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【摘 要】 目的 探讨研究改良外剥内扎加消痔灵注射术治疗重度混合痔的临床方法。方法 2014年1月至2014年10月，我们采用改良的外剥内扎加消痔灵注射术治疗重度混合痔40例， 并与40例行传统的混合痔外剥内扎术的患者进行对照观察。结果 经第一次手术后治愈，两组比较有显著性差异（P﹤0.01），治疗组优于对照组。讨论 本术式具有痛苦小、出血少、水肿轻、疗程短、复发率低及远期疗效好等优点。
【中图分类号】 R45 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2015）01-0080-01
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组80例， 均为混合痔患者，将其分为：①治疗组，40例，男17例，女23例;年龄18-63岁，平均（42.1±10.8）岁;病程1-40年;②对照组40例，男15例， 女25例;年龄19-62岁，平均（ 39.4±11.5）岁;病程1-35年。两组患者性别、年龄、病程及术前肛管直肠压力测定均无显著性差异（P﹥0.05）。两组术前均经非手术治疗无效，不伴有严重高血压病、冠心病等器质性疾病。
1.2 治疗方法
两组患者均采用截石位，常规消毒铺巾，局部麻醉采用0.5%利多卡因加亚甲蓝混合液。
1.2.1 治疗组：取截石位，消毒，骶管麻醉，扩肛，使痔体充分暴露，以喇叭型肛门镜检查内痔及直肠黏膜。用1：1：1消痔灵注射液（消痔灵：注射用水：利多卡因）分别于3点、7点、11点内痔的粘膜下层注射，使内痔粘膜组织苍白隆起，可见清晰的血管纹理。每个痔核注射药液3-5ml，按摩注射部位，使药液散开。根据环形痔外痔分布情况，设计好皮肤黏膜桥，使其尽可能保留在痔核自然凹陷处，两组被结扎痔之间保留肛管皮桥的宽度不小于0.5cm，黏膜桥的宽度在0.3cm以上，以防止术后肛门狭窄。采用改良外剥内扎术，将内痔最严重、最明显的3-4个痔核在齿线上0.5cm钳夹后，用7号粗丝线在钳尖进针“8”字缝扎，剪去痔核顶端，结扎痔核尽量避免在同一肛管水平面上，以防术后肛管及直肠下端狭窄。再行外痔剥离术，以艾力斯提起外痔组织，用组织剪做一梭形切口，切口上端距齿线下约0.2-0.5cm，再以艾力斯夹起皮缘略作外翻，用组织剪分别向两侧潜行剥离皮下曲张之静脉团块，如有出血点以4号线结扎，必要时修剪切口皮缘以利引流通畅。同法处理其他部位外痔，注意外痔切口间保留皮瓣的宽度至少要大于0.5cm，修剪创缘，使其尽可能保持平整，去除多余皮赘。再次检查肛内及创面有无活动性出血、肛管狭窄及皮瓣内翻，复方盐酸利多卡因注射液（克泽普）创周皮下浸润注射15ml。创面置凡士林纱条，以塔形纱布加压包扎，术终。术后常规换药每日1次，直至创口愈合。
1.2.2 对照组：采用按照传统外剥内扎术。消毒，局麻，指法扩肛，探查痔核的位置、大小，用钳夹起外痔，取V形切口剥离痔核组织至齿线上约0.5cm，钳夹痔核根部并用7号丝线“8”字缝扎，修剪切缘。两组患者术后处理相同。
1.3 统计学方法
应用SPSS11.5统计学软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验;计数资料采用X2检验。假设检验统一使用双侧检验，p<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组术后疗效、愈合时间的比较
经第一次手术后治愈，两组比较有显著性差异（P﹤0.01），治疗组优于对照组。全部治疗过程结束，两组总有效率比较无显著性差异。两组愈合时间比较有显著性差异（P﹤0.01），治疗组优于对照组，见表1。
表1 两组术后疗效、愈合时间的比较[例（%）]
*与对照组比较，p<0.01
2.2 两组术后并发症的比较
疼痛评定采用视觉模拟评分法（VAS，0分为无痛，10分为剧痛）。疼痛评分在术后24h、第1次排便及术后1周，两组有显著性差异（P﹤0.01），治疗组优于对照组，见表2。
表2 两组术后疼痛评分的比较（ ）
*与对照组比较，p<0.01
3 讨论
目前，非手术治疗对重度混合痔的症状改善不明显，且重度混合痔通常具有病理解剖和生理功能的不可逆性， 所以通过手术治疗重度混合痔是必要的[2]。重度混合痔的治疗应以减轻疼痛、缩短愈合时间、肛门外观满意、功能正常为目标。用传统的混合痔外剥内扎术治疗，术后及排便时肛门疼痛，保留的皮桥部分常出现水肿或残留皮赘，如果结扎多组痔核， 有可能造成肛门狭窄，而且创面愈合时间长。其原因为：①手术中没有充分剥离外痔，皮肤切口引流也不充分， 结扎内痔时钳夹过深， 将括约肌扎住， 术后括约肌痉挛， 因而术后疼痛。由于肛门和尿道括约肌受第二至第四骶神经支配，因而肛门疼痛、括约肌痉挛反射性引起尿道括约肌痉挛引起尿潴留，对照组中有3例尿潴留均为术后2d排便后，肛门疼痛继发尿潴留;②对保留的皮桥没有摘除皮下曲张的静脉丛和血栓，加上结扎痔核后局部淋巴回流不畅，造成保留组织水肿，继而加重疼痛。由于水肿时间过长，组织呈纤维化，形成较大皮赘。
外剥内扎切口缝合加消痔灵注射术的要点是：①麻醉要充分、到位， 适度扩肛，使内痔充分暴露，并设计好内外痔分组。② 内痔部分先行消痔灵注射，减少结扎痔核脱落时出血的机会，可固定脱垂的黏膜， 防止黏膜外翻。结扎完毕后，在保留的黏膜桥注射消痔灵，可以阻断内痔的血供， 并有助于提高静脉曲张性外痔的疗效。③剥离外痔时，切口宜浅而长，呈细柳叶形，即深度仅限于外括约肌浅面，不要损伤括约肌，长度与痔核的大小至少保持1∶1的比例，这样可充分剥离摘除曲张的静脉丛。治疗组中出现3例水肿，是因为切口过短，剥离摘除曲张的静脉丛过少所致。
与传统的外剥内扎术相比，本改进术式首先采取内痔高位结扎悬吊，使下移的肛垫恢复上移约1-2cm。肛垫上移后外痔亦明显缩小，因此外痔切口创伤面积明显缩小，故术后愈合速度快、疼痛轻。内痔结扎与外痔剥离不损及齿线，保留完整的齿线使患者的生理解剖功能更接近正常，控制肛液及大便的功能基本无任何影响，因此术后无感觉性便失禁。在外痔切口间对皮下曲张的静脉团进行潜行剥离，使得肛门外观更为平整，术后肛周皮赘及创缘水肿明显减少，且肛门感觉良好。同时提高了混合痔治愈率，大大降低了术后复发率，避免了术后肛管及直肠下端狭窄。综合各种指标，本术式具有痛苦小、出血少、水肿轻、疗程短、复发率低及远期疗效好等优点。
参考文献
[1] 杨新庆， 王振军. 修订痔诊治暂行标准会议纪要. 中华外科杂志， 2003， 41： 698 - 699.
[2] 张东铭. 痔病. 北京： 人民卫生出版社， 2004： 270.
【中图分类号】 R45 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2015）01-0080-01
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组80例， 均为混合痔患者，将其分为：①治疗组，40例，男17例，女23例;年龄18-63岁，平均（42.1±10.8）岁;病程1-40年;②对照组40例，男15例， 女25例;年龄19-62岁，平均（ 39.4±11.5）岁;病程1-35年。两组患者性别、年龄、病程及术前肛管直肠压力测定均无显著性差异（P﹥0.05）。两组术前均经非手术治疗无效，不伴有严重高血压病、冠心病等器质性疾病。
1.2 治疗方法
两组患者均采用截石位，常规消毒铺巾，局部麻醉采用0.5%利多卡因加亚甲蓝混合液。
1.2.1 治疗组：取截石位，消毒，骶管麻醉，扩肛，使痔体充分暴露，以喇叭型肛门镜检查内痔及直肠黏膜。用1：1：1消痔灵注射液（消痔灵：注射用水：利多卡因）分别于3点、7点、11点内痔的粘膜下层注射，使内痔粘膜组织苍白隆起，可见清晰的血管纹理。每个痔核注射药液3-5ml，按摩注射部位，使药液散开。根据环形痔外痔分布情况，设计好皮肤黏膜桥，使其尽可能保留在痔核自然凹陷处，两组被结扎痔之间保留肛管皮桥的宽度不小于0.5cm，黏膜桥的宽度在0.3cm以上，以防止术后肛门狭窄。采用改良外剥内扎术，将内痔最严重、最明显的3-4个痔核在齿线上0.5cm钳夹后，用7号粗丝线在钳尖进针“8”字缝扎，剪去痔核顶端，结扎痔核尽量避免在同一肛管水平面上，以防术后肛管及直肠下端狭窄。再行外痔剥离术，以艾力斯提起外痔组织，用组织剪做一梭形切口，切口上端距齿线下约0.2-0.5cm，再以艾力斯夹起皮缘略作外翻，用组织剪分别向两侧潜行剥离皮下曲张之静脉团块，如有出血点以4号线结扎，必要时修剪切口皮缘以利引流通畅。同法处理其他部位外痔，注意外痔切口间保留皮瓣的宽度至少要大于0.5cm，修剪创缘，使其尽可能保持平整，去除多余皮赘。再次检查肛内及创面有无活动性出血、肛管狭窄及皮瓣内翻，复方盐酸利多卡因注射液（克泽普）创周皮下浸润注射15ml。创面置凡士林纱条，以塔形纱布加压包扎，术终。术后常规换药每日1次，直至创口愈合。
1.2.2 对照组：采用按照传统外剥内扎术。消毒，局麻，指法扩肛，探查痔核的位置、大小，用钳夹起外痔，取V形切口剥离痔核组织至齿线上约0.5cm，钳夹痔核根部并用7号丝线“8”字缝扎，修剪切缘。两组患者术后处理相同。
1.3 统计学方法
应用SPSS11.5统计学软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验;计数资料采用X2检验。假设检验统一使用双侧检验，p<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组术后疗效、愈合时间的比较
经第一次手术后治愈，两组比较有显著性差异（P﹤0.01），治疗组优于对照组。全部治疗过程结束，两组总有效率比较无显著性差异。两组愈合时间比较有显著性差异（P﹤0.01），治疗组优于对照组，见表1。
表1 两组术后疗效、愈合时间的比较[例（%）]
*与对照组比较，p<0.01
2.2 两组术后并发症的比较
疼痛评定采用视觉模拟评分法（VAS，0分为无痛，10分为剧痛）。疼痛评分在术后24h、第1次排便及术后1周，两组有显著性差异（P﹤0.01），治疗组优于对照组，见表2。
表2 两组术后疼痛评分的比较（ ）
*与对照组比较，p<0.01
3 讨论
目前，非手术治疗对重度混合痔的症状改善不明显，且重度混合痔通常具有病理解剖和生理功能的不可逆性， 所以通过手术治疗重度混合痔是必要的[2]。重度混合痔的治疗应以减轻疼痛、缩短愈合时间、肛门外观满意、功能正常为目标。用传统的混合痔外剥内扎术治疗，术后及排便时肛门疼痛，保留的皮桥部分常出现水肿或残留皮赘，如果结扎多组痔核， 有可能造成肛门狭窄，而且创面愈合时间长。其原因为：①手术中没有充分剥离外痔，皮肤切口引流也不充分， 结扎内痔时钳夹过深， 将括约肌扎住， 术后括约肌痉挛， 因而术后疼痛。由于肛门和尿道括约肌受第二至第四骶神经支配，因而肛门疼痛、括约肌痉挛反射性引起尿道括约肌痉挛引起尿潴留，对照组中有3例尿潴留均为术后2d排便后，肛门疼痛继发尿潴留;②对保留的皮桥没有摘除皮下曲张的静脉丛和血栓，加上结扎痔核后局部淋巴回流不畅，造成保留组织水肿，继而加重疼痛。由于水肿时间过长，组织呈纤维化，形成较大皮赘。
外剥内扎切口缝合加消痔灵注射术的要点是：①麻醉要充分、到位， 适度扩肛，使内痔充分暴露，并设计好内外痔分组。② 内痔部分先行消痔灵注射，减少结扎痔核脱落时出血的机会，可固定脱垂的黏膜， 防止黏膜外翻。结扎完毕后，在保留的黏膜桥注射消痔灵，可以阻断内痔的血供， 并有助于提高静脉曲张性外痔的疗效。③剥离外痔时，切口宜浅而长，呈细柳叶形，即深度仅限于外括约肌浅面，不要损伤括约肌，长度与痔核的大小至少保持1∶1的比例，这样可充分剥离摘除曲张的静脉丛。治疗组中出现3例水肿，是因为切口过短，剥离摘除曲张的静脉丛过少所致。
与传统的外剥内扎术相比，本改进术式首先采取内痔高位结扎悬吊，使下移的肛垫恢复上移约1-2cm。肛垫上移后外痔亦明显缩小，因此外痔切口创伤面积明显缩小，故术后愈合速度快、疼痛轻。内痔结扎与外痔剥离不损及齿线，保留完整的齿线使患者的生理解剖功能更接近正常，控制肛液及大便的功能基本无任何影响，因此术后无感觉性便失禁。在外痔切口间对皮下曲张的静脉团进行潜行剥离，使得肛门外观更为平整，术后肛周皮赘及创缘水肿明显减少，且肛门感觉良好。同时提高了混合痔治愈率，大大降低了术后复发率，避免了术后肛管及直肠下端狭窄。综合各种指标，本术式具有痛苦小、出血少、水肿轻、疗程短、复发率低及远期疗效好等优点。
参考文献
[1] 杨新庆， 王振军. 修订痔诊治暂行标准会议纪要. 中华外科杂志， 2003， 41： 698 - 699.
[2] 张东铭. 痔病. 北京： 人民卫生出版社， 2004： 270.