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【摘要】 目的：探讨应用自体颅骨微粒一期再植修补外伤性颅骨缺损的护理。方法：对43例外伤性颅骨缺损患者进行术前心理护理、术后降颅压、引流管护理、饮食护理、并发症等全面护理及出院指导。结果：术后6例患者发生皮下积液，自行吸收者3例，通过1～2次抽吸再用无菌敷料加压包扎处理痊愈者3例。43例患者颅骨修复体术后愈合良好，外观形态及头皮生长均正常。结论：术前做好心理护理、严格皮肤准备，术后严密病情观察、加强基础护理及专科护理，后期配合康复护理，临床效果满意。
【关键词】 外伤性颅骨缺损； 颅骨微粒一期再植修补； 全面护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.13.040
随着现代社会的快速发展，颅骨损伤在临床上的发病率也在逐渐增高，当颅骨大面积缺损时，会影响到颅内组织的正常生理功能，还会并发多合并症，对患者的健康及生活带来了不利的影响[1]。应用自体颅骨微粒再植修补外伤性颅骨缺损术，是本院研究并反复应用的用于治疗颅骨损伤的有效方法，它能减轻外伤性颅骨骨折患者的病痛，减少并发症的发生，提高患者的生活质量，大大促进了患者的康复，一期手术完成颅骨整复修补，避免再次手术，操作简单易行并发症少。本科2007年1月-2012年6月相继实施此项手术43例，并对其施行了全面的围术期护理，取得了较好的效果，现将围手术期临床护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年1月-2012年6月笔者所在科收治的颅骨损伤患者，男28例，女15例，年龄24～69岁，平均52岁；其中9例患者为单纯性硬膜下血肿，21例患者为单纯性硬膜外血肿，5例患者伴发脑挫裂伤，5例患者为单纯性颅骨粉碎、凹陷性骨折，3例患者为多发性血肿；34例患者为开放性颅脑损伤，9例患者为闭合性颅脑损伤；8例患者因打击致伤，26例患者车祸致伤，9例患者为坠落伤；23例患者发生在颞顶部，13例患者发生在额顶部，7例在枕部；缺损范围2 cm×2 cm～3 cm×4 cm；所有患者受伤至手术时间均为2～48 h，其中<6 h 19例，6～24 h 17例，24～48 h 7例。
1.2 方法 术前用CT对损伤的脑部进行检查，观察颅骨凹陷粉碎的程度，看是否合并有脑组织损伤及颅内血肿。术中仔细探查颅骨凹陷的深度，无法撬起成行复位，就把碎骨片取出，制成0.1 cm左右大小成微粒状态，收集骨微粒平铺于颅骨缺损区，留置乳胶管引流1根，创面加压包扎[2]。
2 结果
6例患者发生皮下积水积液，自行吸收者3例，3例经1～2次抽吸再用无菌敷料加压包扎处理后痊愈者3例。所有患者缺损修补部位无明显不适，颅骨修复体术后愈合良好，术后随访无感染或不良反应，外观及头皮生长无异常发生。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 术前评估患者的病情，对其要做到全面了解，该类患者均是外伤所致，一般都是突然发病，患者没有心理准备，突来的伤害往往造成患者的恐惧、紧张、痛苦等不良心理反应，护士要有同情之心，要主动地去安慰患者及家属，还可以借护理的机会向患者讲述和疾病相关的医学知识，使其客观正确地对待自己疾病；护士还要鼓励患者必能战胜疾病，还可以向其介绍成功的病友，以减轻患者恐惧的心理；向患者及家属简单讲解手术的方式，术中可能出现的情况及术后的自己配合，使患者及家属对手术做到心中有数，解除对手术的疑惑和担心，树立信心，积极配合手术。
3.1.2 完善各种检查 耐心地向患者及家属介绍各种实验室检查及辅助检查的目的，注意事项，使其明确各项检查的必要性，积极配合。
3.1.3 遵医嘱给予术区备皮，尤其注意切口部分的清洁 备皮范围，前部到眉毛（一般不剃眉毛）两侧至外耳孔前和乳突部后方连第七颈椎棘突平面；前额部手术应剃眉；后颅凹手术，包括颈后及肩部。
3.2 术后护理
3.2.1 卧位护理 在患者麻醉未清醒前，头偏向健侧，清醒之后，把床头抬高30°，让患者保持头高脚低位，以减轻脑水肿，还利于静脉循环。平卧位与健侧卧位交替，以利于颅内静脉回流，减轻颜面水肿。翻身时要做到轻稳，严格遵循轴式翻身法。
3.2.2 术后密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征 麻醉未清醒前按医嘱测生命体征每半小时1次，清醒后改为1次/h，24 h血氧饱和度和持续呼吸功能监测，一旦发现生命体征异常情况要立即向医生汇报，并配合做相应的处理。瞳孔状况能客观地反映颅脑创伤患者的颅内情况[3]。术后3 d内脑肿胀或迟发颅内血肿还会升高颅内压，此时，由于颅骨已经修补，骨窗减压力度有限，但可以通过尽早地发现瞳孔异常，而推测出颅内高压的存在，可以尽早地降压处理，这能防止发生脑疝及重复手术，使手术成功率得到提高。意识可以灵敏地反映出病情的轻重程度，Ⅰ期人工颅骨修补术后要注意给患者以言语刺激，主动和患者进行简单的交流，还要注意患者对疼痛的肢体反应如何，进而评定患者的意识情况如何。
3.2.3 降低颅内压 减轻脑水肿术后输脱水药，要确保按时静脉输入，以保证脱水效果，并加强巡视，防止液体外漏于血管外，致局部组织肿胀坏死。
3.2.4 引流管护理 引流袋的安放要比创腔低30 cm，引流过程中严禁挤压引流管，确保引流畅通，还可以用抗逆流的引流袋。要仔细观察引流液的色、质、量，同时要进行记录，一旦发现问题要立即向医生汇报，并做妥善处理。病情恢复正常的情况下可在术后3 d拔除引流管。
3.2.5 饮食与营养损伤急性期禁食48～72 h，输液维持营养及水电解质平衡，无消化道出血者可给予流质、半流质或软食[4]。给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，少量多餐，为保持大便通畅，需多食粗纤维含量丰富的瓜果、蔬菜，昏迷或吞咽困难者，予以鼻饲。 3.2.6 康复治疗 应将康复治疗贯穿患者颅脑损伤治疗的全过程[5]。如卧床姿势要保持正确，对肌肉要进行按摩，主动或被动地做等长运动等，要注意康复练习中的语言疗法，要合理地指导患者进行发音练习、口语练习及基本的交流等。
3.3 术后主要并发症的观察和护理
3.3.1 颅骨微粒感染 颅骨微粒一旦感染将导致手术失败，是严重的并发症，临床上表现为局部疼痛，伴有压痛、发热、寒战等。护理时应遵医嘱按时给予抗炎，补液等对症治疗。每日测体温4次，连续3 d。本研究中患者体温波动在36.7～37.5 ℃，无寒战、发热等表现。
3.3.2 皮下积水积液 43例中6例发生皮下积水积液，这和脑膜修补不全及术后引流不畅有关，还可由切口创面渗出及不正确加压包扎等引起。因此，术后护理中要经常仔细地检查伤口引流情况，保持引流通畅，并准确记录引流量，保持正确的加压包扎。
3.3.3 头皮及切口情况观察 注意观察头皮及切口愈合情况，有无红肿热痛，有无感染，不愈合。
3.4 出院指导 （1）嘱患者保持轻松愉快的心情，加强营养，注意休息，适当活动，按时服药。（2）避免头部负重及重力打击头部，尤其是缺损修补部位，术后加压包扎1个月以上，避免重压造成影响脑膨出。（3）术后3个月复查头颅CT，以了解微粒成活愈合情况。
4 讨论
颅脑损伤在神经外科中发病率较高，当颅骨缺损直径超过3 cm时会严重影响到颅内组织正常的生理功能，还会出现多种并发症，也影响到患者的个人形象[6]。颅脑修补术是治疗颅脑损伤的快速有效的方法，过去往往采用Ⅰ期开颅去骨瓣、Ⅱ期人工颅骨修补术，但该手术相隔时间较长，使颅内组织因颅骨缺损而出现多种并发症，也不利于术后神经功能的恢复。大面积颅骨缺损还会使患者出现头晕、头痛、缺损部位不适、怕震动及声响，有时候还会因患者体位的改变出现脑组织的内陷或膨出，给患者在工作、生活上带来了不便，也给其精神上造成很大的痛苦。本研究中患者应用自体颅骨微粒一期再植修补外伤性颅骨缺损，既消除了排斥反应，又减轻了患者精神压力和手术风险。而整个护理过程只有护理人员具备高度的责任心，娴熟的护理技术操作，术前做好心理护理、严格皮肤准备，术后进行卧位护理、降颅压、引流管护理、饮食护理、并发症等全面护理及出院指导，做好并发症和后遗症发生的预防，后期适当加入训练，才能促进患者早日康复，同时也减少了患者的经济负担。
参考文献
[1]张志宏，许海雄.颅骨修补术后并发症的防治[J].海南医学，2004，15（8）：31-321.
[2]缪兆林.季芳等.20例颅骨微粒一期再植修补外伤性颅骨缺损临床分析[J].中华综合医学杂志，2005，6（11）：981.
[3]韩文朝，申五一.现代创伤诊疗学[M].北京：北京医科大学出版社，2001：32.
[4]李秀云，汪晖.临床护理常规[M].北京：人民军医出版社，2012：195.
[5]黄芳.外伤性颅骨缺损行颅骨修补术16例的护理体会[J].中国医学创新，2010，7（17）：119.
[6]邱炳辉，漆松涛，方陆雄，等.早期颅骨修补及脑室腹腔分流在脑外伤治疗中的作用[J].中华神经外科杂志，2007，23（7）：483-485.
（收稿日期：2012-11-08） （本文编辑：王宇）
①江苏省如东县第三人民医院 江苏 如东 226406
通讯作者：王丽
【关键词】 外伤性颅骨缺损； 颅骨微粒一期再植修补； 全面护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.13.040
随着现代社会的快速发展，颅骨损伤在临床上的发病率也在逐渐增高，当颅骨大面积缺损时，会影响到颅内组织的正常生理功能，还会并发多合并症，对患者的健康及生活带来了不利的影响[1]。应用自体颅骨微粒再植修补外伤性颅骨缺损术，是本院研究并反复应用的用于治疗颅骨损伤的有效方法，它能减轻外伤性颅骨骨折患者的病痛，减少并发症的发生，提高患者的生活质量，大大促进了患者的康复，一期手术完成颅骨整复修补，避免再次手术，操作简单易行并发症少。本科2007年1月-2012年6月相继实施此项手术43例，并对其施行了全面的围术期护理，取得了较好的效果，现将围手术期临床护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年1月-2012年6月笔者所在科收治的颅骨损伤患者，男28例，女15例，年龄24～69岁，平均52岁；其中9例患者为单纯性硬膜下血肿，21例患者为单纯性硬膜外血肿，5例患者伴发脑挫裂伤，5例患者为单纯性颅骨粉碎、凹陷性骨折，3例患者为多发性血肿；34例患者为开放性颅脑损伤，9例患者为闭合性颅脑损伤；8例患者因打击致伤，26例患者车祸致伤，9例患者为坠落伤；23例患者发生在颞顶部，13例患者发生在额顶部，7例在枕部；缺损范围2 cm×2 cm～3 cm×4 cm；所有患者受伤至手术时间均为2～48 h，其中<6 h 19例，6～24 h 17例，24～48 h 7例。
1.2 方法 术前用CT对损伤的脑部进行检查，观察颅骨凹陷粉碎的程度，看是否合并有脑组织损伤及颅内血肿。术中仔细探查颅骨凹陷的深度，无法撬起成行复位，就把碎骨片取出，制成0.1 cm左右大小成微粒状态，收集骨微粒平铺于颅骨缺损区，留置乳胶管引流1根，创面加压包扎[2]。
2 结果
6例患者发生皮下积水积液，自行吸收者3例，3例经1～2次抽吸再用无菌敷料加压包扎处理后痊愈者3例。所有患者缺损修补部位无明显不适，颅骨修复体术后愈合良好，术后随访无感染或不良反应，外观及头皮生长无异常发生。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 术前评估患者的病情，对其要做到全面了解，该类患者均是外伤所致，一般都是突然发病，患者没有心理准备，突来的伤害往往造成患者的恐惧、紧张、痛苦等不良心理反应，护士要有同情之心，要主动地去安慰患者及家属，还可以借护理的机会向患者讲述和疾病相关的医学知识，使其客观正确地对待自己疾病；护士还要鼓励患者必能战胜疾病，还可以向其介绍成功的病友，以减轻患者恐惧的心理；向患者及家属简单讲解手术的方式，术中可能出现的情况及术后的自己配合，使患者及家属对手术做到心中有数，解除对手术的疑惑和担心，树立信心，积极配合手术。
3.1.2 完善各种检查 耐心地向患者及家属介绍各种实验室检查及辅助检查的目的，注意事项，使其明确各项检查的必要性，积极配合。
3.1.3 遵医嘱给予术区备皮，尤其注意切口部分的清洁 备皮范围，前部到眉毛（一般不剃眉毛）两侧至外耳孔前和乳突部后方连第七颈椎棘突平面；前额部手术应剃眉；后颅凹手术，包括颈后及肩部。
3.2 术后护理
3.2.1 卧位护理 在患者麻醉未清醒前，头偏向健侧，清醒之后，把床头抬高30°，让患者保持头高脚低位，以减轻脑水肿，还利于静脉循环。平卧位与健侧卧位交替，以利于颅内静脉回流，减轻颜面水肿。翻身时要做到轻稳，严格遵循轴式翻身法。
3.2.2 术后密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征 麻醉未清醒前按医嘱测生命体征每半小时1次，清醒后改为1次/h，24 h血氧饱和度和持续呼吸功能监测，一旦发现生命体征异常情况要立即向医生汇报，并配合做相应的处理。瞳孔状况能客观地反映颅脑创伤患者的颅内情况[3]。术后3 d内脑肿胀或迟发颅内血肿还会升高颅内压，此时，由于颅骨已经修补，骨窗减压力度有限，但可以通过尽早地发现瞳孔异常，而推测出颅内高压的存在，可以尽早地降压处理，这能防止发生脑疝及重复手术，使手术成功率得到提高。意识可以灵敏地反映出病情的轻重程度，Ⅰ期人工颅骨修补术后要注意给患者以言语刺激，主动和患者进行简单的交流，还要注意患者对疼痛的肢体反应如何，进而评定患者的意识情况如何。
3.2.3 降低颅内压 减轻脑水肿术后输脱水药，要确保按时静脉输入，以保证脱水效果，并加强巡视，防止液体外漏于血管外，致局部组织肿胀坏死。
3.2.4 引流管护理 引流袋的安放要比创腔低30 cm，引流过程中严禁挤压引流管，确保引流畅通，还可以用抗逆流的引流袋。要仔细观察引流液的色、质、量，同时要进行记录，一旦发现问题要立即向医生汇报，并做妥善处理。病情恢复正常的情况下可在术后3 d拔除引流管。
3.2.5 饮食与营养损伤急性期禁食48～72 h，输液维持营养及水电解质平衡，无消化道出血者可给予流质、半流质或软食[4]。给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，少量多餐，为保持大便通畅，需多食粗纤维含量丰富的瓜果、蔬菜，昏迷或吞咽困难者，予以鼻饲。 3.2.6 康复治疗 应将康复治疗贯穿患者颅脑损伤治疗的全过程[5]。如卧床姿势要保持正确，对肌肉要进行按摩，主动或被动地做等长运动等，要注意康复练习中的语言疗法，要合理地指导患者进行发音练习、口语练习及基本的交流等。
3.3 术后主要并发症的观察和护理
3.3.1 颅骨微粒感染 颅骨微粒一旦感染将导致手术失败，是严重的并发症，临床上表现为局部疼痛，伴有压痛、发热、寒战等。护理时应遵医嘱按时给予抗炎，补液等对症治疗。每日测体温4次，连续3 d。本研究中患者体温波动在36.7～37.5 ℃，无寒战、发热等表现。
3.3.2 皮下积水积液 43例中6例发生皮下积水积液，这和脑膜修补不全及术后引流不畅有关，还可由切口创面渗出及不正确加压包扎等引起。因此，术后护理中要经常仔细地检查伤口引流情况，保持引流通畅，并准确记录引流量，保持正确的加压包扎。
3.3.3 头皮及切口情况观察 注意观察头皮及切口愈合情况，有无红肿热痛，有无感染，不愈合。
3.4 出院指导 （1）嘱患者保持轻松愉快的心情，加强营养，注意休息，适当活动，按时服药。（2）避免头部负重及重力打击头部，尤其是缺损修补部位，术后加压包扎1个月以上，避免重压造成影响脑膨出。（3）术后3个月复查头颅CT，以了解微粒成活愈合情况。
4 讨论
颅脑损伤在神经外科中发病率较高，当颅骨缺损直径超过3 cm时会严重影响到颅内组织正常的生理功能，还会出现多种并发症，也影响到患者的个人形象[6]。颅脑修补术是治疗颅脑损伤的快速有效的方法，过去往往采用Ⅰ期开颅去骨瓣、Ⅱ期人工颅骨修补术，但该手术相隔时间较长，使颅内组织因颅骨缺损而出现多种并发症，也不利于术后神经功能的恢复。大面积颅骨缺损还会使患者出现头晕、头痛、缺损部位不适、怕震动及声响，有时候还会因患者体位的改变出现脑组织的内陷或膨出，给患者在工作、生活上带来了不便，也给其精神上造成很大的痛苦。本研究中患者应用自体颅骨微粒一期再植修补外伤性颅骨缺损，既消除了排斥反应，又减轻了患者精神压力和手术风险。而整个护理过程只有护理人员具备高度的责任心，娴熟的护理技术操作，术前做好心理护理、严格皮肤准备，术后进行卧位护理、降颅压、引流管护理、饮食护理、并发症等全面护理及出院指导，做好并发症和后遗症发生的预防，后期适当加入训练，才能促进患者早日康复，同时也减少了患者的经济负担。
参考文献
[1]张志宏，许海雄.颅骨修补术后并发症的防治[J].海南医学，2004，15（8）：31-321.
[2]缪兆林.季芳等.20例颅骨微粒一期再植修补外伤性颅骨缺损临床分析[J].中华综合医学杂志，2005，6（11）：981.
[3]韩文朝，申五一.现代创伤诊疗学[M].北京：北京医科大学出版社，2001：32.
[4]李秀云，汪晖.临床护理常规[M].北京：人民军医出版社，2012：195.
[5]黄芳.外伤性颅骨缺损行颅骨修补术16例的护理体会[J].中国医学创新，2010，7（17）：119.
[6]邱炳辉，漆松涛，方陆雄，等.早期颅骨修补及脑室腹腔分流在脑外伤治疗中的作用[J].中华神经外科杂志，2007，23（7）：483-485.
（收稿日期：2012-11-08） （本文编辑：王宇）
①江苏省如东县第三人民医院 江苏 如东 226406
通讯作者：王丽