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关键词 缺血性脑卒中 脑血管造影阴性 动脉溶栓
缺血性脑卒中是由于脑动脉血管内血栓形成、栓塞或血液动力学的改变，造成相应供血区域脑组织缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血坏死，但并非在缺血性脑卒中急性期行全脑血管造影均可见阳性发现。我院从2004年2月~2007年4月，共进行95例缺血性脑卒中急性期的全脑血管造影，其中脑血管造影阴性（指无明显脑动脉血管狭窄、闭塞，而且血液动力学正常）患者21例。现将结果报告如下。
资料与方法
一般资料：2004年2月~2007年4月，共进行95例缺血性脑卒中急性期的脑动脉血管内溶栓治疗，入选病例均符合《中国脑血管病防治指南》溶栓标准，且除外因低血压、休克等引起的血液动力学变化所导致的脑梗死。其中脑血管造影阴性患者21例，男13例，女8例；年龄22~79岁，平均56.2±9.8岁；有16例有明确高血压病史，其中有5例合并糖尿病；余5例有3例有糖尿病。临床表现特点是患者神志均较为清醒、有明确局灶神经功能受损体征。
血管造影和治疗程序：接诊医生进行简捷的病史询问、内科、神经科查体（应行详尽的神经科查体，做出神经系统疾病定位诊断）及头CT检查后（1例行MRI弥散成像），符合入选病例，完善术前实验室检查，常规经股动脉穿刺插管行脑血管造影，对于脑血管造影阴性的患者，采集图像的时间应足够长，应包括动脉期、毛细血管期及静脉期，以便观察造影剂对脑组织的染色情况；然后根据临床判断脑缺血区域，在相应供血动脉内灌注尿激酶50~100万U（或r-TPA20~30 mg），灌注时间30分钟。术后根据病人情况复查头CT，对于临床表现完全正常或明显好转（指肌力恢复3级以上、意识状态由昏睡转为清醒、共济失调改善及失语恢复）的患者，可于术后1周复查头CT。
结 果
本组患者在脑血管造影动脉期及静脉期均未见异常，毛细血管期脑组织的染色情况亦无明显异常；1例起病后1小时行MRI弥散成像检查，在基底节区可见缺血灶。灌注治疗后24小时内临床表现完全正常或明显好转13例（61.9%），另有2例1周内明显好转，总有效率71.43%；术后1周复查头CT，其中有4例（26.67%）可见与发病时局灶神经功能受损相关的责任病灶。本组共6例患者（28.57%）临床表现无任何改善，术后24小时复查头CT，在穿支动脉供血区域可见低密度影，根据临床表现可判断为局灶神经功能受损责任病灶。
讨 论
选择开通闭塞之脑血管，重新恢复缺血脑组织血流是缺血性脑卒中最积极的治疗措施。对于血管造影阳性的患者，可以对明确闭塞之脑血管进行有针对性的治疗，而且已经有相当多的经验，如应用MRI灌注及弥散成像和CT灌注扫描及血流达峰时间判断缺血半暗带的存在以确定溶栓治疗窗、术中溶栓剂的使用、导丝的机械捣碎作用、支架辅助血管成型术等。而血管造影阴性结果的患者如何进行治疗，仍是一个在缺血性脑卒中治疗过程中需要深入研究的问题。
缺血性脑卒中急性期脑血管造影阴性的发生：在我们95例患者中，脑血管造影未见明显异常21例，占22.11%。由于临床表现的确切存在，且有部分病例复查头CT的阳性结果，故临床诊断无误，头CT显示的缺血区域分布在穿支动脉供血区。在缺血性脑卒中急性期，脑血管造影未见明显异常，其原因一与脑血管的解剖特点有关。脑的动脉系统包括主干、皮层支及穿支动脉血管，由于穿支动脉血管细，且数量不确切，导致虽有一或数支穿支动脉闭塞，但血管造影并不能确定，这在复查头CT的结果中得到证实；其二可能是受血管造影机分辨率的限制。脑血管造影阴性已有一些报道，但出现比例不尽相同，从15%~30%不等，提示在目前的脑血管解剖知识及DSA血管造影机条件下，在缺血性脑卒中急性期脑血管造影阴性的发生是经常存在的，虽然目前报道不多 。结合MRI灌注及弥散成像或CT灌注扫描进行研究可能会有帮助，可以预先判断是否为穿支动脉闭塞。
临床治疗结果：根据临床判断进行溶栓剂灌注治疗后24小时内临床表现完全正常或明显好转13例，另有2例1周内明显好转（总有效率71.43%）；故由神经科醫师进行全面详细查体，做出正确临床诊断，在相应血管内用溶栓药治疗确有意义，可明显改善预后。其余6例，应用同样的治疗，临床表现无任何改善，2天后复查头CT，在穿支动脉供血区域可见低密度影，故可确定这部分脑血管造影未见明显异常的病例为穿支动脉闭塞，这部分患者的比例近30%，临床表现无任何改观，需要研究改善治疗方法。对于前一部分患者，虽然临床表现完全正常或明显好转，但在术后1周复查头CT，仍有4人可见与发病时局灶神经功能受损相关的责任病灶出现，其临床表现的改善可能与溶栓剂的灌注治疗无关，之后有较快的恢复可能与病灶小及应用脑保护等治疗有关。
总之，在缺血性脑卒中急性期做全脑血管造影检查，阴性的发生是经常存在的，其发生原因多数为穿支动脉闭塞。根据临床判断脑缺血区域，在相应供血动脉内灌注溶栓剂可以取得较好的疗效（总有效率71.43%）。还有部分患者（近30%），临床表现无任何改观，目前尚无比较好的治疗方法，可能寄托于康复治疗。
参考文献
1 饶明俐.中国脑血管病防治指南.中华人民共和国卫生部,2005.32~33
2 张新中，朱贤立，王利军.急性缺血性脑卒中选择性动脉内溶栓治疗.中风与神经疾病杂志，2005，22（3）：270~271
3 李宝民.神经介入血管内治疗学.北京:人民军医出版社,2004.136~140
缺血性脑卒中是由于脑动脉血管内血栓形成、栓塞或血液动力学的改变，造成相应供血区域脑组织缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血坏死，但并非在缺血性脑卒中急性期行全脑血管造影均可见阳性发现。我院从2004年2月~2007年4月，共进行95例缺血性脑卒中急性期的全脑血管造影，其中脑血管造影阴性（指无明显脑动脉血管狭窄、闭塞，而且血液动力学正常）患者21例。现将结果报告如下。
资料与方法
一般资料：2004年2月~2007年4月，共进行95例缺血性脑卒中急性期的脑动脉血管内溶栓治疗，入选病例均符合《中国脑血管病防治指南》溶栓标准，且除外因低血压、休克等引起的血液动力学变化所导致的脑梗死。其中脑血管造影阴性患者21例，男13例，女8例；年龄22~79岁，平均56.2±9.8岁；有16例有明确高血压病史，其中有5例合并糖尿病；余5例有3例有糖尿病。临床表现特点是患者神志均较为清醒、有明确局灶神经功能受损体征。
血管造影和治疗程序：接诊医生进行简捷的病史询问、内科、神经科查体（应行详尽的神经科查体，做出神经系统疾病定位诊断）及头CT检查后（1例行MRI弥散成像），符合入选病例，完善术前实验室检查，常规经股动脉穿刺插管行脑血管造影，对于脑血管造影阴性的患者，采集图像的时间应足够长，应包括动脉期、毛细血管期及静脉期，以便观察造影剂对脑组织的染色情况；然后根据临床判断脑缺血区域，在相应供血动脉内灌注尿激酶50~100万U（或r-TPA20~30 mg），灌注时间30分钟。术后根据病人情况复查头CT，对于临床表现完全正常或明显好转（指肌力恢复3级以上、意识状态由昏睡转为清醒、共济失调改善及失语恢复）的患者，可于术后1周复查头CT。
结 果
本组患者在脑血管造影动脉期及静脉期均未见异常，毛细血管期脑组织的染色情况亦无明显异常；1例起病后1小时行MRI弥散成像检查，在基底节区可见缺血灶。灌注治疗后24小时内临床表现完全正常或明显好转13例（61.9%），另有2例1周内明显好转，总有效率71.43%；术后1周复查头CT，其中有4例（26.67%）可见与发病时局灶神经功能受损相关的责任病灶。本组共6例患者（28.57%）临床表现无任何改善，术后24小时复查头CT，在穿支动脉供血区域可见低密度影，根据临床表现可判断为局灶神经功能受损责任病灶。
讨 论
选择开通闭塞之脑血管，重新恢复缺血脑组织血流是缺血性脑卒中最积极的治疗措施。对于血管造影阳性的患者，可以对明确闭塞之脑血管进行有针对性的治疗，而且已经有相当多的经验，如应用MRI灌注及弥散成像和CT灌注扫描及血流达峰时间判断缺血半暗带的存在以确定溶栓治疗窗、术中溶栓剂的使用、导丝的机械捣碎作用、支架辅助血管成型术等。而血管造影阴性结果的患者如何进行治疗，仍是一个在缺血性脑卒中治疗过程中需要深入研究的问题。
缺血性脑卒中急性期脑血管造影阴性的发生：在我们95例患者中，脑血管造影未见明显异常21例，占22.11%。由于临床表现的确切存在，且有部分病例复查头CT的阳性结果，故临床诊断无误，头CT显示的缺血区域分布在穿支动脉供血区。在缺血性脑卒中急性期，脑血管造影未见明显异常，其原因一与脑血管的解剖特点有关。脑的动脉系统包括主干、皮层支及穿支动脉血管，由于穿支动脉血管细，且数量不确切，导致虽有一或数支穿支动脉闭塞，但血管造影并不能确定，这在复查头CT的结果中得到证实；其二可能是受血管造影机分辨率的限制。脑血管造影阴性已有一些报道，但出现比例不尽相同，从15%~30%不等，提示在目前的脑血管解剖知识及DSA血管造影机条件下，在缺血性脑卒中急性期脑血管造影阴性的发生是经常存在的，虽然目前报道不多 。结合MRI灌注及弥散成像或CT灌注扫描进行研究可能会有帮助，可以预先判断是否为穿支动脉闭塞。
临床治疗结果：根据临床判断进行溶栓剂灌注治疗后24小时内临床表现完全正常或明显好转13例，另有2例1周内明显好转（总有效率71.43%）；故由神经科醫师进行全面详细查体，做出正确临床诊断，在相应血管内用溶栓药治疗确有意义，可明显改善预后。其余6例，应用同样的治疗，临床表现无任何改善，2天后复查头CT，在穿支动脉供血区域可见低密度影，故可确定这部分脑血管造影未见明显异常的病例为穿支动脉闭塞，这部分患者的比例近30%，临床表现无任何改观，需要研究改善治疗方法。对于前一部分患者，虽然临床表现完全正常或明显好转，但在术后1周复查头CT，仍有4人可见与发病时局灶神经功能受损相关的责任病灶出现，其临床表现的改善可能与溶栓剂的灌注治疗无关，之后有较快的恢复可能与病灶小及应用脑保护等治疗有关。
总之，在缺血性脑卒中急性期做全脑血管造影检查，阴性的发生是经常存在的，其发生原因多数为穿支动脉闭塞。根据临床判断脑缺血区域，在相应供血动脉内灌注溶栓剂可以取得较好的疗效（总有效率71.43%）。还有部分患者（近30%），临床表现无任何改观，目前尚无比较好的治疗方法，可能寄托于康复治疗。
参考文献
1 饶明俐.中国脑血管病防治指南.中华人民共和国卫生部,2005.32~33
2 张新中，朱贤立，王利军.急性缺血性脑卒中选择性动脉内溶栓治疗.中风与神经疾病杂志，2005，22（3）：270~271
3 李宝民.神经介入血管内治疗学.北京:人民军医出版社,2004.136~140