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【摘要】 目的：探討七氟醚复合麻醉、异丙酚复合麻醉对妇科腹腔镜手术患者脑氧饱和度的影响。方法：选择2014年12月-2016年6月在本院接受腹腔镜手术治疗的128例妇科疾病患者，按照随机数字表法分为试验组与对照组，试验组采取七氟醚复合麻醉，对照组采取异丙酚复合麻醉，比较两组患者不同时间点的rSO2值、rSO2的变化及血液流动学指标。结果：两组患者T2～T6各时间点的rSO2值较手术前均出现明显降低，组内比较差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组各时间点的rSO2值均高于对照组，但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组rSO2≤45%率、rSO2≤45%总持续时间、rSO2≤45%最长持续时间、rSO2≤45%整合值均显著小于对照组（P<0.05）。两组患者经不同麻醉剂诱导后，相对于T1，试验组在T2、T3时SBP、HR、MAP指标均下降微小，比较差异均无统计学意义（P>0.05）;而对照组T2后HR、MAP均显著下降，T3时迅速回升，T4后又逐渐回降，不同时间点比较差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组T3、T4、T5、T6、T7后的SBP、HR和MAP均低于对照组（P<0.05）;而SpO2在整个手术过程中均无显著变化，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在妇科腹腔镜手术中，异丙酚复合麻醉能够引起rSO2较大程度降低，而七氟醚复合麻醉使rSO2下降程度较小，有利于术中脑氧供需平衡，且对血流动力学、心率影响较小，麻醉维持更稳定。
【关键词】 七氟醚; 异丙酚; 复合麻醉; 妇科腹腔镜手术; 脑氧饱和度
【Abstract】 Objective：To investigate the effects of Sevoflurane combined anesthesia and Propofol anesthesia on cerebral oxygen saturation in patients undergoing gynecologic laparoscopic surgery.Method：A total of 128 patients with gynecological diseases who underwent laparoscopic surgery in our hospital from December 2014 to June 2016 were randomly divided into the experimental group and the control group.The experimental group was treated with Sevoflurane anesthesia，the control group was treated with Propofol combined anesthesia.The rSO2 value，rSO2 changes and hemodynamics indexes were compared between two groups at different time points.Result：The rSO2 values of T2-T6 at each time point were significantly lower than those of before operation，the differences between two groups were statistically significant（P<0.05）.The rSO2 values of the experimental group were higher than those of the control group at each time point，however there were no significant differences between two groups（P>0.05）.The experimental group rSO2≤45% rate，rSO2≤45% total duration，rSO2≤45% longest duration，rSO2≤45% integrated value were significantly smaller than those of the control group（P<0.05）.After induction by different anesthetics，the SBP，HR and MAP indexes of T1 and T3 decreased slightly in the experimental group compared with T1，there were no significant differences between two groups（P>0.05）.However，in the control group，HR and MAP were significantly decreased after T2，rapidly increased after T3，and then gradually decreased after T4，with statistically significant differences at different time points（P<0.05）.After T3，T4，T5，T6，T7，the SBP，HR and MAP of the experimental group were lower than those of the control group（P<0.05）.There was no significant change in SpO2 during the whole operation（P>0.05）.Conclusion：In gynecological laparoscopic surgery，Propofol combined anesthesia can cause a large decrease in rSO2，while Sevoflurane combined anesthesia reduces the degree of rSO2，which is beneficial to the balance of intraoperative cerebral oxygen supply and demand，and hemodynamics，the heart rate is less affected and the anesthesia is maintained more stable. 【Key words】 Sevoflurane; Propofol; Combined anesthesia; Gynecological laparoscopic surgery; Cerebral oxygen saturation
First-author’s address：Xianning Central Hospital，Xianning 437100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.037
腹腔镜手术具有“三小一快”特点，即痛苦小、切口小、术后瘢痕小、恢复快，受到患者的青睐。该类手术需进行CO2气腹以便于术中窥视与操作，而CO2气腹的建立使腹内压升高、手术对组织器官的牵拉等刺激，会导致患者的应激反应，对心血管、呼吸、中枢神经系統等均有一定的影响，是引起术后并发症的重要原因之一。在手术应激反应中，麻醉产生的应激反应最为强烈，特别是对呼吸、循环系统影响最明显[1]。为探讨七氟醚复合麻醉、异丙酚复合麻醉对妇科腹腔镜手术患者脑氧饱和度的影响，此次研究选择2014年12月-2016年6月在本院接受腹腔镜手术治疗的128例妇科疾病患者作为研究对象，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年12月-2016年6月在本院接受腹腔镜手术治疗的128例妇科疾病患者，年龄25～53岁，平均（42.43±6.75）岁;疾病种类：异位妊娠36例，子宫肌瘤42例，子宫肌腺病20例，卵巢疾病30例;BMI指数（20.94±2.46）kg/m2;美国麻醉协会（ASA）分级：Ⅰ级58例，ASAⅡ级70例。按照随机数字表法分为试验组与对照组。纳入标准：（1）符合腹腔镜手术指征的妇科疾病患者;（2）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;（3）沟通正常、意识清晰者;（4）资料完整。排除标准：（1）年龄≥60岁;（2）合并脑代谢异常、血液系统疾病及其他系统、组织严重病变者;（3）对本研究使用的麻醉药物存在禁忌或不耐受者;（4）病情严重，术中中转开腹手术者;（5）术前使用影响机体代谢、循环等相关影响研究结果药物者。本研究已通过医院伦理学委员会批准。患者均自愿配合研究且签署知情同意书。
1.2 方法 麻醉诱导期间，试验组麻醉前排空蓄气囊，氧流量调整至6 L/min，将七氟醚（生产厂家：丸石制药株式会社生产，进口药品注册证号：H20040586，规格：250 mL）挥发罐刻度调至8%，预充45 s，在患者进行一次最大呼气后将面罩紧扣面部，指导进行深呼吸;对照组靶控输注异丙酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20010368，规格：10 mL︰100 mg），维持血浆靶浓度4 μg/mL，两组患者均靶控输注瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg），保持血浆靶浓度为6 ng/mL，睫毛反应消失后，静脉输注0.15 mg/kg顺式阿曲库铵（生产厂家：Glaxo Smith Kline Manufacturing S.p.A，进口药品注册证号H20090440，规格：2.5 mL︰5 mg），脑电双频谱指数<45时行气管插管。麻醉维持期间，两组患者均靶控输注瑞芬太尼（血浆靶浓度维持3 ng/mL），试验组吸入1.5%～2.5%七氟醚，对照组靶控输注异丙酚（维持血浆靶浓度2.0～3.5 μg/mL）。根据实际状况调整药物使用剂量，人工气腹后根据需要调整呼吸参数。
1.3 rSO2数据的收集与处理 连续监测术中及术后等血流动力学指标，将rSO2躯体敏感元件置于左、右前额，调整后每10秒收集一次数据。采用左、右前额局部rSO2的平均值进行分析，记录rSO2≤45%的总持续时间、最长持续时间及整合值（分钟×≤45%的曲线下面积，即AUC），并进行分析。用1 min内的平均rSO2来鉴别是否存在rSO2≤45%的情况。在rSO2没有降≤45%（AUC=55%）和rSO2降至≤45%整合值中位数分成的两组之间进行比较。
1.4 观察指标 观察比较手术前（T1）、吸入麻醉药物5 min后（T2）、插管时（T3）、插管5 min后（T4）、气腹时（T5）、放气腹时（T6）、拔管5 min后（T7）SBP、HR、MAP、SpO2。
1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、BMI、疾病种类及ASA分级等一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组患者不同时间点rSO2值比较 两组患者T2～T6各时间点rSO2值较手术前均明显降低（P<0.05）;试验组各时间点rSO2值均高于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组患者rSO2变化比较 试验组rSO2≤45%率、rSO2≤45%总持续时间、rSO2≤45%最长持续时间、rSO2≤45%整合值均显著低于对照组（P<0.05），见表3。
2.4 两组患者血液流动学指标比较 两组患者经不同麻醉剂诱导后，相对于T1，试验组T2、T3时SBP、HR、MAP指标下降微小，比较差异均无统计学意义（P>0.05）;而对照组T2后SBP、HR、MAP均显著下降，T3时迅速回升，T4后又逐渐回降，不同时间点比较差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组T3、T4、T5、T6、T7后SBP、HR和MAP均低于对照组（P<0.05）;而SpO2在整个手术过程中均无显著变化，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。 3 讨论
近年来，妇科疾病的发病率逐年升高，对于异位妊娠、子宫肌瘤等妇科疾病仍以手术治疗为主。腹腔镜因具有痛苦小、创伤小、恢复快等优点受到患者及临床工作者的青睐。腹腔镜术需要提供CO2人工气腹，但其会引起患者应激血流动力学指标的改变。CO2人工气腹建立后使患者腹内压升高、膈肌上抬、运动受限，合并体位变化，引起腹内脏器和下腔静脉的血液回心增加，造成心脏前负荷增大，是血液回流受到一定的阻碍，心回流血减少使心输出量降低[2]。腹内压的升高及CO2能够刺激儿茶酚胺、血管加压素分泌增多，造成外周血管阻力增加[3]。有研究指出，CO2人工气腹可导致心功能指数减少约50%，心排血量降低10%～30%[4]。加之手术过程中患者受到腹膜快速碰撞、手术牵拉内脏等刺激，可引起反应性交感神经刺激而导致心动过缓甚至停搏。
异丙酚为快速短效静脉全身麻醉药物，具有起效快、效能强的优势，但对循环会有一定的抑制作用，且有恶心、呕吐、兴奋等不良反应[5]。七氟醚具有特异的芳香气味，对患者的呼吸道刺激较小，且血气分配系数较低（0.65），可在体内快速分布，能够很好地诱导麻醉，尤其是在供血充足的脑组织，可在极短时间内发挥药效，血流动力学稳定，而且能够维持较稳定的麻醉状态，可以灵活地调整麻醉深度，具有较快的清醒速度[6-7]。有研究指出，rSO2降低与术后认知功能障碍密切相关，术中持续对rSO2进行监测，可对重型颅脑损伤后脑氧代谢的变化规律准确反应;若将rSO2低于基础值的20%作为逆转干预的阈值，可显著降低肾衰竭和神经系统并发症的发生率，并且缩短在重症监护室的停留时间及总住院时间[8-9]。维持rSO2>45%，能够降低术后认知功能缺损的发生率[10-11]。因此，将rSO2作为一种连续监测的手段，在麻醉手术中有着重要的指导意义。在本次研究中，两组患者T2～T6各时间点的rSO2值较手术前均出现明显降低;虽然试验组各时间点的rSO2值均高于对照组，但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组rSO2≤45%率、rSO2≤45%总持续时间、rSO2≤45%最长持续时间、rSO2≤45%整合值均显著小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。有研究发现，七氟醚符合瑞芬太尼静吸复合麻醉更有利于改善脑氧供需平衡，且对血流动力学影响较小[12-13]。有研究指出，在七氟醚或异丙酚联合瑞芬太尼对脑氧饱和度的影响中，七氟醚组脑氧饱和度高于异丙酚组，其脑血流量与脑氧代谢率的比值明显高于异丙酚组[14-17]。在本次研究中，试验组T3、T4、T5、T6、T7后SBP、HR和MAP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示七氟醚对血流动力学、心率的影响较小，麻醉诱导更快，维持更稳定。
综上所述，在妇科腹腔镜手术中，异丙酚复合麻醉能够引起rSO2较大程度降低，而七氟醚复合麻醉使rSO2下降程度较小，有利于术中脑氧供需平衡，并且对血流动力学、心率影响较小，麻醉维持更稳定。
参考文献
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[2]孙建国.七氟醚复合麻醉和异丙酚用于妇科病腹腔镜手术的血流动力学及苏醒质量的影响对比[J].江西医药，2014，49（11）：1141-1144.
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（收稿日期：2018-12-06） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 七氟醚; 异丙酚; 复合麻醉; 妇科腹腔镜手术; 脑氧饱和度
【Abstract】 Objective：To investigate the effects of Sevoflurane combined anesthesia and Propofol anesthesia on cerebral oxygen saturation in patients undergoing gynecologic laparoscopic surgery.Method：A total of 128 patients with gynecological diseases who underwent laparoscopic surgery in our hospital from December 2014 to June 2016 were randomly divided into the experimental group and the control group.The experimental group was treated with Sevoflurane anesthesia，the control group was treated with Propofol combined anesthesia.The rSO2 value，rSO2 changes and hemodynamics indexes were compared between two groups at different time points.Result：The rSO2 values of T2-T6 at each time point were significantly lower than those of before operation，the differences between two groups were statistically significant（P<0.05）.The rSO2 values of the experimental group were higher than those of the control group at each time point，however there were no significant differences between two groups（P>0.05）.The experimental group rSO2≤45% rate，rSO2≤45% total duration，rSO2≤45% longest duration，rSO2≤45% integrated value were significantly smaller than those of the control group（P<0.05）.After induction by different anesthetics，the SBP，HR and MAP indexes of T1 and T3 decreased slightly in the experimental group compared with T1，there were no significant differences between two groups（P>0.05）.However，in the control group，HR and MAP were significantly decreased after T2，rapidly increased after T3，and then gradually decreased after T4，with statistically significant differences at different time points（P<0.05）.After T3，T4，T5，T6，T7，the SBP，HR and MAP of the experimental group were lower than those of the control group（P<0.05）.There was no significant change in SpO2 during the whole operation（P>0.05）.Conclusion：In gynecological laparoscopic surgery，Propofol combined anesthesia can cause a large decrease in rSO2，while Sevoflurane combined anesthesia reduces the degree of rSO2，which is beneficial to the balance of intraoperative cerebral oxygen supply and demand，and hemodynamics，the heart rate is less affected and the anesthesia is maintained more stable. 【Key words】 Sevoflurane; Propofol; Combined anesthesia; Gynecological laparoscopic surgery; Cerebral oxygen saturation
First-author’s address：Xianning Central Hospital，Xianning 437100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.037
腹腔镜手术具有“三小一快”特点，即痛苦小、切口小、术后瘢痕小、恢复快，受到患者的青睐。该类手术需进行CO2气腹以便于术中窥视与操作，而CO2气腹的建立使腹内压升高、手术对组织器官的牵拉等刺激，会导致患者的应激反应，对心血管、呼吸、中枢神经系統等均有一定的影响，是引起术后并发症的重要原因之一。在手术应激反应中，麻醉产生的应激反应最为强烈，特别是对呼吸、循环系统影响最明显[1]。为探讨七氟醚复合麻醉、异丙酚复合麻醉对妇科腹腔镜手术患者脑氧饱和度的影响，此次研究选择2014年12月-2016年6月在本院接受腹腔镜手术治疗的128例妇科疾病患者作为研究对象，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年12月-2016年6月在本院接受腹腔镜手术治疗的128例妇科疾病患者，年龄25～53岁，平均（42.43±6.75）岁;疾病种类：异位妊娠36例，子宫肌瘤42例，子宫肌腺病20例，卵巢疾病30例;BMI指数（20.94±2.46）kg/m2;美国麻醉协会（ASA）分级：Ⅰ级58例，ASAⅡ级70例。按照随机数字表法分为试验组与对照组。纳入标准：（1）符合腹腔镜手术指征的妇科疾病患者;（2）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;（3）沟通正常、意识清晰者;（4）资料完整。排除标准：（1）年龄≥60岁;（2）合并脑代谢异常、血液系统疾病及其他系统、组织严重病变者;（3）对本研究使用的麻醉药物存在禁忌或不耐受者;（4）病情严重，术中中转开腹手术者;（5）术前使用影响机体代谢、循环等相关影响研究结果药物者。本研究已通过医院伦理学委员会批准。患者均自愿配合研究且签署知情同意书。
1.2 方法 麻醉诱导期间，试验组麻醉前排空蓄气囊，氧流量调整至6 L/min，将七氟醚（生产厂家：丸石制药株式会社生产，进口药品注册证号：H20040586，规格：250 mL）挥发罐刻度调至8%，预充45 s，在患者进行一次最大呼气后将面罩紧扣面部，指导进行深呼吸;对照组靶控输注异丙酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20010368，规格：10 mL︰100 mg），维持血浆靶浓度4 μg/mL，两组患者均靶控输注瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg），保持血浆靶浓度为6 ng/mL，睫毛反应消失后，静脉输注0.15 mg/kg顺式阿曲库铵（生产厂家：Glaxo Smith Kline Manufacturing S.p.A，进口药品注册证号H20090440，规格：2.5 mL︰5 mg），脑电双频谱指数<45时行气管插管。麻醉维持期间，两组患者均靶控输注瑞芬太尼（血浆靶浓度维持3 ng/mL），试验组吸入1.5%～2.5%七氟醚，对照组靶控输注异丙酚（维持血浆靶浓度2.0～3.5 μg/mL）。根据实际状况调整药物使用剂量，人工气腹后根据需要调整呼吸参数。
1.3 rSO2数据的收集与处理 连续监测术中及术后等血流动力学指标，将rSO2躯体敏感元件置于左、右前额，调整后每10秒收集一次数据。采用左、右前额局部rSO2的平均值进行分析，记录rSO2≤45%的总持续时间、最长持续时间及整合值（分钟×≤45%的曲线下面积，即AUC），并进行分析。用1 min内的平均rSO2来鉴别是否存在rSO2≤45%的情况。在rSO2没有降≤45%（AUC=55%）和rSO2降至≤45%整合值中位数分成的两组之间进行比较。
1.4 观察指标 观察比较手术前（T1）、吸入麻醉药物5 min后（T2）、插管时（T3）、插管5 min后（T4）、气腹时（T5）、放气腹时（T6）、拔管5 min后（T7）SBP、HR、MAP、SpO2。
1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、BMI、疾病种类及ASA分级等一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组患者不同时间点rSO2值比较 两组患者T2～T6各时间点rSO2值较手术前均明显降低（P<0.05）;试验组各时间点rSO2值均高于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组患者rSO2变化比较 试验组rSO2≤45%率、rSO2≤45%总持续时间、rSO2≤45%最长持续时间、rSO2≤45%整合值均显著低于对照组（P<0.05），见表3。
2.4 两组患者血液流动学指标比较 两组患者经不同麻醉剂诱导后，相对于T1，试验组T2、T3时SBP、HR、MAP指标下降微小，比较差异均无统计学意义（P>0.05）;而对照组T2后SBP、HR、MAP均显著下降，T3时迅速回升，T4后又逐渐回降，不同时间点比较差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组T3、T4、T5、T6、T7后SBP、HR和MAP均低于对照组（P<0.05）;而SpO2在整个手术过程中均无显著变化，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。 3 讨论
近年来，妇科疾病的发病率逐年升高，对于异位妊娠、子宫肌瘤等妇科疾病仍以手术治疗为主。腹腔镜因具有痛苦小、创伤小、恢复快等优点受到患者及临床工作者的青睐。腹腔镜术需要提供CO2人工气腹，但其会引起患者应激血流动力学指标的改变。CO2人工气腹建立后使患者腹内压升高、膈肌上抬、运动受限，合并体位变化，引起腹内脏器和下腔静脉的血液回心增加，造成心脏前负荷增大，是血液回流受到一定的阻碍，心回流血减少使心输出量降低[2]。腹内压的升高及CO2能够刺激儿茶酚胺、血管加压素分泌增多，造成外周血管阻力增加[3]。有研究指出，CO2人工气腹可导致心功能指数减少约50%，心排血量降低10%～30%[4]。加之手术过程中患者受到腹膜快速碰撞、手术牵拉内脏等刺激，可引起反应性交感神经刺激而导致心动过缓甚至停搏。
异丙酚为快速短效静脉全身麻醉药物，具有起效快、效能强的优势，但对循环会有一定的抑制作用，且有恶心、呕吐、兴奋等不良反应[5]。七氟醚具有特异的芳香气味，对患者的呼吸道刺激较小，且血气分配系数较低（0.65），可在体内快速分布，能够很好地诱导麻醉，尤其是在供血充足的脑组织，可在极短时间内发挥药效，血流动力学稳定，而且能够维持较稳定的麻醉状态，可以灵活地调整麻醉深度，具有较快的清醒速度[6-7]。有研究指出，rSO2降低与术后认知功能障碍密切相关，术中持续对rSO2进行监测，可对重型颅脑损伤后脑氧代谢的变化规律准确反应;若将rSO2低于基础值的20%作为逆转干预的阈值，可显著降低肾衰竭和神经系统并发症的发生率，并且缩短在重症监护室的停留时间及总住院时间[8-9]。维持rSO2>45%，能够降低术后认知功能缺损的发生率[10-11]。因此，将rSO2作为一种连续监测的手段，在麻醉手术中有着重要的指导意义。在本次研究中，两组患者T2～T6各时间点的rSO2值较手术前均出现明显降低;虽然试验组各时间点的rSO2值均高于对照组，但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组rSO2≤45%率、rSO2≤45%总持续时间、rSO2≤45%最长持续时间、rSO2≤45%整合值均显著小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。有研究发现，七氟醚符合瑞芬太尼静吸复合麻醉更有利于改善脑氧供需平衡，且对血流动力学影响较小[12-13]。有研究指出，在七氟醚或异丙酚联合瑞芬太尼对脑氧饱和度的影响中，七氟醚组脑氧饱和度高于异丙酚组，其脑血流量与脑氧代谢率的比值明显高于异丙酚组[14-17]。在本次研究中，试验组T3、T4、T5、T6、T7后SBP、HR和MAP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示七氟醚对血流动力学、心率的影响较小，麻醉诱导更快，维持更稳定。
综上所述，在妇科腹腔镜手术中，异丙酚复合麻醉能够引起rSO2较大程度降低，而七氟醚复合麻醉使rSO2下降程度较小，有利于术中脑氧供需平衡，并且对血流动力学、心率影响较小，麻醉维持更稳定。
参考文献
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（收稿日期：2018-12-06） （本文编辑：程旭然）