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【摘 要】目的：探讨应用带非可吸收线锚钉修复膝关节内外侧副韧带的可行性及临床疗效分析。方法：回顾性分析自2007年5月至2012年12月应用带线锚钉修复16例膝关节内外侧副韧带损伤的临床资料，采用Lysholm膝关节评分系统对膝关节功能恢复情况进行评估。材料：由Johnson-Johnson （强生中国医疗器械有限公司）提供的Depuy Mitek金属钛缝线锚钉和与锚钉植入相配套的手动操作器。结果：本组16例患者，术中共植入锚钉18枚。术后均获随访，时间8个月～24月，平均16月。Lysholm膝关节功能评分：优10例，良5例，可1例，差无。结论：应用带线锚钉系统治疗内外侧副韧带损伤手术简单、固定牢固、疗效满意，是一种较可靠、有效的治疗方法。
【关键词】膝关节；副韧带损伤；锚钉修复；临床疗效
膝关节的稳定性主要依赖于膝关节4条主要韧带即前后交叉韧带和内外侧副韧带，是维护关节稳定性的最主要的结构。膝关节内外侧副韧带损伤后如处理不当易造成膝关节内外侧松紧度失衡，影响膝关节的功能。自2007年5月至2012年12月，采用带线锚钉系统手术治疗膝关节内外侧副韧带损伤16例患者，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男10例，女6例；年龄为23～64岁，平均40.2岁。左膝关节9例，右膝关节7例。交通事故9例，运动扭伤2例，跌伤5例。受伤至手术时间1～9d，平均 6d。本组按关节损伤分度标准[1]，均为Ⅲ度。有明确膝关节外伤史，侧方应力试验阳性，术前行X线平片及MRI检查，明确有内、外侧副韧带离断损伤。本组病例均为单纯内、外侧副韧带损伤，合并前后交叉韧带或半月板损伤者均不选入。
1.2 手术方法
所有病例均手术治疗，采用硬膜外麻醉或全麻，手术在止血带下完成。外侧副韧带手术取膝关节外侧弧形切口，上起股骨外上髁外侧副韧带起点处，下至腓骨小头。分离外侧副韧带起止点，同时分离出腓总神经予以保护，确认外侧副韧带损伤部位。显露出腓骨头部及股骨外侧髁外侧副韧带止点。将副韧带断端修齐，由Johnson-Johnson （强生中国医疗器械有限公司）提供的Depuy Mitek金属钛缝线锚钉和与锚钉植入相配套的手动操作器。屈膝30°，将锚钉拧人腓骨头部骨面，用钉尾的非可吸收线编织（改良Kessler缝合法）韧带断端并收紧，行侧方应力试验，检查韧带修补后的牢固程度，冲洗后逐层关闭切口，术后局部加压包扎。修复内侧副韧带切口取自内收肌结节上2 cm开始向下经内收肌结节，沿胫骨前内侧向远端延伸至关节线下3-4cm处。暴露内侧副韧带，寻找韧带断裂及关节囊损伤部位。关节囊损伤直接用可吸收线缝合。将断端修齐，将锚钉拧人韧带附着骨面，用钉尾的非可吸收线编织韧带断端并收紧。同样行侧方应力试验，检查韧带修补后的牢固程度。冲洗后逐层关闭切口，术后局部加压包扎，术毕用长腿石膏托固定患膝于屈膝位20°～30°。
1.3 术后处理及疗效评价方法
术后石膏固定膝关节1周，1周后行膝关节主动功能锻炼及CPM被动活动。3～4周后扶拐行走，逐步负重。术后行X线平片检查，用Lysholm评分法[2]评价术后膝关节功能恢复情况。Lysholm评分结果分为优、良、可、差4级。优，95-100分。膝关节症状消失，活动恢复正常；良，84～94分，体育活动后有不适症状；可，74-83分，日常活动后有不适症状；差，73分以下，膝关节活动受限，走路不稳，体力活动和运动困难。
2 结果
本组16例患者平均手术时间50.8min，术中均未出现血管、神经等组织的损伤。术中共植入锚钉18枚（其中2例患者内外侧韧带同时损伤）。术后均获随访，时间8个月～24月，平均16月。术后X线检查未见锚钉移位，位置良好。Lysholm膝关节功能评分：优10例，良5例，可1例，差无。
3 讨论
3.1 侧副韧带的解剖特点 内侧副韧带组织分为3层，从表面到深部的第1层包括围绕缝匠肌和覆盖腓肠肌内侧头的筋膜；第2层是浅层内侧副韧带；第3层是深层内侧副韧带，膝关节囊参与组成内侧副韧带深层的中心部位；外侧副韧带也分为3层：表层由髂胫束和股二头肌表浅部分组成；中间层由股四头肌系带部分和髌骨韧带组成；内层由关节囊外侧部组成，包括外侧半月板附着点和外侧关节囊韧带[3]。掌握了膝关节侧副韧带的解剖特点，对重建和修复侧副韧带损伤有重要意义。
3.2 侧副韧带损伤机理及其对膝关节的影响 刘军峰等[4]详细描述了内外侧副韧带损伤的机理：内侧副韧带损伤的原因 ，膝关节屈曲（130°～150°），小腿突然外展外旋，或足及小腿固定，大腿突然内收内旋及膝关节外侧受到暴力冲击都可以使内侧副韧带损伤；外侧副韧带损伤的原因为膝关节弯曲，小腿突然内收内旋，或大腿突然外展外旋，可发生外侧副韧带损伤。内侧副韧带是膝关节内侧主要的稳定结构，韧带损伤离断后如不手术修复，易造成慢性膝关节内侧不稳定。除了局部有轻微的疼痛症状外，在运动中对关节软骨长期的慢性磨损而继发膝关节骨性关节炎，严重者可以合并交叉韧带损伤或半月板损伤；而外侧副韧带的主要功能是防止膝关节内翻、小腿外旋，是维持膝内翻稳定性的重要结构。韧带断裂后，造成膝关节外侧不稳，严重影响膝关节的功能。故膝关节侧副韧带Ⅲ度损伤均需手术治疗，以恢复膝关节的稳定性。
3.3 锚钉固定的优点 膝关节副韧带离断损伤手术修复的原则是尽量恢复膝关节原来的解剖结构、韧带的生物力学特点，同时又能尽早行膝关节功能锻练，才能保证术后关节稳定及功能。随着人类对膝关节副韧带损伤认识的不断深入及各种手术实践，从最初韧带的直接缝合、螺钉固定、钢丝固定到目前的自体肌腱[5-6]或异体肌腱修复[7]，均取得了一定的疗效。但它们也各有不足：由于韧带附着点撕脱的基底面为骨面，直接缝合后固定不牢，影响基底部与撕脱骨面的愈合，影响术后韧带的牢固性；有较大的撕脱骨块时，可以用螺钉将撕脱骨块原位固定，但容易出现骨块碎裂。钢丝固定时需要在撕脱骨块及撕脱周围的骨质上钻骨洞，骨块及骨洞易碎裂；自体肌腱转移修复，所取肌腱本身对维持关节的稳定性起到重要的作用，手术后又有新的创伤同时造成关节的不稳定。异体肌腱固定牢固，但有来源困难和伦理问题，临床上较难推广。本组病例采用带线锚钉修补，先修剪韧带断端并在韧带原有的力线方向上韧带撕脱点确定为锚钉进钉点，再用电动骨钻将进钉点周围皮质骨打磨至渗血为止，以便缝合后的韧带断端融合长入骨内。锚钉由手动操作器拧入，锚钉带有倒刺，抗拔出能力强。再用带在钉尾的涤纶线收紧并编织侧副韧带。膝关节侧副韧带这种手术方法具有切口小、创伤小、操作简单的特点[8]。本治疗方法的优点：（1）手术创伤小、操作简单。（2）原位固定，恢复膝关节原来的解剖结构。将离断的韧带固定在原位，不改变侧副韧带的生物力学，从而恢复侧副韧带的功能。（3）固定牢固，早期可功能锻炼。钉尾非吸收线为高强度涤纶线，编织在肌腱内增加韧带的力量。早期可行膝关节功能锻炼，避免了膝关节僵硬的发生。
参考文献：
[1] 卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南：山东科学技术出版社，2006，1137-1155.
[2] Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale.Am J Sports Med，1982，10（3）： 150-154.
[3] 王武，张雪哲，卢延，等.膝关节侧副韧带及其损伤的MRI研究[J].中华放射学杂志，2001，35（11）：810-813.
[4] 刘军峰，葛菁.膝关节侧副韧带损伤的原因及康复治疗[J].中国临床康复，2003，7（6）：996.
[5] 何耀华，赵金忠，皇甫小桥，等.采用自体腘绳肌腱重建膝关节多发韧带损伤.中华创伤骨科杂志，2008，10（9）：826-831.
[6] 宋偉 ，薛兆学.半腱肌转位联合韧带吻合修复膝关节内侧副韧带断裂.山西医药杂志，2012，41（9）：909-911.
[7] 董江涛，王飞，陈百成，等.双束异体韧带三角形矢量重建内侧副韧带的临床研究.中华外科杂志，2011，49（12）：1114-1118.
[8] 诸力，杨贺杰，韩勇，等.锚钉固定治疗膝关节内侧副韧带附着点断裂.中国骨伤，2009，22（3）：178-179.
【关键词】膝关节；副韧带损伤；锚钉修复；临床疗效
膝关节的稳定性主要依赖于膝关节4条主要韧带即前后交叉韧带和内外侧副韧带，是维护关节稳定性的最主要的结构。膝关节内外侧副韧带损伤后如处理不当易造成膝关节内外侧松紧度失衡，影响膝关节的功能。自2007年5月至2012年12月，采用带线锚钉系统手术治疗膝关节内外侧副韧带损伤16例患者，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男10例，女6例；年龄为23～64岁，平均40.2岁。左膝关节9例，右膝关节7例。交通事故9例，运动扭伤2例，跌伤5例。受伤至手术时间1～9d，平均 6d。本组按关节损伤分度标准[1]，均为Ⅲ度。有明确膝关节外伤史，侧方应力试验阳性，术前行X线平片及MRI检查，明确有内、外侧副韧带离断损伤。本组病例均为单纯内、外侧副韧带损伤，合并前后交叉韧带或半月板损伤者均不选入。
1.2 手术方法
所有病例均手术治疗，采用硬膜外麻醉或全麻，手术在止血带下完成。外侧副韧带手术取膝关节外侧弧形切口，上起股骨外上髁外侧副韧带起点处，下至腓骨小头。分离外侧副韧带起止点，同时分离出腓总神经予以保护，确认外侧副韧带损伤部位。显露出腓骨头部及股骨外侧髁外侧副韧带止点。将副韧带断端修齐，由Johnson-Johnson （强生中国医疗器械有限公司）提供的Depuy Mitek金属钛缝线锚钉和与锚钉植入相配套的手动操作器。屈膝30°，将锚钉拧人腓骨头部骨面，用钉尾的非可吸收线编织（改良Kessler缝合法）韧带断端并收紧，行侧方应力试验，检查韧带修补后的牢固程度，冲洗后逐层关闭切口，术后局部加压包扎。修复内侧副韧带切口取自内收肌结节上2 cm开始向下经内收肌结节，沿胫骨前内侧向远端延伸至关节线下3-4cm处。暴露内侧副韧带，寻找韧带断裂及关节囊损伤部位。关节囊损伤直接用可吸收线缝合。将断端修齐，将锚钉拧人韧带附着骨面，用钉尾的非可吸收线编织韧带断端并收紧。同样行侧方应力试验，检查韧带修补后的牢固程度。冲洗后逐层关闭切口，术后局部加压包扎，术毕用长腿石膏托固定患膝于屈膝位20°～30°。
1.3 术后处理及疗效评价方法
术后石膏固定膝关节1周，1周后行膝关节主动功能锻炼及CPM被动活动。3～4周后扶拐行走，逐步负重。术后行X线平片检查，用Lysholm评分法[2]评价术后膝关节功能恢复情况。Lysholm评分结果分为优、良、可、差4级。优，95-100分。膝关节症状消失，活动恢复正常；良，84～94分，体育活动后有不适症状；可，74-83分，日常活动后有不适症状；差，73分以下，膝关节活动受限，走路不稳，体力活动和运动困难。
2 结果
本组16例患者平均手术时间50.8min，术中均未出现血管、神经等组织的损伤。术中共植入锚钉18枚（其中2例患者内外侧韧带同时损伤）。术后均获随访，时间8个月～24月，平均16月。术后X线检查未见锚钉移位，位置良好。Lysholm膝关节功能评分：优10例，良5例，可1例，差无。
3 讨论
3.1 侧副韧带的解剖特点 内侧副韧带组织分为3层，从表面到深部的第1层包括围绕缝匠肌和覆盖腓肠肌内侧头的筋膜；第2层是浅层内侧副韧带；第3层是深层内侧副韧带，膝关节囊参与组成内侧副韧带深层的中心部位；外侧副韧带也分为3层：表层由髂胫束和股二头肌表浅部分组成；中间层由股四头肌系带部分和髌骨韧带组成；内层由关节囊外侧部组成，包括外侧半月板附着点和外侧关节囊韧带[3]。掌握了膝关节侧副韧带的解剖特点，对重建和修复侧副韧带损伤有重要意义。
3.2 侧副韧带损伤机理及其对膝关节的影响 刘军峰等[4]详细描述了内外侧副韧带损伤的机理：内侧副韧带损伤的原因 ，膝关节屈曲（130°～150°），小腿突然外展外旋，或足及小腿固定，大腿突然内收内旋及膝关节外侧受到暴力冲击都可以使内侧副韧带损伤；外侧副韧带损伤的原因为膝关节弯曲，小腿突然内收内旋，或大腿突然外展外旋，可发生外侧副韧带损伤。内侧副韧带是膝关节内侧主要的稳定结构，韧带损伤离断后如不手术修复，易造成慢性膝关节内侧不稳定。除了局部有轻微的疼痛症状外，在运动中对关节软骨长期的慢性磨损而继发膝关节骨性关节炎，严重者可以合并交叉韧带损伤或半月板损伤；而外侧副韧带的主要功能是防止膝关节内翻、小腿外旋，是维持膝内翻稳定性的重要结构。韧带断裂后，造成膝关节外侧不稳，严重影响膝关节的功能。故膝关节侧副韧带Ⅲ度损伤均需手术治疗，以恢复膝关节的稳定性。
3.3 锚钉固定的优点 膝关节副韧带离断损伤手术修复的原则是尽量恢复膝关节原来的解剖结构、韧带的生物力学特点，同时又能尽早行膝关节功能锻练，才能保证术后关节稳定及功能。随着人类对膝关节副韧带损伤认识的不断深入及各种手术实践，从最初韧带的直接缝合、螺钉固定、钢丝固定到目前的自体肌腱[5-6]或异体肌腱修复[7]，均取得了一定的疗效。但它们也各有不足：由于韧带附着点撕脱的基底面为骨面，直接缝合后固定不牢，影响基底部与撕脱骨面的愈合，影响术后韧带的牢固性；有较大的撕脱骨块时，可以用螺钉将撕脱骨块原位固定，但容易出现骨块碎裂。钢丝固定时需要在撕脱骨块及撕脱周围的骨质上钻骨洞，骨块及骨洞易碎裂；自体肌腱转移修复，所取肌腱本身对维持关节的稳定性起到重要的作用，手术后又有新的创伤同时造成关节的不稳定。异体肌腱固定牢固，但有来源困难和伦理问题，临床上较难推广。本组病例采用带线锚钉修补，先修剪韧带断端并在韧带原有的力线方向上韧带撕脱点确定为锚钉进钉点，再用电动骨钻将进钉点周围皮质骨打磨至渗血为止，以便缝合后的韧带断端融合长入骨内。锚钉由手动操作器拧入，锚钉带有倒刺，抗拔出能力强。再用带在钉尾的涤纶线收紧并编织侧副韧带。膝关节侧副韧带这种手术方法具有切口小、创伤小、操作简单的特点[8]。本治疗方法的优点：（1）手术创伤小、操作简单。（2）原位固定，恢复膝关节原来的解剖结构。将离断的韧带固定在原位，不改变侧副韧带的生物力学，从而恢复侧副韧带的功能。（3）固定牢固，早期可功能锻炼。钉尾非吸收线为高强度涤纶线，编织在肌腱内增加韧带的力量。早期可行膝关节功能锻炼，避免了膝关节僵硬的发生。
参考文献：
[1] 卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南：山东科学技术出版社，2006，1137-1155.
[2] Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale.Am J Sports Med，1982，10（3）： 150-154.
[3] 王武，张雪哲，卢延，等.膝关节侧副韧带及其损伤的MRI研究[J].中华放射学杂志，2001，35（11）：810-813.
[4] 刘军峰，葛菁.膝关节侧副韧带损伤的原因及康复治疗[J].中国临床康复，2003，7（6）：996.
[5] 何耀华，赵金忠，皇甫小桥，等.采用自体腘绳肌腱重建膝关节多发韧带损伤.中华创伤骨科杂志，2008，10（9）：826-831.
[6] 宋偉 ，薛兆学.半腱肌转位联合韧带吻合修复膝关节内侧副韧带断裂.山西医药杂志，2012，41（9）：909-911.
[7] 董江涛，王飞，陈百成，等.双束异体韧带三角形矢量重建内侧副韧带的临床研究.中华外科杂志，2011，49（12）：1114-1118.
[8] 诸力，杨贺杰，韩勇，等.锚钉固定治疗膝关节内侧副韧带附着点断裂.中国骨伤，2009，22（3）：178-179.