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摘要：目的：探讨抗菌药物在外科的使用。方法：对比分析使用抗菌药物进行干预前、后的治疗情况。结果与结论：个体化用药方案，可提高药嘞治疗水平、降低医疗成本、缩短疗程。药学服务可充分发挥专业特长，在促进合理用药、提升我院疾病治疗的竞争力方面发挥积极作用。
关键词：外科 合理用药 药学服务
【中图分类号】R605 【文献标识码】B 【文章编号】1008—1879(2010)02—0123—01
目前发展临床药学已是医院药学工作的普遍趋势。我院已是利用自己的专业特长，深入临床参加查房及病例讨论等工作。在与医护人员及患者交流过程中可以获得药物治疗的第一手信息，并对其分析评价，提供合理化建议，提高医院合理用药水平。本文以具体的临床实例讲述外科临床药师在药学服务中发挥的作用。
例1，患者女53岁，头颈部受撞，症状为头痛、眩晕，收治入院。第3日下午药学查房时，患者家属反映患者比入院前头部感觉更眩晕，甚至不能轻微移动。遂审阅医嘱，发现开有参附、头孢吡肟等。笔者发现头孢吡肟的ADR症状为皮疹、头晕、过敏性昏迷等，认为可能是头孢吡肟引起的与病症相似、难于辨认的药源性ADR，其次考虑该患者感染症状不明显，于次晨向医师提出了调整治疗用药建议，停止输头孢吡肟，改口服甲钴胺(弥可保)500ug，rid，第5日查房时，患者述说症状已减轻了很多，能坐立于床，并连声表示感谢。
例2，患者男，76岁，直肠癌术前3天开始使用头孢哌酮4g，qd，静脉输入，作为预防用药。术后辅以常规治疗，如禁食、置腹腔负球胃肠减压、留置导尿、预防使用抗菌药及肠外营养支持疗法等，手术当日联用头孢哌酮2g，q 12h与0.5％甲硝唑100mL，q 12h，静脉输入直至术后第8日，患者体温仍未见退，38.5℃左右，同时伴有痰多症、二下肺闻及湿罗音，医师经认为肺部有感染，并邀请临床药师会诊。药师怀疑肺部可能有革兰阳性球菌感染，如肺炎链球菌等，建议将头孢哌酮换为罗氏芬2g，q 12h，静脉输入，用药后第7日，患者体温又复升至38.8℃，Sp02：85％，血Rt检测示WBC：15.8×109·L—1，N：89％，同时兼有轻微腹泻。继邀临床药师复诊，药师认为该老年患者体内已产生产超广谱?一内酰胺酶菌及真菌，建议医师选用美罗培南1g，q 12h与氟康唑0.1g，q 12h，静脉输入，并立即送痰培养。痰培养检出证实为肺炎克雷伯杆菌与白色念珠菌，药敏检测结果显示前者仅对碳青霉烯类药敏感，其余均已耐药。经调整用药，体温逐渐下降，氟康唑静脉输液3天后改为口服0.15g，qd，美罗培南减量至0.5g，q12h。3日后查房，血Rt检测；WBC为9.8×109·L—1，N：70.4％；T：37。SpO2100％，生命体征恢复正常。
例3，患者，女，62岁患结肠癌、慢性阑尾炎急性发作，同时患有子宫肌瘤合并Ⅱ—DM、HP。术前：血—Rt检测，WBC：8.DO×109·L—1，N：69.60％，生命体征平稳，术中3种病症同时进行切除，术后当日，T：37.1度，生命体征平稳，第2日，T：38.5，血—Rt示WBC：19.61×109·L—1，N：85.3％，第3日，T：39.1，痰培养显示有绿脓杆菌感染，医师遂邀请临床药师会诊。笔者考虑该患者术前曾用头孢哌酮多日，术后2日使用头孢呋辛，第3日调整使用头孢哌酮4g，gi2h，抗菌效果不理想，建议医师加强抗铜绿假单孢菌治疗，使用头孢他啶培，1g，12h，与依替米星0.1g，g12h，连用3天。因为两种药品联用有协同作用，增强了抗铜绿假单孢菌作用“]。结果该患者当日下午T：37.3。第5日，T：37.3。至第8 13日T：36.6。Bp：15.3Kpa—1·8.0Kpa—1，HR：85次·分—1，R：20次·分—1 SpO2 100％，生命体征平稳，血—Rt在正常范围内。
在药学服务实践过程中，对1临床药师的素质要求较高，药师必须具备扎实的药学专业基础理论知识，并不断更新，如在病例1中，临床药师通过病区医学、药学查房，与患者面对面，以患者出现的不适主诉、异常实验室指标为依据，通对病人疾病史、用药史、现目前用药品种及其用法用量，根据自身具备的药物治疗知识及时发现药品不良反应、调整治疗方案。在例2中，在围手术期，老年人因重要脏器功能减退，代偿能力减弱，自身合成蛋白速率减慢，是术后伤口不易愈合，易致感染的主要原因之一。因此，一旦检出体内白蛋白低于25g、血红蛋白、血细胞容积比低于正常低限值时，应立即补充大量血浆、血球及人体白蛋白。其次，长期应用头孢哌酮可导致耐药菌的大量繁殖，易引起二重感染，加之靠肠外营养支持多日，治疗失败明示了患者体内已引起肠道菌群紊乱，产生条件致病菌。故应用抗菌药治疗应从低线始有序进行，并尽快送病原学、药敏检测，避免药物资源的浪费，从而提高药物疗效；此外，应尽早将鼻饲替代肠外营养，以调整患者肠道菌群的失调。在例3中，药师能够根据病原菌合理选用抗菌药物，使患者得到及时治疗。
从临床用药管理方面看，缺乏相应的干预机制和促进药物合理应用的有效措施，不合理用药现象严重，促进合理用药已经是医药界和全社会共同关注的问题。从药品生产和监管方面看，新药品层出不穷，药名泛滥，老百姓无所适从，专业药剂工作者应接不暇，认识混乱。从体制看，作为药品销售终端环节的药房来看，几十年沿袭下来的药房还是程式化、老套路。从药品从业者看，思想陈旧，工作消极被动，程序简单化，沿袭着几十年不变的按方取药，按单进药，按方划价，按时值班。药剂工作职能在逐渐淡化、退化。
由于以上诸多问题的存在，旧有的思维模式、工作套路已不能适应医院、医疗工作的需要，成了医改的绊脚石。因此，改革药剂工作，变被动为主动，变不为为有为，树立有为才有位的思想已是势在必行。走出药房，深入病房，服务产房，全方位，全天候，处处为患者着想，时时掌握药品疗效，一个全新的药剂工作者——临床药师就这样应运而生，而且正在发挥着巨大的作用。
药师参与临床治疗方案使我院抗菌药的预防、治疗已由经验用药、习惯用药、群体模式化用药逐步进入到病原学、个体化治疗阶段，与医师间互补，增强与医、患者间的沟通，及时将在药学查房中监察获得的药物疗效、药源性疾病信息反馈于临床。临床药师在提高醫院合理用药水平、保证医疗质量中具有重要的、不可替代的作用。
关键词：外科 合理用药 药学服务
【中图分类号】R605 【文献标识码】B 【文章编号】1008—1879(2010)02—0123—01
目前发展临床药学已是医院药学工作的普遍趋势。我院已是利用自己的专业特长，深入临床参加查房及病例讨论等工作。在与医护人员及患者交流过程中可以获得药物治疗的第一手信息，并对其分析评价，提供合理化建议，提高医院合理用药水平。本文以具体的临床实例讲述外科临床药师在药学服务中发挥的作用。
例1，患者女53岁，头颈部受撞，症状为头痛、眩晕，收治入院。第3日下午药学查房时，患者家属反映患者比入院前头部感觉更眩晕，甚至不能轻微移动。遂审阅医嘱，发现开有参附、头孢吡肟等。笔者发现头孢吡肟的ADR症状为皮疹、头晕、过敏性昏迷等，认为可能是头孢吡肟引起的与病症相似、难于辨认的药源性ADR，其次考虑该患者感染症状不明显，于次晨向医师提出了调整治疗用药建议，停止输头孢吡肟，改口服甲钴胺(弥可保)500ug，rid，第5日查房时，患者述说症状已减轻了很多，能坐立于床，并连声表示感谢。
例2，患者男，76岁，直肠癌术前3天开始使用头孢哌酮4g，qd，静脉输入，作为预防用药。术后辅以常规治疗，如禁食、置腹腔负球胃肠减压、留置导尿、预防使用抗菌药及肠外营养支持疗法等，手术当日联用头孢哌酮2g，q 12h与0.5％甲硝唑100mL，q 12h，静脉输入直至术后第8日，患者体温仍未见退，38.5℃左右，同时伴有痰多症、二下肺闻及湿罗音，医师经认为肺部有感染，并邀请临床药师会诊。药师怀疑肺部可能有革兰阳性球菌感染，如肺炎链球菌等，建议将头孢哌酮换为罗氏芬2g，q 12h，静脉输入，用药后第7日，患者体温又复升至38.8℃，Sp02：85％，血Rt检测示WBC：15.8×109·L—1，N：89％，同时兼有轻微腹泻。继邀临床药师复诊，药师认为该老年患者体内已产生产超广谱?一内酰胺酶菌及真菌，建议医师选用美罗培南1g，q 12h与氟康唑0.1g，q 12h，静脉输入，并立即送痰培养。痰培养检出证实为肺炎克雷伯杆菌与白色念珠菌，药敏检测结果显示前者仅对碳青霉烯类药敏感，其余均已耐药。经调整用药，体温逐渐下降，氟康唑静脉输液3天后改为口服0.15g，qd，美罗培南减量至0.5g，q12h。3日后查房，血Rt检测；WBC为9.8×109·L—1，N：70.4％；T：37。SpO2100％，生命体征恢复正常。
例3，患者，女，62岁患结肠癌、慢性阑尾炎急性发作，同时患有子宫肌瘤合并Ⅱ—DM、HP。术前：血—Rt检测，WBC：8.DO×109·L—1，N：69.60％，生命体征平稳，术中3种病症同时进行切除，术后当日，T：37.1度，生命体征平稳，第2日，T：38.5，血—Rt示WBC：19.61×109·L—1，N：85.3％，第3日，T：39.1，痰培养显示有绿脓杆菌感染，医师遂邀请临床药师会诊。笔者考虑该患者术前曾用头孢哌酮多日，术后2日使用头孢呋辛，第3日调整使用头孢哌酮4g，gi2h，抗菌效果不理想，建议医师加强抗铜绿假单孢菌治疗，使用头孢他啶培，1g，12h，与依替米星0.1g，g12h，连用3天。因为两种药品联用有协同作用，增强了抗铜绿假单孢菌作用“]。结果该患者当日下午T：37.3。第5日，T：37.3。至第8 13日T：36.6。Bp：15.3Kpa—1·8.0Kpa—1，HR：85次·分—1，R：20次·分—1 SpO2 100％，生命体征平稳，血—Rt在正常范围内。
在药学服务实践过程中，对1临床药师的素质要求较高，药师必须具备扎实的药学专业基础理论知识，并不断更新，如在病例1中，临床药师通过病区医学、药学查房，与患者面对面，以患者出现的不适主诉、异常实验室指标为依据，通对病人疾病史、用药史、现目前用药品种及其用法用量，根据自身具备的药物治疗知识及时发现药品不良反应、调整治疗方案。在例2中，在围手术期，老年人因重要脏器功能减退，代偿能力减弱，自身合成蛋白速率减慢，是术后伤口不易愈合，易致感染的主要原因之一。因此，一旦检出体内白蛋白低于25g、血红蛋白、血细胞容积比低于正常低限值时，应立即补充大量血浆、血球及人体白蛋白。其次，长期应用头孢哌酮可导致耐药菌的大量繁殖，易引起二重感染，加之靠肠外营养支持多日，治疗失败明示了患者体内已引起肠道菌群紊乱，产生条件致病菌。故应用抗菌药治疗应从低线始有序进行，并尽快送病原学、药敏检测，避免药物资源的浪费，从而提高药物疗效；此外，应尽早将鼻饲替代肠外营养，以调整患者肠道菌群的失调。在例3中，药师能够根据病原菌合理选用抗菌药物，使患者得到及时治疗。
从临床用药管理方面看，缺乏相应的干预机制和促进药物合理应用的有效措施，不合理用药现象严重，促进合理用药已经是医药界和全社会共同关注的问题。从药品生产和监管方面看，新药品层出不穷，药名泛滥，老百姓无所适从，专业药剂工作者应接不暇，认识混乱。从体制看，作为药品销售终端环节的药房来看，几十年沿袭下来的药房还是程式化、老套路。从药品从业者看，思想陈旧，工作消极被动，程序简单化，沿袭着几十年不变的按方取药，按单进药，按方划价，按时值班。药剂工作职能在逐渐淡化、退化。
由于以上诸多问题的存在，旧有的思维模式、工作套路已不能适应医院、医疗工作的需要，成了医改的绊脚石。因此，改革药剂工作，变被动为主动，变不为为有为，树立有为才有位的思想已是势在必行。走出药房，深入病房，服务产房，全方位，全天候，处处为患者着想，时时掌握药品疗效，一个全新的药剂工作者——临床药师就这样应运而生，而且正在发挥着巨大的作用。
药师参与临床治疗方案使我院抗菌药的预防、治疗已由经验用药、习惯用药、群体模式化用药逐步进入到病原学、个体化治疗阶段，与医师间互补，增强与医、患者间的沟通，及时将在药学查房中监察获得的药物疗效、药源性疾病信息反馈于临床。临床药师在提高醫院合理用药水平、保证医疗质量中具有重要的、不可替代的作用。