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［摘 要］ 目的 采用冠状动脉冠化积分对维持透析(MHD)患者冠状 动脉钙化及相关因素进行初步分析。方法 患者45例，均在本院接受血液 净化规律治疗半年以上的患者行螺旋CT检查，用SmartScore对冠状动脉钙化情况进行评分。 同时检测血红蛋白(Hb)血清尿素氮(Bun)，肌酐(Scr)，血清总蛋白(TP)，白蛋白(ALB)，前 白蛋白(PAB)，总胆固醇(TC)，甘油三酯(TG)，脂蛋白Lp(a)，血钙(Ca2+)，血磷(P 3+)，甲状旁腺素(iPTH)，C_反应蛋白(h_CRP)水平。结果 SmartSc ore指数≤10与≥11两组间病人透析时间hs_CRP、HB、ALB、PAB血P3+、Ca*P存在显著 性差异。结论 高SmartScore指数与透析时间，hs_CRP、HB、ALB、PAB血P 3+、CaxP是相关的。在临床工作中，只要积极地去控制这些相关因素，可以使我 们的透析患者心血管事件发生率降低，提高生活质量，生存时间。
［关键词］ 冠状动脉钙化；血液透析
中图分类号：R543.3；R459.5 文献标识码：B 文章编号：1009_816X(2007)04 _0243_02
心血管疾病(CVD)是维持血液透析(MHD)患者的主要并发疾病和致死因素 ，有统计表明，CKD5期的患者中约50%因CVD而死亡［1］。现有研究提示，维持血液 透析患者CVD的高发病率是由于传统危险因素(高血压，血脂异常，糖尿病，吸烟等)基础上 合并了尿毒症的结果。
近年来，多排螺旋CT及SmartScore软件的应用，使冠状动脉钙化的检查成为无创伤性，与 冠状动脉造影符合率非常高，因此，本文采用冠状动脉钙化积分对维持透析(MHD)患者冠状 动脉钙化及相关因素进行初步分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2002年6月至2006年4月随机入选患者45例，均在本院接受血液净化规律治 疗半年以上，其中男35例，女10例，平均年龄65.8±15.7岁，导致终末期肾衰竭的原发病 为糖尿病肾病18例，慢性肾小球肾炎15例，慢性间质性肾炎5例，反流性肾病4例，原发病不 详3例。患者血透2～3次/周，4～5小时/次，使用血仿膜透析器，透析滤过1～3次/周，使用 聚矾膜透析器。
1.2 方法：
1.2.1 血压测量：在安静环境下休息10分钟后测血压3次取平均值，均为透析间期血压。
1.2.2 生化指标：血液透析前空腹安静状态下采血，测定血红蛋白(Hb)血清尿素氮(Bun) ，肌酐(Scr)，血清总蛋白(TP)，白蛋白(ALB)，前白蛋白(PAB)，总胆固醇(TC)，甘油三 酯(TG)、脂蛋白Lp(a)，血钙(Ca2+)，血磷(P3+)，甲状旁腺素(iPTH)，C_反应 蛋白(h_CRP)。
1.2.3 16排螺旋CT检查：CT由同一影像专业人员进行操作，计算心脏冠状动脉钙化区的 容量和密度，显示各个冠心区和影像位置的分数，用SmatScore对冠状动脉钙化情况进行评 分。积分标准见表1。
1.3 统计学处理：用spss统计软件完成，所有数值以均数±标准差(x－±s)表示，采用t检验。
2 结果
2.1 45例患者冠状动脉钙化评分情况：评分为0分的15例，占33.3%；1-10分的16例，占3 5.6%；11～100分的9例，占20%；≥101分的5例，占11.1%。
2.2 不同评分组临床指标及相关生化结果，见表2。提示两组病人透析时间、hs_CRP、HB 、ALB、PAB、血P3+及CaP存在显著性差异。
3 讨论
维持性血透病人冠状动脉钙化，比普通人群高2.5～5倍［2］，本文应用多螺旋CT发 现本组患者冠状动脉钙化发生率为66.7%(30/45)。血透患者冠状动脉钙化可以降低心肌灌 注，引起心律失常和猝死［3］。
对维持血透患者冠状动脉钙化的相关因素已有许多研究证实高龄，高血压，高磷血症，钙磷 乘积的升高，透析龄，甲状旁腺素，血脂，Alb等具有相关性［4～6］。本研究中 也观察到在SmartScore指数≤10和SmartScore指数≥11两组间的透析时间，hs_CRP、HB、AL B、PAB、血P3+、CaxP存在显著性差异。可能与研究病例年龄普遍较大 ，且样本的较少有关。本文结果肯定了透析时间的长短是冠状动脉钙化的相关因素。
以往研究以为血管壁的钙化是钙磷乘积增高后的被动沉积，而新近研究提示高磷可促进动脉 中层平滑肌细胞出现成骨细胞ix，诱导核基因cbfa_1的转录及下游靶基因表达骨钙素，基质 Ca蛋白和I型胶原［7、8］。Levin报道，血磷水平＞2.1mmol/L的透析患者冠状动脉 疾病的相对危险度要比＜2.1mmol/L者高56%，且狭死的相对危险性增加27%，血磷每升高0 .323mmol/L，死亡的相对危险性增加6%，而钙磷乘积每增加10mg2/dl2，猝死的相对危 险性增加11%［9］。本研究也显示了SmartScore指数≥11组血磷，钙磷乘积明显高于 对照组。
hs_CRP是慢性炎症状态最敏感的指标，早在上世纪90年代，人们就已经明确了CRP是预测普 通人群心血管疾病病死率的标志物，因为它与动脉粥样硬化，心肌缺血是直接相关的［ 10］。而血管钙化是动脉粥样硬化损害的特征。1994年Stenvinkel等提出的MIA综合征论 述了尿毒症患者炎症状态与营养不良，动脉粥样硬化与高病死率间的关系。本文显示高Smar tScore指数与hs_CRP、HB、ALB、PAB关系密切。
目前，维持血透患者冠状动脉钙化的确切机制尚未清楚，本文通过对文献的复习及 临床观察可以找到了一些相关因素。在临床工作中，只要积极地去控制这些相关因素， 即可使透析患者心血管事件发生率降低，提高生活质量和生存时间。
参考文献
［1］Manjunath G, TighiouartH, IbrahimH, et al. Level of kindney functio n as risk factor for atherosclerotic crdiovascular outcomes in the community［J ］. J Am Coll Cardiol, 2003, 41:47-55.
［2］Raggi P Detedion and quantification of cardidvascular calcification with el ection beam tomography to estimate risk in hemodialysis pationts［J］. Clin Neph rol, 2000, 54:325-333.
［3］王质刚.血液净化学［M］.北京：北京科学技术出版社，2003，557.
［4］Gue rin AP, London GM, Marchais SJ, et al. Arterial stiffening and vascular calcification in end_stage renal disease［J］. Nephrol Dial Trunsplants, 2000, 15:1014-1021.
［5］Braun J, Olderdorf M, Moshage W, et al. Eleetron beam compcotded fomography in the education of cardiac calcification in chronic dialysis patients［J］. Am J kidney Dis, 1996, 27:394-401.
［6］Raggi P, Boulay A, chasan-Taber S, et al. Cardiac calcification in adult he modialysis Patients, a link between and_stage renal disease and cardiovascular d isease［J］. J Am Call Cardiol, 2002, 39:695-701.
［7］Jakoby MG semenkovich CF. The role of osteoprogenitors in vascular calcific ation［J］. Curr opin Nephrol Hypertens, 2000, 9, 11-15.
［8］Nitta K, Ishizuka T, Horita S, et al. Souble osteopontin and Vascularcalcif icution in hemodialysis patients［J］. Nephron, 2001, 89:455-458.
［9］Block GA, Hublert_Shearon TE, Levin, et al. Coronary_artery calcification i n young adults with end_stage renal disease who are undergoing dialysis［J］. N Eng1J MED, 2000, 342:1472-1483.
［10］Reape TJ, Grasr PH. Chemokines and other osolerosis［J］. Atherosclerosis, 1999, 147(2):213-225.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
［关键词］ 冠状动脉钙化；血液透析
中图分类号：R543.3；R459.5 文献标识码：B 文章编号：1009_816X(2007)04 _0243_02
心血管疾病(CVD)是维持血液透析(MHD)患者的主要并发疾病和致死因素 ，有统计表明，CKD5期的患者中约50%因CVD而死亡［1］。现有研究提示，维持血液 透析患者CVD的高发病率是由于传统危险因素(高血压，血脂异常，糖尿病，吸烟等)基础上 合并了尿毒症的结果。
近年来，多排螺旋CT及SmartScore软件的应用，使冠状动脉钙化的检查成为无创伤性，与 冠状动脉造影符合率非常高，因此，本文采用冠状动脉钙化积分对维持透析(MHD)患者冠状 动脉钙化及相关因素进行初步分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2002年6月至2006年4月随机入选患者45例，均在本院接受血液净化规律治 疗半年以上，其中男35例，女10例，平均年龄65.8±15.7岁，导致终末期肾衰竭的原发病 为糖尿病肾病18例，慢性肾小球肾炎15例，慢性间质性肾炎5例，反流性肾病4例，原发病不 详3例。患者血透2～3次/周，4～5小时/次，使用血仿膜透析器，透析滤过1～3次/周，使用 聚矾膜透析器。
1.2 方法：
1.2.1 血压测量：在安静环境下休息10分钟后测血压3次取平均值，均为透析间期血压。
1.2.2 生化指标：血液透析前空腹安静状态下采血，测定血红蛋白(Hb)血清尿素氮(Bun) ，肌酐(Scr)，血清总蛋白(TP)，白蛋白(ALB)，前白蛋白(PAB)，总胆固醇(TC)，甘油三 酯(TG)、脂蛋白Lp(a)，血钙(Ca2+)，血磷(P3+)，甲状旁腺素(iPTH)，C_反应 蛋白(h_CRP)。
1.2.3 16排螺旋CT检查：CT由同一影像专业人员进行操作，计算心脏冠状动脉钙化区的 容量和密度，显示各个冠心区和影像位置的分数，用SmatScore对冠状动脉钙化情况进行评 分。积分标准见表1。
1.3 统计学处理：用spss统计软件完成，所有数值以均数±标准差(x－±s)表示，采用t检验。
2 结果
2.1 45例患者冠状动脉钙化评分情况：评分为0分的15例，占33.3%；1-10分的16例，占3 5.6%；11～100分的9例，占20%；≥101分的5例，占11.1%。
2.2 不同评分组临床指标及相关生化结果，见表2。提示两组病人透析时间、hs_CRP、HB 、ALB、PAB、血P3+及CaP存在显著性差异。
3 讨论
维持性血透病人冠状动脉钙化，比普通人群高2.5～5倍［2］，本文应用多螺旋CT发 现本组患者冠状动脉钙化发生率为66.7%(30/45)。血透患者冠状动脉钙化可以降低心肌灌 注，引起心律失常和猝死［3］。
对维持血透患者冠状动脉钙化的相关因素已有许多研究证实高龄，高血压，高磷血症，钙磷 乘积的升高，透析龄，甲状旁腺素，血脂，Alb等具有相关性［4～6］。本研究中 也观察到在SmartScore指数≤10和SmartScore指数≥11两组间的透析时间，hs_CRP、HB、AL B、PAB、血P3+、CaxP存在显著性差异。可能与研究病例年龄普遍较大 ，且样本的较少有关。本文结果肯定了透析时间的长短是冠状动脉钙化的相关因素。
以往研究以为血管壁的钙化是钙磷乘积增高后的被动沉积，而新近研究提示高磷可促进动脉 中层平滑肌细胞出现成骨细胞ix，诱导核基因cbfa_1的转录及下游靶基因表达骨钙素，基质 Ca蛋白和I型胶原［7、8］。Levin报道，血磷水平＞2.1mmol/L的透析患者冠状动脉 疾病的相对危险度要比＜2.1mmol/L者高56%，且狭死的相对危险性增加27%，血磷每升高0 .323mmol/L，死亡的相对危险性增加6%，而钙磷乘积每增加10mg2/dl2，猝死的相对危 险性增加11%［9］。本研究也显示了SmartScore指数≥11组血磷，钙磷乘积明显高于 对照组。
hs_CRP是慢性炎症状态最敏感的指标，早在上世纪90年代，人们就已经明确了CRP是预测普 通人群心血管疾病病死率的标志物，因为它与动脉粥样硬化，心肌缺血是直接相关的［ 10］。而血管钙化是动脉粥样硬化损害的特征。1994年Stenvinkel等提出的MIA综合征论 述了尿毒症患者炎症状态与营养不良，动脉粥样硬化与高病死率间的关系。本文显示高Smar tScore指数与hs_CRP、HB、ALB、PAB关系密切。
目前，维持血透患者冠状动脉钙化的确切机制尚未清楚，本文通过对文献的复习及 临床观察可以找到了一些相关因素。在临床工作中，只要积极地去控制这些相关因素， 即可使透析患者心血管事件发生率降低，提高生活质量和生存时间。
参考文献
［1］Manjunath G, TighiouartH, IbrahimH, et al. Level of kindney functio n as risk factor for atherosclerotic crdiovascular outcomes in the community［J ］. J Am Coll Cardiol, 2003, 41:47-55.
［2］Raggi P Detedion and quantification of cardidvascular calcification with el ection beam tomography to estimate risk in hemodialysis pationts［J］. Clin Neph rol, 2000, 54:325-333.
［3］王质刚.血液净化学［M］.北京：北京科学技术出版社，2003，557.
［4］Gue rin AP, London GM, Marchais SJ, et al. Arterial stiffening and vascular calcification in end_stage renal disease［J］. Nephrol Dial Trunsplants, 2000, 15:1014-1021.
［5］Braun J, Olderdorf M, Moshage W, et al. Eleetron beam compcotded fomography in the education of cardiac calcification in chronic dialysis patients［J］. Am J kidney Dis, 1996, 27:394-401.
［6］Raggi P, Boulay A, chasan-Taber S, et al. Cardiac calcification in adult he modialysis Patients, a link between and_stage renal disease and cardiovascular d isease［J］. J Am Call Cardiol, 2002, 39:695-701.
［7］Jakoby MG semenkovich CF. The role of osteoprogenitors in vascular calcific ation［J］. Curr opin Nephrol Hypertens, 2000, 9, 11-15.
［8］Nitta K, Ishizuka T, Horita S, et al. Souble osteopontin and Vascularcalcif icution in hemodialysis patients［J］. Nephron, 2001, 89:455-458.
［9］Block GA, Hublert_Shearon TE, Levin, et al. Coronary_artery calcification i n young adults with end_stage renal disease who are undergoing dialysis［J］. N Eng1J MED, 2000, 342:1472-1483.
［10］Reape TJ, Grasr PH. Chemokines and other osolerosis［J］. Atherosclerosis, 1999, 147(2):213-225.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。