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病历资料
例1：患者，男75岁，汉族，农民，主因“突发头痛伴右侧肢体无力7小时，恶心、呕吐数次”为主诉收住入院，专科检查：T 37.0℃、P 78次/分、R 20次/分、BP 180/90mmHg，神志清，轻度烦躁，急性病容，推入病房，双侧瞳孔缩小，左侧瞳孔直径约1.5mm，右侧瞳孔直径约1.0mm，右侧瞳孔对光反射存在，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，颈软，无抵抗，心率78次/分，律齐，未闻及杂音，左侧上肢肌力5级、左侧下肢肌力5级，肌张力无减弱，右侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力3级，双侧巴彬斯基氏征均阳性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT提示：左侧基底节区脑出血破入脑室。入科诊断：脑出血，给予脱水、降低颅内压、预防感染、醒脑开窍、控制血压、补充电解质、对症支持处理，患者病情相对稳定，于入院第7天出现嗜睡、恶心、呕吐，监测血压140/90mmHg，急查头颅CT示：脑血肿较前吸收，急查血钠122.1mmol/L，钾3.53mmol/L，氯83.8mmol/L，尿钠＞30mmol/L，考虑为脑性盐耗综合征(CSWS)，经给予补钠、补液治疗1天后患者症状无改善，复查电解质示：钠120.1mmol/L，钾3.46mmol/L，氯80.5mmol/L，分析存在利尿激素分泌异常综合征，改变治疗方案，予限盐、限水治疗3天后患者神志转清，恶心及呕吐症状好转，复查钠、氯正常。
例2：患者，男72岁，汉族，农民，主因“突发左侧肢体活动受限1小时”为主诉收住入院，专科检查：T 36.4℃、P 78次/分、R 20次/分、BP 190/120mmHg，急性病容，推入病房，神志清，表情淡漠，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，颈软，无抵抗，心率78次/分，律齐，未闻及杂音，左侧上肢肌力0级、左侧下肢肌力0级，肌张力减弱，右侧上肢肌力5级，右侧下肢肌力5级，肌张力正常，右侧巴彬斯基氏征阳性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT提示：右侧丘脑出血，破入脑室，入科予脱水降颅压、控制血压、止血、预防感染、醒脑开窍、补充电解质支持治疗，患者于入院第4天出现昏睡状，电解质钠128.0mmol/L，氯93.6mmol/L，钙2.09mmol/L，磷0.77mmol/L，经给予补钠、补液后24小时患者神志转清，复查血钠及血氯正常。
讨 论
中枢性低钠血症是多种病因导致的脑部病变，使尿液稀释性中枢受损，尿中排钠增多，尿钠增高，血钠降低。抗利尿激素分泌异常综合征主要继发于丘脑下部和垂体损害的中枢神经系统疾病，导致垂体抗利尿激素/促肾上腺素皮质激素异常分泌，垂体抗利尿激素释放过多而促肾上腺素皮质激素分泌相对不足，导致高血容量性低钠血症［2］，脑性盐耗损综合征多继发于急、慢性中枢神经系统损伤，其发病机制仍未明确，目前认为于心钠素或脑钠素介导的肾脏神经调节功能紊乱、肾小管对钠的重吸收障碍、肾脏保钠功能下降有关，血容量没有增加而血钠降低［3］。
两病例的临床共同点：①原发病为脑出血；②发病1周出现低钠血症；③高尿钠；④肝肾功能、甲状腺功能、肾上腺功能均正常。不同点：①病例1符合抗利尿激素分泌异常综合征；②病例2符合脑性盐耗损综合征。
中枢性低钠血症患者临床表现可不典型，多在原发病的基础上新出现症状，如精神症状和意识改变、烦躁等症状，易被忽视，误认为原脑血管病加重，对此类患者应考虑是否存在低钠血症，同时判断低钠血症属于抗利尿激素分泌异常综合征还是脑性盐耗损综合征，两者均有高尿钠、低血钠等特点，但抗利尿激素分泌异常综合征血容量增多，血浆垂体抗利尿激素浓度增高，中心静脉压增高，而脑性盐耗损综合征表现为血容量减少及脱水，中心静脉压降低，两者治疗原则完全不同，利尿激素分泌异常综合征治疗主要是控制液体摄入量800～1000ml/日，有水中毒者可同时给予呋塞米注射液20～40mg/日，严重低钠患者每天可静滴3%～5%氯化钠注射液200ml，使血钠上升，症状改善，治疗过程中每天监测血钠及尿钠水平，本报道病例1开始考虑脑性盐耗损综合征，经给予补液、补钠治疗，症状无改善，反而有加重趋势，故修正诊断为利尿激素分泌异常综合征，予限水及利尿等治疗好转，脑性盐耗损综合征治疗原则是补充血容量及缺失的钠盐，首先是快速补足血容量，提高血浆胶体渗透浓度以改善微循环，根据患者的血钠及尿钠浓度、血容量、计算出补钠量，计算公式：体内缺钠量(mmol/L)=［140-实测血钠值］×体重(kg)×0.6(女性为0.5)，以17mmol/L相当于1g氯化钠折算，轻度给予口服补钠即可，中、重度患者需要静脉补充，补充0.9%～3.0%的氯化钠，第1天补充总量的1/3～1/2，剩余量在2～3天补完，少量多次，注意补液速度，同时注意补充钾、镁、钙等离子，治疗过程中每日监测血钠、尿钠，待血钠及尿钠恢复正常后，继续巩固治疗3天，本报道病例2符合脑性盐耗损综合征，经补液、补钠治疗疗效显著。
综上所述，中枢性低钠血症一旦发生，应及早作出诊断及积极治疗，防止漏诊、误诊，完全可取得满意的疗效。
参考文献
1 王燕,顾锋.2007年低钠血症治疗指南.中国实用内科杂志,2010,9(9):793-796.
2 贾元光,张明娟,梁光泽,等.中枢性低钠血症的诊断及治疗.中国临床神经外科杂志,2006,11(1):36-37.
3 陆永建,李明昌.重型颅脑损伤和术后中枢性低钠血症及相关激素的分泌异常.中华神经医学杂志,2005,4(4):424-426.
例1：患者，男75岁，汉族，农民，主因“突发头痛伴右侧肢体无力7小时，恶心、呕吐数次”为主诉收住入院，专科检查：T 37.0℃、P 78次/分、R 20次/分、BP 180/90mmHg，神志清，轻度烦躁，急性病容，推入病房，双侧瞳孔缩小，左侧瞳孔直径约1.5mm，右侧瞳孔直径约1.0mm，右侧瞳孔对光反射存在，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，颈软，无抵抗，心率78次/分，律齐，未闻及杂音，左侧上肢肌力5级、左侧下肢肌力5级，肌张力无减弱，右侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力3级，双侧巴彬斯基氏征均阳性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT提示：左侧基底节区脑出血破入脑室。入科诊断：脑出血，给予脱水、降低颅内压、预防感染、醒脑开窍、控制血压、补充电解质、对症支持处理，患者病情相对稳定，于入院第7天出现嗜睡、恶心、呕吐，监测血压140/90mmHg，急查头颅CT示：脑血肿较前吸收，急查血钠122.1mmol/L，钾3.53mmol/L，氯83.8mmol/L，尿钠＞30mmol/L，考虑为脑性盐耗综合征(CSWS)，经给予补钠、补液治疗1天后患者症状无改善，复查电解质示：钠120.1mmol/L，钾3.46mmol/L，氯80.5mmol/L，分析存在利尿激素分泌异常综合征，改变治疗方案，予限盐、限水治疗3天后患者神志转清，恶心及呕吐症状好转，复查钠、氯正常。
例2：患者，男72岁，汉族，农民，主因“突发左侧肢体活动受限1小时”为主诉收住入院，专科检查：T 36.4℃、P 78次/分、R 20次/分、BP 190/120mmHg，急性病容，推入病房，神志清，表情淡漠，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，颈软，无抵抗，心率78次/分，律齐，未闻及杂音，左侧上肢肌力0级、左侧下肢肌力0级，肌张力减弱，右侧上肢肌力5级，右侧下肢肌力5级，肌张力正常，右侧巴彬斯基氏征阳性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT提示：右侧丘脑出血，破入脑室，入科予脱水降颅压、控制血压、止血、预防感染、醒脑开窍、补充电解质支持治疗，患者于入院第4天出现昏睡状，电解质钠128.0mmol/L，氯93.6mmol/L，钙2.09mmol/L，磷0.77mmol/L，经给予补钠、补液后24小时患者神志转清，复查血钠及血氯正常。
讨 论
中枢性低钠血症是多种病因导致的脑部病变，使尿液稀释性中枢受损，尿中排钠增多，尿钠增高，血钠降低。抗利尿激素分泌异常综合征主要继发于丘脑下部和垂体损害的中枢神经系统疾病，导致垂体抗利尿激素/促肾上腺素皮质激素异常分泌，垂体抗利尿激素释放过多而促肾上腺素皮质激素分泌相对不足，导致高血容量性低钠血症［2］，脑性盐耗损综合征多继发于急、慢性中枢神经系统损伤，其发病机制仍未明确，目前认为于心钠素或脑钠素介导的肾脏神经调节功能紊乱、肾小管对钠的重吸收障碍、肾脏保钠功能下降有关，血容量没有增加而血钠降低［3］。
两病例的临床共同点：①原发病为脑出血；②发病1周出现低钠血症；③高尿钠；④肝肾功能、甲状腺功能、肾上腺功能均正常。不同点：①病例1符合抗利尿激素分泌异常综合征；②病例2符合脑性盐耗损综合征。
中枢性低钠血症患者临床表现可不典型，多在原发病的基础上新出现症状，如精神症状和意识改变、烦躁等症状，易被忽视，误认为原脑血管病加重，对此类患者应考虑是否存在低钠血症，同时判断低钠血症属于抗利尿激素分泌异常综合征还是脑性盐耗损综合征，两者均有高尿钠、低血钠等特点，但抗利尿激素分泌异常综合征血容量增多，血浆垂体抗利尿激素浓度增高，中心静脉压增高，而脑性盐耗损综合征表现为血容量减少及脱水，中心静脉压降低，两者治疗原则完全不同，利尿激素分泌异常综合征治疗主要是控制液体摄入量800～1000ml/日，有水中毒者可同时给予呋塞米注射液20～40mg/日，严重低钠患者每天可静滴3%～5%氯化钠注射液200ml，使血钠上升，症状改善，治疗过程中每天监测血钠及尿钠水平，本报道病例1开始考虑脑性盐耗损综合征，经给予补液、补钠治疗，症状无改善，反而有加重趋势，故修正诊断为利尿激素分泌异常综合征，予限水及利尿等治疗好转，脑性盐耗损综合征治疗原则是补充血容量及缺失的钠盐，首先是快速补足血容量，提高血浆胶体渗透浓度以改善微循环，根据患者的血钠及尿钠浓度、血容量、计算出补钠量，计算公式：体内缺钠量(mmol/L)=［140-实测血钠值］×体重(kg)×0.6(女性为0.5)，以17mmol/L相当于1g氯化钠折算，轻度给予口服补钠即可，中、重度患者需要静脉补充，补充0.9%～3.0%的氯化钠，第1天补充总量的1/3～1/2，剩余量在2～3天补完，少量多次，注意补液速度，同时注意补充钾、镁、钙等离子，治疗过程中每日监测血钠、尿钠，待血钠及尿钠恢复正常后，继续巩固治疗3天，本报道病例2符合脑性盐耗损综合征，经补液、补钠治疗疗效显著。
综上所述，中枢性低钠血症一旦发生，应及早作出诊断及积极治疗，防止漏诊、误诊，完全可取得满意的疗效。
参考文献
1 王燕,顾锋.2007年低钠血症治疗指南.中国实用内科杂志,2010,9(9):793-796.
2 贾元光,张明娟,梁光泽,等.中枢性低钠血症的诊断及治疗.中国临床神经外科杂志,2006,11(1):36-37.
3 陆永建,李明昌.重型颅脑损伤和术后中枢性低钠血症及相关激素的分泌异常.中华神经医学杂志,2005,4(4):424-426.