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肝门部胆管癌（Hilar cholangiocarcinoma，HCC）又称Klatskin瘤［1］，占肝外胆管癌的60%～70%，发病率有逐年升高的趋势。根治性切除手术是肝门部胆管癌根治的唯一希望。然而由于其早期诊断困难，肝门部解剖结构特殊及容易早期侵犯周围组织等原因，根治性切除率较低。针对已失去根治机会的病例，有效的胆汁引流、延缓肿瘤生长速度是提高患者生活质量、延长患者生存期的关键。
手术治疗
术前评估：术前评估不仅要评估患者的全身情况、肝脏代偿能力、胆道重建难度，更要进行肿瘤大小、部位、与周围组织侵犯程度的判斷。B超、CT、MRCP相结合可准确判断肿瘤的位置、周围组织浸润情况、肝内转移及肝组织萎缩情况、淋巴结肿大及腹膜转移情况，可准确显示肝动脉及门静脉有无受累。完善相关检查后对HCC进行分型及分期，常用Bismuth分型和T分期，结合全身情况制定适当的治疗方案。
术前准备：根治性手术常需联合肝叶切除，应考虑残存肝脏代偿能力的问题，日本学者最早实施术前右肝门静脉栓塞，使术后肝功能衰竭发生率明显下降。Tsuda等［2］报道对22例肝门部胆管癌患者术前行患侧门静脉栓塞后，余肝体积增加8.6%，19例患者肝切除术后无肝功能衰竭发生。Hemming等［3］对80例患者进行回顾性研究，得出类似结论。术前减黄是否进行及其价值一直存在争议。减黄可改善肝功能，所以大多数学者认为减黄应作为肝叶切除术前常规处理措施［4］。然而Ferrero等［5］的研究表明术前减黄增加了并发症的发生率。因此有选择的进行术前减黄的观点已渐渐被关注。Laurent等［6］认为TB＜200μmol/L、梗阻性黄疸时间少于2～3周的患者无需常规进行术前减黄。
根治性手术：Iwasaki等［7］提出HCC行根治性手术的标准：肿瘤未侵犯静脉及肝动脉主干；非病变侧门静脉和肝动脉无肿瘤侵犯；肿瘤侵犯远端胆管，但仍有足够的正常胆总管以便切除；肿瘤侵犯近侧胆管，但至少有一侧胆管的二级分支联合部正常。因该疾病早期诊断困难，就诊时多已发生血管侵犯，为达根治的目的，常需联合肝动脉、门静脉、肝叶甚至胰十二指肠切除。①联合肝动脉切除：肝动脉切除后是否需要血管重建仍存在争议。有学者认为动脉重建增加吻合口出血、血栓形成等并发症的发生率。若肝动脉已完全闭塞，侧枝循环已建立，肝动脉切除后可以不进行血管重建。另外，限制性门静脉动脉化也成为肝动脉切除术后恢复血供的可行方法［8］。②尾状叶切除：HCC累及尾状叶发生率高达31%～98%，联合尾状叶的切除可提高根治率。有学者［9］认为对侵犯左肝管或尾状叶胆管的中央型HCC应联合尾状叶切除，而对于累及右肝管而未侵犯肝门结构者，可保留尾状叶。国外Tsao等［10］统计报道联合尾状叶切除率高达89%，其根治率达79%，二者都明显高于国内。③扩大半肝切除：黄志强［8］指出：联合手术前减黄、门静脉栓塞、扩大半肝切除术已成为当前HCC外科治疗的方向。肝切除范围较大，而HCC患者多数有肝功能损伤，所以充分的围手术期处理是提高手术安全性的保障。④肝移植术：近年来，国内外关于肝移植的研究表明肝移植也可以作为HCC根治性治疗的一种途径。Rea等［11］研究表明新辅助化疗后行原位肝移植的患者1、3、5年生存率分别为92%、82%和82%，取得了良好的根治效果。
姑息性手术：姑息性手术包括胆道引流手术及姑息性肿瘤切除术。临床资料显示开腹胆道引流手术组与介入引流组平均生存时间无明显差异，但手术创伤大，并发症发生率高，术后恢复较慢［12］。因此，对于无法根治性切除的病例应直接行介入治疗，避免不必要的手术探查［13］。胆道引流手术可分为外引流术及内引流术。长期的胆汁外引流会导致水电解质平衡紊乱，对于能够耐受胆肠吻合内引流手术的病例，应积极行内引流术。肿瘤姑息性切除见于拟行根治性切除术，术中病理提示切缘有癌细胞残留但患者无法耐受扩大肝叶切除或联合脏器切除，或者术后病理提示切缘有癌细胞残留的病例。
非开腹胆管内外引流
非开腹手术的胆管内外引流术是一种相对微创、疗效可靠的姑息性治疗手段。方法有两种：一为经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）或通过PTC植入胆道支架；另一为通过ERCP放置鼻胆管或胆道内支架植入。
PTC肝内创伤大，且引流效果较ERCP差，一般作为ERCP失败时的一种替代治疗手段。吴本俨等［14］对41例胆管癌患者行ERCP治疗，38例成功的进行了胆道引流，成功率为92.7%，减黄有效率为86.8%，术后患者平均生存期为5.7±1.5个月，术后患者肝功能较前改善，临床症状减轻，生活质量提高。对于Ⅱ～Ⅳ型的HCC，单侧引流往往无法成功减黄，此时双管或双支架的应用可明显改善引流效果。支架堵塞是支架内引流常见并发症。有文献报道［15］，支架植入术后3个月阻塞率为30%，6月后70%，支架口径大可减少完全梗阻的发生率，金属支架较塑料支架保持通畅的时间长。
放疗及化疗
近年来有报道认为对HCC术后患者辅以化疗可延长生存期。化疗药物以5-氟脲嘧啶（5-Fu）最为常用。有研究［16］表明单用5-Fu化疗有效率为10%～20%，与顺铂联用有效率为33%，胆管癌细胞对蒽环类、铂类也有一定的敏感性，1年生存率可达58.3%，平均生存期14.5个月。单纯放疗对患者生存期或生活质量并没有明显的改善，然而放疗结合手术、内外引流可延长术后生存期［17］。世界范围内已有大量医疗中心采用各种新辅助放化疗措施治疗胆管肿瘤，目前尚无公认的放化疗标准方案，放化疗疗效的评估也缺乏前瞻性研究结果。
结 语
肝门部胆管癌早期诊断困难是导致治愈率低的最主要原因，应注重早期筛查。诊断肝门部胆管癌后，通过对肿瘤进行分型、分期，作出充分的术前评估，若有根治切除可能则积极行根治性手术，若已广泛侵犯、转移或不能耐受根治术则考虑胆道引流术。ERCP是一种有效、微创的姑息性治疗手段，我们应继续研究推广该项技术。应在合理应用放疗和化疗作为辅助性治疗手段的同时继续深入研究，制定出标准方案。
参考文献
1 黄志强.肝门部胆管癌外科治疗的现状之我见［J］.中国使用外科杂志,2007,27（5）:341-346.
2 Tsuda M,Kurihara N,Saito H,et al.Improved operative and survival outcomes of surgical treatment for hilar cholangiocarcinima.Ipsilateral percutaneous transhepatic portal vein embolization with gelatin sponge particles and coils in preparation for extended right hepatectomy for hilar hepatetomy for hilar cholangiocarcinoma［J］.J Vasc Interv Radiol,2006,93（12）:1488-1494.
3 Hemming AW,Reed AI.Fujita S,et al.Surgical management of hilar cholangiocarcinoma［J］.Ann Surg,2005,241（5）:693-699.
4 Saiki S,Chijiiwa K,Komura M,et al.Preoperativeinternal biliary drainage is superior to externa biliary drainage in liver generation and function after hepatec to my in obstructive jaundicedrats［J］.Ann Surg,1999,230:655-662.
5 Ferrero A,Tesoriere RL,Sgotto E,et al.Preoperative biliary drainage increases infectious complications after hepatectomy for proximal bile duct tum or obstruction［J］.World J Surg,2009,33:318-325.
6 Laurent,Tayar,Cherqui D,et al.Cholangiocarcinoma:preoperative biliary drainage［J］.HPB（Oxford）,2008,10（2）:126-129.
7 Iwasaki Y,Ohto M,TOdoroki T,et al.Treatment of carcinoma of the biliary systerm［J］.Surg Gynecol Obstet,1997,144（2）:21.
8 黃志强.肝门部胆管癌外科治疗观念能否有所改变［J］.临床外科杂志,2008,16（1）:3-4.
9 Veroux M,Madia C,Fiamingo P,et al Could a high respectability rate improve the long-term survival of patients with proximal bile duct cancer［J］.J Surg Oncology,2006,93（3）:199-205.
10 Tsao JI,Nimura Y,Kamiya J.Management of hilar cholangiocarcinoma.Comparison of an American and a Japanese experience［J］.Ann Surg,2000,232（2）:166-174.
11 Rea DJ,Heimbach JK,Rpsen CB,et al.Liver trasplantationg with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma［J］.Ann Surg,1985,201（5）:545-553.
12 辛波,张林波.恶性梗阻性黄疸介入治疗与手术引流比较［J］.中国普外基础与临床杂志,2010,3:23-236.
13 Chahal P,Baron TH.Endoscopic palliation of cholangiocarcinoma［J］.Curr Opin Gastroenterol,2006,22:551-560.
14 吴本俨,柴宁莉.ERCP技术在胆管癌消化内经诊治中的应用价值［J］.中国肿瘤影像学,2009,2（5）:29-35.
15 陈文群,汤杰华,杨晓宾,等.经内镜胆道内支架术治疗恶性胆道梗阻的临床应用［J］.肝胆胰外科杂志,2009,21（2）:150-151.
16 汪裕,王炳生.胆道癌的化疗敏感性测定［J］.中华肝胆外科杂志,2001,7（2）:114.
17 Stein DE,Heron DE,Rosato EL,et al.Positive microscopic margins alter outcome in lymph node-negative cholangiocarcinoma when resection is combined with adjuvant radiotherapy［J］.Am J Clin Oncol,2005,28（1）:21-23.
手术治疗
术前评估：术前评估不仅要评估患者的全身情况、肝脏代偿能力、胆道重建难度，更要进行肿瘤大小、部位、与周围组织侵犯程度的判斷。B超、CT、MRCP相结合可准确判断肿瘤的位置、周围组织浸润情况、肝内转移及肝组织萎缩情况、淋巴结肿大及腹膜转移情况，可准确显示肝动脉及门静脉有无受累。完善相关检查后对HCC进行分型及分期，常用Bismuth分型和T分期，结合全身情况制定适当的治疗方案。
术前准备：根治性手术常需联合肝叶切除，应考虑残存肝脏代偿能力的问题，日本学者最早实施术前右肝门静脉栓塞，使术后肝功能衰竭发生率明显下降。Tsuda等［2］报道对22例肝门部胆管癌患者术前行患侧门静脉栓塞后，余肝体积增加8.6%，19例患者肝切除术后无肝功能衰竭发生。Hemming等［3］对80例患者进行回顾性研究，得出类似结论。术前减黄是否进行及其价值一直存在争议。减黄可改善肝功能，所以大多数学者认为减黄应作为肝叶切除术前常规处理措施［4］。然而Ferrero等［5］的研究表明术前减黄增加了并发症的发生率。因此有选择的进行术前减黄的观点已渐渐被关注。Laurent等［6］认为TB＜200μmol/L、梗阻性黄疸时间少于2～3周的患者无需常规进行术前减黄。
根治性手术：Iwasaki等［7］提出HCC行根治性手术的标准：肿瘤未侵犯静脉及肝动脉主干；非病变侧门静脉和肝动脉无肿瘤侵犯；肿瘤侵犯远端胆管，但仍有足够的正常胆总管以便切除；肿瘤侵犯近侧胆管，但至少有一侧胆管的二级分支联合部正常。因该疾病早期诊断困难，就诊时多已发生血管侵犯，为达根治的目的，常需联合肝动脉、门静脉、肝叶甚至胰十二指肠切除。①联合肝动脉切除：肝动脉切除后是否需要血管重建仍存在争议。有学者认为动脉重建增加吻合口出血、血栓形成等并发症的发生率。若肝动脉已完全闭塞，侧枝循环已建立，肝动脉切除后可以不进行血管重建。另外，限制性门静脉动脉化也成为肝动脉切除术后恢复血供的可行方法［8］。②尾状叶切除：HCC累及尾状叶发生率高达31%～98%，联合尾状叶的切除可提高根治率。有学者［9］认为对侵犯左肝管或尾状叶胆管的中央型HCC应联合尾状叶切除，而对于累及右肝管而未侵犯肝门结构者，可保留尾状叶。国外Tsao等［10］统计报道联合尾状叶切除率高达89%，其根治率达79%，二者都明显高于国内。③扩大半肝切除：黄志强［8］指出：联合手术前减黄、门静脉栓塞、扩大半肝切除术已成为当前HCC外科治疗的方向。肝切除范围较大，而HCC患者多数有肝功能损伤，所以充分的围手术期处理是提高手术安全性的保障。④肝移植术：近年来，国内外关于肝移植的研究表明肝移植也可以作为HCC根治性治疗的一种途径。Rea等［11］研究表明新辅助化疗后行原位肝移植的患者1、3、5年生存率分别为92%、82%和82%，取得了良好的根治效果。
姑息性手术：姑息性手术包括胆道引流手术及姑息性肿瘤切除术。临床资料显示开腹胆道引流手术组与介入引流组平均生存时间无明显差异，但手术创伤大，并发症发生率高，术后恢复较慢［12］。因此，对于无法根治性切除的病例应直接行介入治疗，避免不必要的手术探查［13］。胆道引流手术可分为外引流术及内引流术。长期的胆汁外引流会导致水电解质平衡紊乱，对于能够耐受胆肠吻合内引流手术的病例，应积极行内引流术。肿瘤姑息性切除见于拟行根治性切除术，术中病理提示切缘有癌细胞残留但患者无法耐受扩大肝叶切除或联合脏器切除，或者术后病理提示切缘有癌细胞残留的病例。
非开腹胆管内外引流
非开腹手术的胆管内外引流术是一种相对微创、疗效可靠的姑息性治疗手段。方法有两种：一为经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）或通过PTC植入胆道支架；另一为通过ERCP放置鼻胆管或胆道内支架植入。
PTC肝内创伤大，且引流效果较ERCP差，一般作为ERCP失败时的一种替代治疗手段。吴本俨等［14］对41例胆管癌患者行ERCP治疗，38例成功的进行了胆道引流，成功率为92.7%，减黄有效率为86.8%，术后患者平均生存期为5.7±1.5个月，术后患者肝功能较前改善，临床症状减轻，生活质量提高。对于Ⅱ～Ⅳ型的HCC，单侧引流往往无法成功减黄，此时双管或双支架的应用可明显改善引流效果。支架堵塞是支架内引流常见并发症。有文献报道［15］，支架植入术后3个月阻塞率为30%，6月后70%，支架口径大可减少完全梗阻的发生率，金属支架较塑料支架保持通畅的时间长。
放疗及化疗
近年来有报道认为对HCC术后患者辅以化疗可延长生存期。化疗药物以5-氟脲嘧啶（5-Fu）最为常用。有研究［16］表明单用5-Fu化疗有效率为10%～20%，与顺铂联用有效率为33%，胆管癌细胞对蒽环类、铂类也有一定的敏感性，1年生存率可达58.3%，平均生存期14.5个月。单纯放疗对患者生存期或生活质量并没有明显的改善，然而放疗结合手术、内外引流可延长术后生存期［17］。世界范围内已有大量医疗中心采用各种新辅助放化疗措施治疗胆管肿瘤，目前尚无公认的放化疗标准方案，放化疗疗效的评估也缺乏前瞻性研究结果。
结 语
肝门部胆管癌早期诊断困难是导致治愈率低的最主要原因，应注重早期筛查。诊断肝门部胆管癌后，通过对肿瘤进行分型、分期，作出充分的术前评估，若有根治切除可能则积极行根治性手术，若已广泛侵犯、转移或不能耐受根治术则考虑胆道引流术。ERCP是一种有效、微创的姑息性治疗手段，我们应继续研究推广该项技术。应在合理应用放疗和化疗作为辅助性治疗手段的同时继续深入研究，制定出标准方案。
参考文献
1 黄志强.肝门部胆管癌外科治疗的现状之我见［J］.中国使用外科杂志,2007,27（5）:341-346.
2 Tsuda M,Kurihara N,Saito H,et al.Improved operative and survival outcomes of surgical treatment for hilar cholangiocarcinima.Ipsilateral percutaneous transhepatic portal vein embolization with gelatin sponge particles and coils in preparation for extended right hepatectomy for hilar hepatetomy for hilar cholangiocarcinoma［J］.J Vasc Interv Radiol,2006,93（12）:1488-1494.
3 Hemming AW,Reed AI.Fujita S,et al.Surgical management of hilar cholangiocarcinoma［J］.Ann Surg,2005,241（5）:693-699.
4 Saiki S,Chijiiwa K,Komura M,et al.Preoperativeinternal biliary drainage is superior to externa biliary drainage in liver generation and function after hepatec to my in obstructive jaundicedrats［J］.Ann Surg,1999,230:655-662.
5 Ferrero A,Tesoriere RL,Sgotto E,et al.Preoperative biliary drainage increases infectious complications after hepatectomy for proximal bile duct tum or obstruction［J］.World J Surg,2009,33:318-325.
6 Laurent,Tayar,Cherqui D,et al.Cholangiocarcinoma:preoperative biliary drainage［J］.HPB（Oxford）,2008,10（2）:126-129.
7 Iwasaki Y,Ohto M,TOdoroki T,et al.Treatment of carcinoma of the biliary systerm［J］.Surg Gynecol Obstet,1997,144（2）:21.
8 黃志强.肝门部胆管癌外科治疗观念能否有所改变［J］.临床外科杂志,2008,16（1）:3-4.
9 Veroux M,Madia C,Fiamingo P,et al Could a high respectability rate improve the long-term survival of patients with proximal bile duct cancer［J］.J Surg Oncology,2006,93（3）:199-205.
10 Tsao JI,Nimura Y,Kamiya J.Management of hilar cholangiocarcinoma.Comparison of an American and a Japanese experience［J］.Ann Surg,2000,232（2）:166-174.
11 Rea DJ,Heimbach JK,Rpsen CB,et al.Liver trasplantationg with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma［J］.Ann Surg,1985,201（5）:545-553.
12 辛波,张林波.恶性梗阻性黄疸介入治疗与手术引流比较［J］.中国普外基础与临床杂志,2010,3:23-236.
13 Chahal P,Baron TH.Endoscopic palliation of cholangiocarcinoma［J］.Curr Opin Gastroenterol,2006,22:551-560.
14 吴本俨,柴宁莉.ERCP技术在胆管癌消化内经诊治中的应用价值［J］.中国肿瘤影像学,2009,2（5）:29-35.
15 陈文群,汤杰华,杨晓宾,等.经内镜胆道内支架术治疗恶性胆道梗阻的临床应用［J］.肝胆胰外科杂志,2009,21（2）:150-151.
16 汪裕,王炳生.胆道癌的化疗敏感性测定［J］.中华肝胆外科杂志,2001,7（2）:114.
17 Stein DE,Heron DE,Rosato EL,et al.Positive microscopic margins alter outcome in lymph node-negative cholangiocarcinoma when resection is combined with adjuvant radiotherapy［J］.Am J Clin Oncol,2005,28（1）:21-23.