论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨股骨干骨折术后再骨折的原因和手术方法的选择。方法：通过对2008年～2011年5月收治6例股骨干骨折术后再骨折病人进行重新手术内固定加植骨治疗，并对治疗效果进行临床分析。结果：6例患者经TCP或带锁髓内钉重新作内固定，均临床治愈，无并发症发生。结论：用TCP或带锁髓内钉治疗股骨干骨折可避免应力遮挡，促进骨折愈合。
【关键词】股骨干；再次骨折；内固定
【中图分类号】R68 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）04-0486-02
股骨干骨折临床上常见。多为高能量损伤所致。其骨折占全身骨折6%左右。采用手术切开复位内固定治疗临床应用普遍，而且疗效满意。发生再骨折少见。我院自2008年～2011年5月共收治6例股骨干骨折术后再骨折病例，就其发生原因、生物力学固定、治疗、防治作进一步探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例，男性4例，女性2例。年龄18岁～62岁，平均32岁。全为加压钢板螺钉内固定术后患者。手术去除内固定前按骨折临床愈合标准中影像学标准进行判断。拆除内固定发生再骨折者4例；带内固定骨折者2例。均发生于骨折临床愈合后。再骨折发生时间：拆除内固定者于术后4W～16W发生再骨折，平均10.5W；带内固定者于术后12W～24W发生再骨折，平均17W。致骨折外因：4例拆除内固定者中2例为早期锻炼负重行走时发生；2例为锻炼时不慎摔倒所致。带内固定骨折2例中，2例分别为术后3月负重锻炼时加压钢板断裂所致；1例为术后6月骑车摔倒而再骨折。
1.2 治疗方法
6例再骨折患者中，4例采用徐莘香教授研制的梯形系列自身加压钢板（TCP）重新作内固定；2例采用Grosse-kempf带锁髓内钉作内固定，所有病例均于二次手术时取自体髂骨行骨折处植骨治疗。术中咬除硬化骨，打通髓腔，尽量少剥离骨膜，同时植骨。并于术后定期复查X线片，见有连续性骨痂通过骨折断端方可扶双拐行走，同时加强术后护理，防止摔伤而发生再骨折。
2 结果
6例再骨折患者均获随访。随访时间0.5年～2年，平均1.9年。4例用TCP二次手术后定期复查X线片，尤其是钢板内侧有大量骨痂形成后，于术后18月左右去除内固定，未再骨折。其中1例发生骨折延迟愈合；3例患侧膝关节活动受限，经CPM锻炼后好转。带锁髓内钉固定2例中，1例于术后16月去除内固定，无骨折发生；1例为术后6月，复查X线片骨折断端愈合尚可，有骨痂形成，尚未去除内固定。
3 讨论
3.1 股骨干的血液供应和骨折内固定后骨的病理生理改变
股骨干骨折多为高能量损伤所致。骨折后导致供应股骨内侧2/3血供的滋养动脉断裂 [1] 。
近年来研究证实，坚强钢板内固定后造成钢板下骨膜供血和静脉血液回流障碍，使钢板下皮质骨持续性缺血，进而导致骨质疏松 [2] 。而缺血性坏死皮质骨再血管化及矿物质沉积时间长，在取出内固定后，骨强度达不到骨折前水平，这是再骨折发生的主要原因 [3] 。所以手术时要坚持尽量少剥离骨膜，寻找骨折稳固和局部软组织完整之间的一种平衡。即BO的骨折治疗原则。
3.2 内固定与应力遮挡效应
在上世纪70年代，Uhthoff，Woo和Claue等先后从材料力学观点，通过力学测试和动物试验提出应力遮挡效应（Stress Shielding Effect）的概念。认为加压钢板内固定引起的骨结构改变，是硬质钢板坚强固定（Rigid、Fixation）造成的。而且这种骨结构的改变将随固定时间推移而加重，只有取出钢板后，骨结构改变才能恢复原形 [4] 。其次加压钢板引起的应力遮挡，可导致骨质疏松和骨萎缩，诱发再骨折。在骨折愈合后期，接骨板的应力遮挡作用可诱发固定段的骨质疏松，这是接骨板取出后再骨折的潜在原因 [5] 。一般来说，拆除内固定后3月左右为再骨折的危险期，应加强防治。
3.3 术后护理不当
本组有4例因术后护理不当而促发再骨折。而早期骨折断端骨痂形成不完全时即负重是主要原因。再加上摔伤或行走时剪切应力增加共同促进再骨折的发生。所以股骨干骨折术后应定期复查X线片，见断端有连续性骨痂通过，在扶双拐情况下可逐步负重活动。
3.4 再骨折的治疗
目前对股骨干骨折的治疗，内固定首选带锁髓内钉。因其控制了骨折部位的轴向力线，带锁螺钉可抗旋转，骨膜血运破坏少，压应力大部分经骨折部位传导，无明显应力遮挡作用。缺点是手术时间长，技术要求高，需要一些特殊设备，费用偏高，本组有2例再骨折术后运用Grosse-Kempf钉固定。效果好，应首选。
徐莘香教授等根据厚加压钢板治疗长管状骨骨折的弊端，自行设计了梯形系列自身加压钢板TCP（Trapezoid Compress Plate） [6] 。两端较普通钢板变窄变薄，增加了中央的厚度，降低了轴向钢度，提高了钢板的中央抗弯强度，有利于骨折稳定和愈合，应力遮挡作用变小，缓解了中央和两端的应力集中。有利于骨折愈合和骨的生理结构的恢复，防止固定段骨质疏松和再骨折。而且价格低廉，易被患者接受。本组4例采用了TCP固定，效果良好，值得推广应用。
参考文献：
[1] Ficat Rp，Arlet J.苏国礼，胡清谭译.骨缺血与坏死[M].上海：上海翻译出版公司，1989，1～20
[2] Gunst MA.Interference with bone blood supply through plating of in-tact bone.In：Unthoff Hk，ed.Current concepts of internal fixation of fracture[M].Berlin：Springer，1980，268～276
[3] 顏少峰，夏鉴量，谢 垒，等.股骨干术后再骨折[J].实用骨科杂志，2001，7（6）：452
[4] 陶天遵.临床新编骨科学[M].北京：北京科学技术出版社，2002，234
[5] 朱通伯，戴克戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2001，64
[6] 徐莘香，施德广，齐 斌.新型梯形加压钢板的设计及其力学原理[J].中国生物学工程学报，1986，5：56
【关键词】股骨干；再次骨折；内固定
【中图分类号】R68 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）04-0486-02
股骨干骨折临床上常见。多为高能量损伤所致。其骨折占全身骨折6%左右。采用手术切开复位内固定治疗临床应用普遍，而且疗效满意。发生再骨折少见。我院自2008年～2011年5月共收治6例股骨干骨折术后再骨折病例，就其发生原因、生物力学固定、治疗、防治作进一步探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例，男性4例，女性2例。年龄18岁～62岁，平均32岁。全为加压钢板螺钉内固定术后患者。手术去除内固定前按骨折临床愈合标准中影像学标准进行判断。拆除内固定发生再骨折者4例；带内固定骨折者2例。均发生于骨折临床愈合后。再骨折发生时间：拆除内固定者于术后4W～16W发生再骨折，平均10.5W；带内固定者于术后12W～24W发生再骨折，平均17W。致骨折外因：4例拆除内固定者中2例为早期锻炼负重行走时发生；2例为锻炼时不慎摔倒所致。带内固定骨折2例中，2例分别为术后3月负重锻炼时加压钢板断裂所致；1例为术后6月骑车摔倒而再骨折。
1.2 治疗方法
6例再骨折患者中，4例采用徐莘香教授研制的梯形系列自身加压钢板（TCP）重新作内固定；2例采用Grosse-kempf带锁髓内钉作内固定，所有病例均于二次手术时取自体髂骨行骨折处植骨治疗。术中咬除硬化骨，打通髓腔，尽量少剥离骨膜，同时植骨。并于术后定期复查X线片，见有连续性骨痂通过骨折断端方可扶双拐行走，同时加强术后护理，防止摔伤而发生再骨折。
2 结果
6例再骨折患者均获随访。随访时间0.5年～2年，平均1.9年。4例用TCP二次手术后定期复查X线片，尤其是钢板内侧有大量骨痂形成后，于术后18月左右去除内固定，未再骨折。其中1例发生骨折延迟愈合；3例患侧膝关节活动受限，经CPM锻炼后好转。带锁髓内钉固定2例中，1例于术后16月去除内固定，无骨折发生；1例为术后6月，复查X线片骨折断端愈合尚可，有骨痂形成，尚未去除内固定。
3 讨论
3.1 股骨干的血液供应和骨折内固定后骨的病理生理改变
股骨干骨折多为高能量损伤所致。骨折后导致供应股骨内侧2/3血供的滋养动脉断裂 [1] 。
近年来研究证实，坚强钢板内固定后造成钢板下骨膜供血和静脉血液回流障碍，使钢板下皮质骨持续性缺血，进而导致骨质疏松 [2] 。而缺血性坏死皮质骨再血管化及矿物质沉积时间长，在取出内固定后，骨强度达不到骨折前水平，这是再骨折发生的主要原因 [3] 。所以手术时要坚持尽量少剥离骨膜，寻找骨折稳固和局部软组织完整之间的一种平衡。即BO的骨折治疗原则。
3.2 内固定与应力遮挡效应
在上世纪70年代，Uhthoff，Woo和Claue等先后从材料力学观点，通过力学测试和动物试验提出应力遮挡效应（Stress Shielding Effect）的概念。认为加压钢板内固定引起的骨结构改变，是硬质钢板坚强固定（Rigid、Fixation）造成的。而且这种骨结构的改变将随固定时间推移而加重，只有取出钢板后，骨结构改变才能恢复原形 [4] 。其次加压钢板引起的应力遮挡，可导致骨质疏松和骨萎缩，诱发再骨折。在骨折愈合后期，接骨板的应力遮挡作用可诱发固定段的骨质疏松，这是接骨板取出后再骨折的潜在原因 [5] 。一般来说，拆除内固定后3月左右为再骨折的危险期，应加强防治。
3.3 术后护理不当
本组有4例因术后护理不当而促发再骨折。而早期骨折断端骨痂形成不完全时即负重是主要原因。再加上摔伤或行走时剪切应力增加共同促进再骨折的发生。所以股骨干骨折术后应定期复查X线片，见断端有连续性骨痂通过，在扶双拐情况下可逐步负重活动。
3.4 再骨折的治疗
目前对股骨干骨折的治疗，内固定首选带锁髓内钉。因其控制了骨折部位的轴向力线，带锁螺钉可抗旋转，骨膜血运破坏少，压应力大部分经骨折部位传导，无明显应力遮挡作用。缺点是手术时间长，技术要求高，需要一些特殊设备，费用偏高，本组有2例再骨折术后运用Grosse-Kempf钉固定。效果好，应首选。
徐莘香教授等根据厚加压钢板治疗长管状骨骨折的弊端，自行设计了梯形系列自身加压钢板TCP（Trapezoid Compress Plate） [6] 。两端较普通钢板变窄变薄，增加了中央的厚度，降低了轴向钢度，提高了钢板的中央抗弯强度，有利于骨折稳定和愈合，应力遮挡作用变小，缓解了中央和两端的应力集中。有利于骨折愈合和骨的生理结构的恢复，防止固定段骨质疏松和再骨折。而且价格低廉，易被患者接受。本组4例采用了TCP固定，效果良好，值得推广应用。
参考文献：
[1] Ficat Rp，Arlet J.苏国礼，胡清谭译.骨缺血与坏死[M].上海：上海翻译出版公司，1989，1～20
[2] Gunst MA.Interference with bone blood supply through plating of in-tact bone.In：Unthoff Hk，ed.Current concepts of internal fixation of fracture[M].Berlin：Springer，1980，268～276
[3] 顏少峰，夏鉴量，谢 垒，等.股骨干术后再骨折[J].实用骨科杂志，2001，7（6）：452
[4] 陶天遵.临床新编骨科学[M].北京：北京科学技术出版社，2002，234
[5] 朱通伯，戴克戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2001，64
[6] 徐莘香，施德广，齐 斌.新型梯形加压钢板的设计及其力学原理[J].中国生物学工程学报，1986，5：56