨上端边缘增生的堤坝样骨赘切除，使膝关节能够伸直。如果残留15°左右的屈曲，则可通过术后功能锻炼达到完全伸直，避免因切除过多造成膝反屈畸形或关节不稳。
结 果
本组4例病人术后出现膝前皮肤坏死，经游离植皮和邻位皮瓣转移术获得痊愈。15例病人随访时间1～7年，平均3年3个月。膝关节功能活动范围：最差者0°~85°，最佳者0°～120°。病人均能正常行走，并上班工作。按照HSS膝关节评分标准，本组病例均达到良、中标准。
例：患者，42岁，交通事故致左股骨中下1/3 骨折，伤后行切开复位钢板内固定术。1年后骨折愈合取出内固定物，2年后复查关节伸直位僵硬，活动范围0°～25°。手术在硬膜外麻醉下进行，在充分软组织松解后，关节屈曲度改善不大，故术中决定进行股四头肌成形术，术后膝关节屈曲95°固定，2天后换药发现膝前皮肤有部分坏死，随后减小膝关节屈曲度数。第2天换药发现坏死范围扩大，故在减小屈曲度的情况下，拆开缝线，清除关节腔内的积血，做减张缝合。再后来坏死深达肌肉，关节腔与外界相通，股骨髁裸露。放弃关节的屈曲，转而把重点放在膝前软组织坏死的治疗上，同时用大剂量抗生素预防感染。经过长达3个月的换药，创面长出新鲜肉芽组织，择期行游离植皮术。从手术到切口愈合共用了4个月的时间。此后关节的活动范围仅40°，没有达到功能要求。通过理疗、CPM和患者本人的积极配合，膝关节的活动范围在0°～95°。
讨 论
关节僵硬可能由多种因素引起，但基本的病理解剖学改变是关节内、外的粘连，以及肌肉挛缩或纤维化等。本组病例均有手术治疗经历。关节僵硬的手术治疗多种多样[1~3]，基本上是从软组织松解术开始，术中根据病人的具体情况决定采用何种术式。
制定科学的康复治疗程序，无疑有助于膝关节功能的恢复。关节僵硬是肌肉和关节挛缩的结果，在进行骨折内外固定的过程中，务必要注意关节的功能，采取积极措施，这是骨折后治疗的重要组成部分。值得一提的是，坚强的内固定和早期主动功能锻炼是最大限度地恢复关节功能的关键。
参考文献
1 Jordan LR，Siegel JL，Olivo JL.Early flexion routine：an alternative metnod of continuous passive motion.Clin Orthop，315：231-233.
2 Nicoll EA.Quadricepsplasty.J Bone Joint Surg，45：483-484.
3 张远鹰，编译.矫形外科处理要点.第1版.长春：吉林科学技术出版社，1991：136-137.