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摘要：采用全结构化设计，根据专科和医院特色设计数据字段，设计开发产科专科电子病历，实现产科专科电子病历与院内信息系统、区域妇幼信息平台的三级互联互通。按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求和产科门诊的实际需求制定产科专科电子病历数据集标准，与HIS、LIS、PACS等系统互联互通，自动归集体格检查与检验检查数据并填入产科专科电子病历，实现孕产妇智能辅助高危评分等功能，从而实现产科专科电子病历数据的标准化和结构化，临床和保健工作的全程化和智能化。
关键词：产科专科电子病历;门诊电子病历;区域妇幼保健系统
中图分类号：TP311 文献标识码：A
文章编号：1009-3044（2020）33-0078-02
开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
1 引言
湖州市最早在2005年就以湖州市妇幼保健院为核心平台建立了全市的基于C/S架构的区域妇幼保健系统，将三县两区基层医疗机构及市区助产单位纳入该系统中，基本实现了全市的妇幼保健数据统一存储，统一管理，并且在2009年完成了全市的妇幼保健系统改版工作，采用B/S架构并将数据存储中心迁移到市级平台。
全市的妇幼保健系统实现了互联互通，但这种模式在医院内部的信息系统与孕产妇健康档案的互联互通上仍存在问题，区域妇幼信息平台不能自动获取我院内部信息系统病人的基本信息、检验检查、处方记录等信息。对于产科医生来说，既要在内部HIS系统上非结构化地记录病史、检验检查开单、处方开具，又要事后在妇幼保健系统中录入孕妇产前、产后等相关检查信息。原有的非结构化的医生诊间系统，没有自动进行高危提醒的功能，也没有有效的数据查询分析功能，传统的手工及重复录入方式已无法满足紧张、繁忙的产科临床工作需要[1]。因此，为提高产科专科电子病历的信息化水平，迫切需要引进标准化及结构化的产科专科电子病历，既要满足《国家基本公共卫生服务规范》的要求，又要满足产科门诊的实际需求，操作简便，智能提醒，并与院内信息系统、区域妇幼信息平台实现三级互联互通，2019年已在我院产科推广应用，取得良好效果。
2 系统设计
2.1 数据采集模式
智能化的产科专科电子病历数据采集来源于两部分：一部分通过现有的HIS（医院信息管理系统）、LIS（实验室信息系统）、PACS（影像信息系统）中直接提取，如病人基本信息、检验检查、处方信息等;另一部分是区域妇幼保健信息系统，基层医疗卫生机构医生填写的初诊信息，包括历次在社区系统上的检查情况。经过该系统的整合，采集的数据被结构化地存放在医院的前置服务器数据库中，并最终形成了智能化的产科专科电子病历的数据采集模式。
2.2 系统组成
产科专科电子病历不同于普通的门诊电子病历，它不但包括普通病历所需要的内容，还有自己独有的包括孕期时间轴、孕期检查数据综合评估等[2]。因此，我们设计的智能化产科专科电子病历由以下六个部分组成，如图1所示。
第一部分为患者全息视图。展现了患者的重要信息，包括姓名、年龄、五色高危评分、预产期、孕产史、孕周、既往病史、高危因素等。以页面顶部冻结呈现给医生，一看便知。
第二部分为快速智能录入。孕产妇在母子健康手册App填写的孕妇档案信息会自动回传至医院，对于未在App端建档的孕妇，允许医生在产科专科电子病历中新建孕妇档案或者修改基本信息，医生输入末次月经即可自动生成预产期，同时医生可在随访界面矫正预产期。变动因素，如主诉、血压、体重、宫高、腹围、脉搏、胎心、胎位等检查数据按上下文提示快速录入;辅助检查包括检验、检查等结果可以点击导人按钮自动导人结果而无须手工输入。
第三部分为查看检验检查模块。在专科电子病历中，医生可以不切换界面直接查看孕妇的历次检验检查数据。在初诊、孕产妇产前检查、产前筛查和诊断、产后检查模块下都可以直接点击查看检验、检查结果信息。
第四部分为智能高危评估。智能高危评估以五色显示，呈现绿、黄、橙、红、紫五种不同颜色，显示在页面顶部，有最高、最近两种高危评估选项，鼠标移动到高危评分色块，系统自动显示历史高危因素记录，包括随访记录，高危等级，高危因素。
第五部分为异常值提醒。根据历次检查医生导人的检验检查数据，系统自动结合临床检验检查危急值预警制度，将异常值以红色字体高亮显示，方便医生及时掌握病情，避免延误患者病情。
第六部分为自我监测。主要分为血压监测、体重监测、宫高图及胎儿生长。孕产妇历次检查记录的血压、体重及宫高数据都会以直观图显示。同时还有胎儿生长发育情况的图表，不同孕周对应不同的数据值，形象直观，能让孕妇及医生随时掌握胎儿的生长发育情况。
3 智能高危提醒设计
健康评估是以用户的长期连续医疗健康数据为基础，通过数学模型对健康和疾病风险进行量化评估，帮助医生和患者综合地认识健康风险状况[3]。本文设计的智能高危提醒功能是～种基于数据驱动的智能健康提醒技术，以临床指引及国家相关服务规范为依据建立的高危因素综合知识库，并根据孕产妇个人自身的历次产检数据，系统自动进行推理，从而实现异常因素的自动提醒，提醒医生进行高危风险评估。
1）医学知识库。系统根据疾病临床指南、孕产妇保健工作规范、专家共识以及医院个性化管理与宣教流程，形成医院自有医学知识库，通过疾病知识图谱推理引擎对个人全程医疗健康数据进行分析，系统自动完成推理评估。
2）自动高危评分。系统根据《高危孕产妇评分标准》，将所有高危因素及其分值输入系统，系统可以通过年龄、妊娠分娩史、既往史等现有的这些信息，自动采集其中大部分，从而完成高危评估，其余的特殊高危因素选项医生勾選后，自动生成高危评估的等级和分值[4]，标识对应颜色，提醒医生注意。 3）高危干预。初次建档时录入末次月经，系统即自动生成预产期，孕产妇复诊时系统根据预产期自动计算孕周及纠正孕周，孕产妇产前检查界面主诉选项那里自动生成，如“孕*周*天，要求产前检查”作为固定的公用模板，产科医生可随时修改。此外，系统还将自动识别高危情况，显示在顶部冻结行，便于医生及时对孕产妇进行高危干预。
4 系统特色
4.1 实现了产科专科电子病历的标准化及结构化
标准化及结构化设计的产科专科电子病历是实现语义层数据交换与共享的基本要求[5]。结构化的数据录入方式，支持常用的文本编辑，在录入的同时即生成习惯的自然语言，而且带用结构保护功能录入的数据可以得到质量保证。通过这种方式实现病历数据的快速录入，从而使医生在就诊时便能完成产科专科电子病历的录入，避免原先事后录入导致数据不一致。
4.2 实现了产科专科电子病历与院内信息系统、区域妇幼信息平台的三级互联互通
智能化的产科专科电子病历已经嵌入医院现有的HIS系统，支持用户从现有门诊电子病历系统身份同步并可免输入登录到产科专科电子病历系统中。实现了在产科专科电子病历中录入的主诉、现病史等能同步到门诊电子病历中，另外系统采用多源数据实时抽取与医院内部的LIS、PACS实现互联互通，自动获取检验检查结果到产科专科电子病历中。实现了与区域妇幼信息平台的互联互通，孕妇24周前在基层医疗机构进行检查的信息自动同步到医院的前置机上，医生在打开专科电子病历时孕妇在社区产前检查的信息自动呈现到医生的终端电脑上，让医生对孕妇的既往检查有个系统的了解。结束本次检查后助产单位的检查信息同步回传到区域妇幼信息平台，社区医生同样能看到孕妇在助产单位的检查信息，从而实现孕产妇管理的区域联动。
4.3 实现了智能化的高危评估
系统根据基本情况、不良孕产史、妊娠合并症、妊娠并发症、环境和社会因素及其他检查异常等情况，进行高危分值评定，累计加分，只要发现评分超过20分，系统就会亮起“红色”标志，即系统通过年龄、孕产史、既往病史等现有信息，自动采集其中大部分，从而自动完成高危评估。
5 结论
智能化的产科专科电子病历自2018年6月市卫生局开始调研，提出要解决妇幼信息事后重复录入，打通区域妇幼信息平台跟医院HIS信息系统互联互通以来，到2019年8月开始在我院的产科全部投入使用，标准化、结构化的产科专科电子病历给临床医生及患者带来了极大的便利。对医生而言，免去了事后在妇幼信息平台再次录入，诊间接诊的同时就完成了门诊病历及产科专科电子病历相关检查等信息的所有录入，避免了重复录入，既减轻了工作负担，同时智能化的高危因素提醒能让医生及时干预诊疗过程，辅助医生做出正确的判断，从而防范医疗风险，促进产科工作更加规范。对患者而言，系统自动记录历次检查的相关信息，所有诊疗数据有机整合，相当于建立了个人的电子健康档案，复诊时即使没有携带相关资料，医生也能随时调取相关检查资料，极大地方便了患者。
参考文献：
[1]朱洁.结构化产科门诊电子病历的设计与应用[J].医药前沿，2015（24）：386-387.
[2]孟君，徐岚，许健，等.面向产科的专科门诊电子病历设计与实现[J].中国数字医学，2017，12（3）：65-67.
[3] Riahi S，Fischler I， Stuckey M I，et aI.The value of electronicmedical record implementation in mental health care：a casestudy[J].JMIR Medical Informatics，2017，5（l）：el.
[4]陶晶，朱旭红，钱霁新，等.智能化产科门诊电子病历的研发与应用[J].医院管理论坛，2018，35（10）：69-71，66.
[5]李桃，郑西川，李晖.门诊结构化电子病历的研究与设计[J].中国医疗设备，2017，32（6）：127-130.
【通联编辑：代影】
作者简介：孟卫东（1979-），男，浙江湖州人，工程師，大学本科，主要研究方向为软件开发及应用。
关键词：产科专科电子病历;门诊电子病历;区域妇幼保健系统
中图分类号：TP311 文献标识码：A
文章编号：1009-3044（2020）33-0078-02
开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
1 引言
湖州市最早在2005年就以湖州市妇幼保健院为核心平台建立了全市的基于C/S架构的区域妇幼保健系统，将三县两区基层医疗机构及市区助产单位纳入该系统中，基本实现了全市的妇幼保健数据统一存储，统一管理，并且在2009年完成了全市的妇幼保健系统改版工作，采用B/S架构并将数据存储中心迁移到市级平台。
全市的妇幼保健系统实现了互联互通，但这种模式在医院内部的信息系统与孕产妇健康档案的互联互通上仍存在问题，区域妇幼信息平台不能自动获取我院内部信息系统病人的基本信息、检验检查、处方记录等信息。对于产科医生来说，既要在内部HIS系统上非结构化地记录病史、检验检查开单、处方开具，又要事后在妇幼保健系统中录入孕妇产前、产后等相关检查信息。原有的非结构化的医生诊间系统，没有自动进行高危提醒的功能，也没有有效的数据查询分析功能，传统的手工及重复录入方式已无法满足紧张、繁忙的产科临床工作需要[1]。因此，为提高产科专科电子病历的信息化水平，迫切需要引进标准化及结构化的产科专科电子病历，既要满足《国家基本公共卫生服务规范》的要求，又要满足产科门诊的实际需求，操作简便，智能提醒，并与院内信息系统、区域妇幼信息平台实现三级互联互通，2019年已在我院产科推广应用，取得良好效果。
2 系统设计
2.1 数据采集模式
智能化的产科专科电子病历数据采集来源于两部分：一部分通过现有的HIS（医院信息管理系统）、LIS（实验室信息系统）、PACS（影像信息系统）中直接提取，如病人基本信息、检验检查、处方信息等;另一部分是区域妇幼保健信息系统，基层医疗卫生机构医生填写的初诊信息，包括历次在社区系统上的检查情况。经过该系统的整合，采集的数据被结构化地存放在医院的前置服务器数据库中，并最终形成了智能化的产科专科电子病历的数据采集模式。
2.2 系统组成
产科专科电子病历不同于普通的门诊电子病历，它不但包括普通病历所需要的内容，还有自己独有的包括孕期时间轴、孕期检查数据综合评估等[2]。因此，我们设计的智能化产科专科电子病历由以下六个部分组成，如图1所示。
第一部分为患者全息视图。展现了患者的重要信息，包括姓名、年龄、五色高危评分、预产期、孕产史、孕周、既往病史、高危因素等。以页面顶部冻结呈现给医生，一看便知。
第二部分为快速智能录入。孕产妇在母子健康手册App填写的孕妇档案信息会自动回传至医院，对于未在App端建档的孕妇，允许医生在产科专科电子病历中新建孕妇档案或者修改基本信息，医生输入末次月经即可自动生成预产期，同时医生可在随访界面矫正预产期。变动因素，如主诉、血压、体重、宫高、腹围、脉搏、胎心、胎位等检查数据按上下文提示快速录入;辅助检查包括检验、检查等结果可以点击导人按钮自动导人结果而无须手工输入。
第三部分为查看检验检查模块。在专科电子病历中，医生可以不切换界面直接查看孕妇的历次检验检查数据。在初诊、孕产妇产前检查、产前筛查和诊断、产后检查模块下都可以直接点击查看检验、检查结果信息。
第四部分为智能高危评估。智能高危评估以五色显示，呈现绿、黄、橙、红、紫五种不同颜色，显示在页面顶部，有最高、最近两种高危评估选项，鼠标移动到高危评分色块，系统自动显示历史高危因素记录，包括随访记录，高危等级，高危因素。
第五部分为异常值提醒。根据历次检查医生导人的检验检查数据，系统自动结合临床检验检查危急值预警制度，将异常值以红色字体高亮显示，方便医生及时掌握病情，避免延误患者病情。
第六部分为自我监测。主要分为血压监测、体重监测、宫高图及胎儿生长。孕产妇历次检查记录的血压、体重及宫高数据都会以直观图显示。同时还有胎儿生长发育情况的图表，不同孕周对应不同的数据值，形象直观，能让孕妇及医生随时掌握胎儿的生长发育情况。
3 智能高危提醒设计
健康评估是以用户的长期连续医疗健康数据为基础，通过数学模型对健康和疾病风险进行量化评估，帮助医生和患者综合地认识健康风险状况[3]。本文设计的智能高危提醒功能是～种基于数据驱动的智能健康提醒技术，以临床指引及国家相关服务规范为依据建立的高危因素综合知识库，并根据孕产妇个人自身的历次产检数据，系统自动进行推理，从而实现异常因素的自动提醒，提醒医生进行高危风险评估。
1）医学知识库。系统根据疾病临床指南、孕产妇保健工作规范、专家共识以及医院个性化管理与宣教流程，形成医院自有医学知识库，通过疾病知识图谱推理引擎对个人全程医疗健康数据进行分析，系统自动完成推理评估。
2）自动高危评分。系统根据《高危孕产妇评分标准》，将所有高危因素及其分值输入系统，系统可以通过年龄、妊娠分娩史、既往史等现有的这些信息，自动采集其中大部分，从而完成高危评估，其余的特殊高危因素选项医生勾選后，自动生成高危评估的等级和分值[4]，标识对应颜色，提醒医生注意。 3）高危干预。初次建档时录入末次月经，系统即自动生成预产期，孕产妇复诊时系统根据预产期自动计算孕周及纠正孕周，孕产妇产前检查界面主诉选项那里自动生成，如“孕*周*天，要求产前检查”作为固定的公用模板，产科医生可随时修改。此外，系统还将自动识别高危情况，显示在顶部冻结行，便于医生及时对孕产妇进行高危干预。
4 系统特色
4.1 实现了产科专科电子病历的标准化及结构化
标准化及结构化设计的产科专科电子病历是实现语义层数据交换与共享的基本要求[5]。结构化的数据录入方式，支持常用的文本编辑，在录入的同时即生成习惯的自然语言，而且带用结构保护功能录入的数据可以得到质量保证。通过这种方式实现病历数据的快速录入，从而使医生在就诊时便能完成产科专科电子病历的录入，避免原先事后录入导致数据不一致。
4.2 实现了产科专科电子病历与院内信息系统、区域妇幼信息平台的三级互联互通
智能化的产科专科电子病历已经嵌入医院现有的HIS系统，支持用户从现有门诊电子病历系统身份同步并可免输入登录到产科专科电子病历系统中。实现了在产科专科电子病历中录入的主诉、现病史等能同步到门诊电子病历中，另外系统采用多源数据实时抽取与医院内部的LIS、PACS实现互联互通，自动获取检验检查结果到产科专科电子病历中。实现了与区域妇幼信息平台的互联互通，孕妇24周前在基层医疗机构进行检查的信息自动同步到医院的前置机上，医生在打开专科电子病历时孕妇在社区产前检查的信息自动呈现到医生的终端电脑上，让医生对孕妇的既往检查有个系统的了解。结束本次检查后助产单位的检查信息同步回传到区域妇幼信息平台，社区医生同样能看到孕妇在助产单位的检查信息，从而实现孕产妇管理的区域联动。
4.3 实现了智能化的高危评估
系统根据基本情况、不良孕产史、妊娠合并症、妊娠并发症、环境和社会因素及其他检查异常等情况，进行高危分值评定，累计加分，只要发现评分超过20分，系统就会亮起“红色”标志，即系统通过年龄、孕产史、既往病史等现有信息，自动采集其中大部分，从而自动完成高危评估。
5 结论
智能化的产科专科电子病历自2018年6月市卫生局开始调研，提出要解决妇幼信息事后重复录入，打通区域妇幼信息平台跟医院HIS信息系统互联互通以来，到2019年8月开始在我院的产科全部投入使用，标准化、结构化的产科专科电子病历给临床医生及患者带来了极大的便利。对医生而言，免去了事后在妇幼信息平台再次录入，诊间接诊的同时就完成了门诊病历及产科专科电子病历相关检查等信息的所有录入，避免了重复录入，既减轻了工作负担，同时智能化的高危因素提醒能让医生及时干预诊疗过程，辅助医生做出正确的判断，从而防范医疗风险，促进产科工作更加规范。对患者而言，系统自动记录历次检查的相关信息，所有诊疗数据有机整合，相当于建立了个人的电子健康档案，复诊时即使没有携带相关资料，医生也能随时调取相关检查资料，极大地方便了患者。
参考文献：
[1]朱洁.结构化产科门诊电子病历的设计与应用[J].医药前沿，2015（24）：386-387.
[2]孟君，徐岚，许健，等.面向产科的专科门诊电子病历设计与实现[J].中国数字医学，2017，12（3）：65-67.
[3] Riahi S，Fischler I， Stuckey M I，et aI.The value of electronicmedical record implementation in mental health care：a casestudy[J].JMIR Medical Informatics，2017，5（l）：el.
[4]陶晶，朱旭红，钱霁新，等.智能化产科门诊电子病历的研发与应用[J].医院管理论坛，2018，35（10）：69-71，66.
[5]李桃，郑西川，李晖.门诊结构化电子病历的研究与设计[J].中国医疗设备，2017，32（6）：127-130.
【通联编辑：代影】
作者简介：孟卫东（1979-），男，浙江湖州人，工程師，大学本科，主要研究方向为软件开发及应用。