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【摘要】 目的：调查分析医务人员发生职业暴露的情况，探讨建立有效的职业暴露防护制度。方法：回顾性调查本院2012年10月-2014年10月42名医务人员职业暴露发生情况，对发生职业暴露的医务人员的基本资料、暴露时间、地点、暴露源、暴露方式、暴露发生的环节及医护人员有无防护等进行统计分析。结果：病区是发生职业暴露的高危科室，占54.8%；锐器伤是职业暴露最常见的原因，占83.3%；护士，特别是低年资护士是职业暴露的高危人群，占71.4%；暴露源以不明暴露为主，占47.6%，其次为乙型肝炎病毒，占23.8%。结论：医护人员由于职业的特殊性面临职业暴露的高危风险，就职时提前注射疫苗做好自我保护、医院院感科建立快速有效的监测报告机制、并加强高危人群的职业防护培训、暴露后及时处理伤口合理用药及暴露后按相关规定进行追踪均是降低职业感染的有效办法。
【关键词】 医务人员； 职业暴露； 防护制度
【Abstract】 Objective：To analyze the occupational exposure situation of medical staff and to explore the establishment of an effective system for the protection of occupational exposure.Method：A retrospective investigation was given to the 42 medical staffs with occupational exposure in our hospital from October 2012 to October 2014.Their basic information，exposure time and place，sources of exposure，exposure ways，link of the occurrence of exposure and protection measures were analyzed.Result：Wards were the high risk department for occupational exposure，which accounted for 54.8%.Sharp injuries were the most common causes for occupational exposure，which accounted for 83.3%.Nurses，especially junior nurses were the high risk group of occupational exposure，which accounted for 71.4%.Unknown exposure was the main exposure source，which accounted for 47.6%.Hepatitis B virus was the second exposure source，which accounted for 23.8%.Conclusion：Medical staffs are at high risk of occupational exposure due to the particularity of their career.Vaccination for self-protection before taking office，establish a quick and efficient monitoring report mechanism，strengthen the occupational protection training of high-risk population，timely deal with the wound，rational use of the drugs and tracing according to relevant provisions after the exposure are all effective ways to reduce the occupational infection.
【Key words】 Medical personnel； Occupational exposures； Protective system
First-author’s address：Guangxi Hydropower Hospital，Nanning 530219，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.31.032
医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中意外被血源性传染病感染或患者的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况，以及吸入具有感染性的气溶胶或直接接触了传染性物质而暴露于某种传染源的情况[1]。职业暴露导致的伤害不仅直接影响到医疗质量，同时也严重危害医务人员的身心健康。艾滋病、肝炎等血液传播疾病是最具威胁及最常见的职业暴露伤害，在护理与诊疗的操作过程中一旦感染将严重影响个体的身心健康[2-3]。调查研究证实，健康的医务人员因职业暴露而患血源性传染病80%～90%是由锐器伤所致，被伤的医务人员80%为护士，给她们造成了很大的心理压力[4]。所以为了全面了解医务人员职业暴露的现状，降低其发生率，必须制定行之有效的防护对策。为了解本院医务人员职业暴露发生的情况，从而提出职业暴露的预防控制对策，现以本院2012年10月-2014年10月医务人员发生职业暴露的情况做回顾性分析研究，现具体报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 2012年10月-2014年10月所有发生职业暴露的本院职工及相关人员均在暴露发生后立即报告医院感染管理科，以便获得进一步的应急处理，填写《医疗锐器伤登记表》，以备案的42例为研究对象。
1.2 方法 采用回顾性调查方法，对发生职业暴露的医务人员的基本资料，暴露时间、地点，暴露源，暴露方式，暴露发生的环节及医护人员有无防护等进行统计分析。
2 结果
2.1 发生职业暴露人员调查 发生职业暴露以临床护士为主，占71.4%；以参加工作年限较短为多，工龄小于5年的占71.4%；职业暴露发生地点以在病房为主，占54.8%，见表1。
2.2 暴露源及构成比 暴露源最高为不明暴露，20例，占47.6%；其次为乙型肝炎病毒，10例，占23.8%；梅毒和艾滋病均为1例，各占2.1%；病原体检查阴性者10例，占23.8%。暴露源不明大部分与抢救外伤、神志不清及不合作的急诊患者有关，另外也与处置医疗废物发生职业暴露后，无法确定锐器来源有关。
2.3 发生职业暴露的操作环节、暴露方式及防护 在42例职业暴露中最容易发生的暴露方式为锐器伤，占83.3%；发生的操作环节最常见的是采血、穿刺或拔针，占23.8%；大部分医护人员是有防护的，占76.2%，见表2。
3 讨论
3.1 主要职业暴露的危害因素及原因分析 （1）调查资料显示职业暴露主要发生在护理人员，以针刺伤为主，这与马静玲等[5]报道的相符，锐器伤所致血液性职业暴露问题是医务人员工作中最常见的职业性危害之一。有研究发现81.37%的护士过去1年中至少发生1次锐器伤，可见，护士是最常发生锐器伤的高危群体之一[6]，其中以低年资护士居多，主要是护士的工作繁忙、诊疗量大，从事抽血、注射、输液等操作较多，很容易导致注意力不集中，加上部分低年资护士技术操作不熟练、不规范，从而导致职业暴露的发生。同时护士有不良习惯导致违规操作，如双手回套针帽、拔除静脉输液针后不及时放入锐器盒，无防护措施情况下进行医疗操作等因素亦是造成职业暴露的重要原因。而发生地点以病区为主，这可能是病房工作较繁忙，住院患者输液、注射、采血等的治疗频率高于其他科室，从而增加了发生职业暴露的危险性。（2）本调查中保洁员在处理垃圾时发生职业暴露的也较多，主要是医护人员由于工作繁忙，有时不规范使用锐器盒，导致保洁员在回收污物、锐器及打扫卫生时易被针头及其他医疗器械刺伤[7]。同时保洁员基本属于医院编外人员，很少接受专业培训，对职业暴露的危害性认识不足，工作中不注意防护，加上大多数保洁员文化层次低，工作理解能力差，长期不规范操作，手卫生意识淡薄等容量导致职业暴露。（3）职业暴露中暴露源以不明暴露和乙型肝炎病毒暴露居多，这是因为在急、门诊发生职业暴露时，人员流行性大，查暴露源比较难以操作，另外保洁员在处理垃圾时也是不明暴露，在病区一般都可知道暴露源的种类。暴露源为乙型肝炎病毒占第二位，这与我国乙肝病毒的携带率为7.2%，乙型肝炎高发有关[8]。调查中大部分医务人员都注射过乙肝疫苗，42例职业暴露者未发生血源性感染。
3.2 防护职业暴露的对策 如发生职业暴露，现场处置应遵循“一挤二洗三消毒”原则，在伤口旁，由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，禁止在伤口局部挤压，用肥皂液在流动水下面反复冲洗3～4次，然后用75%酒精或0.5%聚维碘酮（碘伏）进行伤口消毒，并包扎伤口[1]。如被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，要报告医院感染管理部门或其他主管部门，由这些部门进行评估，确定感染的危险性、暴露级别和是否需要实施暴露后预防用药，并进行暴露基线水平检测[9]。要建立有效的职业暴露防护制度，发生职业暴露后，医院主管领导、医院感染管理科及相关部门一起认真分析查找原因，采取适当措施，并做到以下几点。
3.2.1 制定本院职业暴露后处理的标准程序和免疫接种计划及建立职业暴露报告管理制度 通过这些制度的建立和严格实施，可促进医务人员发生职业暴露后进行正确的处理，并及时上报、合理预防用药等，从而更好地保障医务人员的职业安全。本次调查的42名医护人员职业暴露事件中，占76.2%的人有保护性抗体，未有当事人因职业暴露而发生感染，可见强化对症处理和免疫接种对预防职业暴露所致的感染是非常有效的。
3.2.2 加强培训力度 医院感染管理科负责定期组织各科室的医务人员和工勤人员学习职业暴露相关知识，让大家熟悉发生职业暴露后的处理措施和报告流程等；据美国疾病预防控制中心研究，62.0%～80.0%的针刺伤是可以预防的，安全注射，加强医务人员的职业防护培训是减少锐器伤的有效措施之一。部分医务人员对针刺伤认识不足、预防意识疏忽、操作不规范是导致职业暴露的主要原因[10]。对医务人员进行职业暴露相关知识培训，特别是重点科室的管理及高危人群培训，使医护人员思想上高度重视，形成良好的职业技能习惯，从而有效降低职业暴露发生率。
3.2.3 医院相关部门或其他机构应能24 h提供齐多夫定/拉米夫定（双汰芝）等预防HIV感染的药物 近年来我国艾滋病病毒职业暴露的情况不断发生，且呈逐年上升的趋势[11]。目前仅有FDA批准使用的HIV感染患者的治疗药物，尚无批准使用的发生HIV职业暴露后的预防药物[5]。经过专家评估后可在2～4 h内开始预防性用药，最迟不得超过24 h；但即使超过24 h也应当实施预防性用药，并进行医学观察1年[1]。
3.2.4 对暴露者进行调查 对暴露者开展流行病学调查，了解发生暴露的危险因素并定期分析[1]。后续进行实验室检测和临床症状评估，并提供暴露者心理咨询，建立医务人员健康档案。
3.2.5 建立长效机制 医院管理人员应多渠道保护医务人员的健康，管理应该更人性化：配足人员，合理增加重点科室人员配置，避免医务人员因超负荷工作而导致职业暴露的发生；改善工作环境，改进医疗设备，完善防护用品，切实保障医务人员职业安全。 3.2.6 加强防护 为所有医务人员提供足够的防护用品，配备必要的安全防护设施是预防职业暴露的重要措施之一。医务人员操作进行手卫生，规范使用利器盒，做好医疗垃圾的分类，加强个人防护，严格执行标准预防，强调双向防护，避免锐器伤的发生。
3.2.7 加强教育，纠正不良的工作习惯 如使用后的锐器要立即放入锐器盒内，不能弯曲、折断或手工拔除针头，严禁分离针头，手术刀必须使用工具移除，锐器盒收集到容量的3/4时，立即密闭更换，不能打开、清空和重复使用，防止因容器过满针头外露而发生针刺伤[12]。严禁回套针头、针帽，预防职业暴露的发生。
医护人员由于职业的特殊性面临职业暴露的高危风险，就职时提前注射疫苗做好自我保护、医院院感科建立快速有效的监测报告机制、加强高危人群的职业防护培训、暴露后及时处理伤口合理用药及暴露后按相关规定进行追踪均是降低职业感染的有效办法。
参考文献
[1]胡必杰，郭燕红，刘荣辉，等.中国医院感染规范化管理[M].上海：上海科学技术出版社，2009：143-152.
[2]陶西萍.医务人员血源性病原体职业暴露危险因素分析及对策[J].中国感染控制杂志，2010，9（6）：432-435.
[3]姜永梅，许永进，商玲，等.急诊护士血源性职业暴露状况及风险防范[J].中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2714-2716.
[4]王羽.医院感染管理办法释义及适用指南[M].北京：中国法制出版社，2006：12.
[5]马静玲，侯秋秀，梁小艳，等.护士发生针刺伤的原因与干预措施[J].中华医院感染学杂志，2013，23（23）：5776-5777.
[6]陈素贞，江智霞，周家梅，等.护理人员锐器伤漏报分析及对策[J].中国医学创新，2014，11（25）：93-96.
[7]赵丽琴，王淑珍，贾世林，等.基层医院外聘保洁人员的职业危害调查与防护[J].中华医院感染学杂志，2009，19（24）：3390-3391.
[8]范珊红，许文，慕彩妮，等.三级医院医务人员锐器伤调查与分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（20）：4273-4275.
[9]郭燕红，胡必杰，刘荣辉，等.SIFIC医院感染预防与控制临床实践指引（2013年）[M].上海：上海科学技术出版社，2013：37-336.
[10]胡泰欢.医务人员职业暴露分析与对策[J].中华医院感染学杂志，2010，20（21）：3336-3337.
[11]刘富红.产科护士艾滋病职业暴露后心理影响及干预[J].中国医学创新，2012，9（17）：161-162.
[12]王俊辉，张素华.手术室医务人员职业暴露监测分析与对策[J].中华医院感染学杂志，2010，20（21）：3974-3976.
（收稿日期：2015-01-06） （本文编辑：王利）
【关键词】 医务人员； 职业暴露； 防护制度
【Abstract】 Objective：To analyze the occupational exposure situation of medical staff and to explore the establishment of an effective system for the protection of occupational exposure.Method：A retrospective investigation was given to the 42 medical staffs with occupational exposure in our hospital from October 2012 to October 2014.Their basic information，exposure time and place，sources of exposure，exposure ways，link of the occurrence of exposure and protection measures were analyzed.Result：Wards were the high risk department for occupational exposure，which accounted for 54.8%.Sharp injuries were the most common causes for occupational exposure，which accounted for 83.3%.Nurses，especially junior nurses were the high risk group of occupational exposure，which accounted for 71.4%.Unknown exposure was the main exposure source，which accounted for 47.6%.Hepatitis B virus was the second exposure source，which accounted for 23.8%.Conclusion：Medical staffs are at high risk of occupational exposure due to the particularity of their career.Vaccination for self-protection before taking office，establish a quick and efficient monitoring report mechanism，strengthen the occupational protection training of high-risk population，timely deal with the wound，rational use of the drugs and tracing according to relevant provisions after the exposure are all effective ways to reduce the occupational infection.
【Key words】 Medical personnel； Occupational exposures； Protective system
First-author’s address：Guangxi Hydropower Hospital，Nanning 530219，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.31.032
医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中意外被血源性传染病感染或患者的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况，以及吸入具有感染性的气溶胶或直接接触了传染性物质而暴露于某种传染源的情况[1]。职业暴露导致的伤害不仅直接影响到医疗质量，同时也严重危害医务人员的身心健康。艾滋病、肝炎等血液传播疾病是最具威胁及最常见的职业暴露伤害，在护理与诊疗的操作过程中一旦感染将严重影响个体的身心健康[2-3]。调查研究证实，健康的医务人员因职业暴露而患血源性传染病80%～90%是由锐器伤所致，被伤的医务人员80%为护士，给她们造成了很大的心理压力[4]。所以为了全面了解医务人员职业暴露的现状，降低其发生率，必须制定行之有效的防护对策。为了解本院医务人员职业暴露发生的情况，从而提出职业暴露的预防控制对策，现以本院2012年10月-2014年10月医务人员发生职业暴露的情况做回顾性分析研究，现具体报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 2012年10月-2014年10月所有发生职业暴露的本院职工及相关人员均在暴露发生后立即报告医院感染管理科，以便获得进一步的应急处理，填写《医疗锐器伤登记表》，以备案的42例为研究对象。
1.2 方法 采用回顾性调查方法，对发生职业暴露的医务人员的基本资料，暴露时间、地点，暴露源，暴露方式，暴露发生的环节及医护人员有无防护等进行统计分析。
2 结果
2.1 发生职业暴露人员调查 发生职业暴露以临床护士为主，占71.4%；以参加工作年限较短为多，工龄小于5年的占71.4%；职业暴露发生地点以在病房为主，占54.8%，见表1。
2.2 暴露源及构成比 暴露源最高为不明暴露，20例，占47.6%；其次为乙型肝炎病毒，10例，占23.8%；梅毒和艾滋病均为1例，各占2.1%；病原体检查阴性者10例，占23.8%。暴露源不明大部分与抢救外伤、神志不清及不合作的急诊患者有关，另外也与处置医疗废物发生职业暴露后，无法确定锐器来源有关。
2.3 发生职业暴露的操作环节、暴露方式及防护 在42例职业暴露中最容易发生的暴露方式为锐器伤，占83.3%；发生的操作环节最常见的是采血、穿刺或拔针，占23.8%；大部分医护人员是有防护的，占76.2%，见表2。
3 讨论
3.1 主要职业暴露的危害因素及原因分析 （1）调查资料显示职业暴露主要发生在护理人员，以针刺伤为主，这与马静玲等[5]报道的相符，锐器伤所致血液性职业暴露问题是医务人员工作中最常见的职业性危害之一。有研究发现81.37%的护士过去1年中至少发生1次锐器伤，可见，护士是最常发生锐器伤的高危群体之一[6]，其中以低年资护士居多，主要是护士的工作繁忙、诊疗量大，从事抽血、注射、输液等操作较多，很容易导致注意力不集中，加上部分低年资护士技术操作不熟练、不规范，从而导致职业暴露的发生。同时护士有不良习惯导致违规操作，如双手回套针帽、拔除静脉输液针后不及时放入锐器盒，无防护措施情况下进行医疗操作等因素亦是造成职业暴露的重要原因。而发生地点以病区为主，这可能是病房工作较繁忙，住院患者输液、注射、采血等的治疗频率高于其他科室，从而增加了发生职业暴露的危险性。（2）本调查中保洁员在处理垃圾时发生职业暴露的也较多，主要是医护人员由于工作繁忙，有时不规范使用锐器盒，导致保洁员在回收污物、锐器及打扫卫生时易被针头及其他医疗器械刺伤[7]。同时保洁员基本属于医院编外人员，很少接受专业培训，对职业暴露的危害性认识不足，工作中不注意防护，加上大多数保洁员文化层次低，工作理解能力差，长期不规范操作，手卫生意识淡薄等容量导致职业暴露。（3）职业暴露中暴露源以不明暴露和乙型肝炎病毒暴露居多，这是因为在急、门诊发生职业暴露时，人员流行性大，查暴露源比较难以操作，另外保洁员在处理垃圾时也是不明暴露，在病区一般都可知道暴露源的种类。暴露源为乙型肝炎病毒占第二位，这与我国乙肝病毒的携带率为7.2%，乙型肝炎高发有关[8]。调查中大部分医务人员都注射过乙肝疫苗，42例职业暴露者未发生血源性感染。
3.2 防护职业暴露的对策 如发生职业暴露，现场处置应遵循“一挤二洗三消毒”原则，在伤口旁，由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，禁止在伤口局部挤压，用肥皂液在流动水下面反复冲洗3～4次，然后用75%酒精或0.5%聚维碘酮（碘伏）进行伤口消毒，并包扎伤口[1]。如被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，要报告医院感染管理部门或其他主管部门，由这些部门进行评估，确定感染的危险性、暴露级别和是否需要实施暴露后预防用药，并进行暴露基线水平检测[9]。要建立有效的职业暴露防护制度，发生职业暴露后，医院主管领导、医院感染管理科及相关部门一起认真分析查找原因，采取适当措施，并做到以下几点。
3.2.1 制定本院职业暴露后处理的标准程序和免疫接种计划及建立职业暴露报告管理制度 通过这些制度的建立和严格实施，可促进医务人员发生职业暴露后进行正确的处理，并及时上报、合理预防用药等，从而更好地保障医务人员的职业安全。本次调查的42名医护人员职业暴露事件中，占76.2%的人有保护性抗体，未有当事人因职业暴露而发生感染，可见强化对症处理和免疫接种对预防职业暴露所致的感染是非常有效的。
3.2.2 加强培训力度 医院感染管理科负责定期组织各科室的医务人员和工勤人员学习职业暴露相关知识，让大家熟悉发生职业暴露后的处理措施和报告流程等；据美国疾病预防控制中心研究，62.0%～80.0%的针刺伤是可以预防的，安全注射，加强医务人员的职业防护培训是减少锐器伤的有效措施之一。部分医务人员对针刺伤认识不足、预防意识疏忽、操作不规范是导致职业暴露的主要原因[10]。对医务人员进行职业暴露相关知识培训，特别是重点科室的管理及高危人群培训，使医护人员思想上高度重视，形成良好的职业技能习惯，从而有效降低职业暴露发生率。
3.2.3 医院相关部门或其他机构应能24 h提供齐多夫定/拉米夫定（双汰芝）等预防HIV感染的药物 近年来我国艾滋病病毒职业暴露的情况不断发生，且呈逐年上升的趋势[11]。目前仅有FDA批准使用的HIV感染患者的治疗药物，尚无批准使用的发生HIV职业暴露后的预防药物[5]。经过专家评估后可在2～4 h内开始预防性用药，最迟不得超过24 h；但即使超过24 h也应当实施预防性用药，并进行医学观察1年[1]。
3.2.4 对暴露者进行调查 对暴露者开展流行病学调查，了解发生暴露的危险因素并定期分析[1]。后续进行实验室检测和临床症状评估，并提供暴露者心理咨询，建立医务人员健康档案。
3.2.5 建立长效机制 医院管理人员应多渠道保护医务人员的健康，管理应该更人性化：配足人员，合理增加重点科室人员配置，避免医务人员因超负荷工作而导致职业暴露的发生；改善工作环境，改进医疗设备，完善防护用品，切实保障医务人员职业安全。 3.2.6 加强防护 为所有医务人员提供足够的防护用品，配备必要的安全防护设施是预防职业暴露的重要措施之一。医务人员操作进行手卫生，规范使用利器盒，做好医疗垃圾的分类，加强个人防护，严格执行标准预防，强调双向防护，避免锐器伤的发生。
3.2.7 加强教育，纠正不良的工作习惯 如使用后的锐器要立即放入锐器盒内，不能弯曲、折断或手工拔除针头，严禁分离针头，手术刀必须使用工具移除，锐器盒收集到容量的3/4时，立即密闭更换，不能打开、清空和重复使用，防止因容器过满针头外露而发生针刺伤[12]。严禁回套针头、针帽，预防职业暴露的发生。
医护人员由于职业的特殊性面临职业暴露的高危风险，就职时提前注射疫苗做好自我保护、医院院感科建立快速有效的监测报告机制、加强高危人群的职业防护培训、暴露后及时处理伤口合理用药及暴露后按相关规定进行追踪均是降低职业感染的有效办法。
参考文献
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[2]陶西萍.医务人员血源性病原体职业暴露危险因素分析及对策[J].中国感染控制杂志，2010，9（6）：432-435.
[3]姜永梅，许永进，商玲，等.急诊护士血源性职业暴露状况及风险防范[J].中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2714-2716.
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[5]马静玲，侯秋秀，梁小艳，等.护士发生针刺伤的原因与干预措施[J].中华医院感染学杂志，2013，23（23）：5776-5777.
[6]陈素贞，江智霞，周家梅，等.护理人员锐器伤漏报分析及对策[J].中国医学创新，2014，11（25）：93-96.
[7]赵丽琴，王淑珍，贾世林，等.基层医院外聘保洁人员的职业危害调查与防护[J].中华医院感染学杂志，2009，19（24）：3390-3391.
[8]范珊红，许文，慕彩妮，等.三级医院医务人员锐器伤调查与分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（20）：4273-4275.
[9]郭燕红，胡必杰，刘荣辉，等.SIFIC医院感染预防与控制临床实践指引（2013年）[M].上海：上海科学技术出版社，2013：37-336.
[10]胡泰欢.医务人员职业暴露分析与对策[J].中华医院感染学杂志，2010，20（21）：3336-3337.
[11]刘富红.产科护士艾滋病职业暴露后心理影响及干预[J].中国医学创新，2012，9（17）：161-162.
[12]王俊辉，张素华.手术室医务人员职业暴露监测分析与对策[J].中华医院感染学杂志，2010，20（21）：3974-3976.
（收稿日期：2015-01-06） （本文编辑：王利）