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[摘要]目的 探讨碘伏消除ESBL定植菌在预防下呼吸道感染中的可行性。方法 选择我院2013年3月～2014年12月入住神经外科的重症昏迷患者102例作为研究对象，随机分为观察组与对照组，各51例。对照组采取常规护理措施，观察组在采取常规护理措施的基础上同时采取碘伏处理鼻腔护理措施，比较两组患者的ESBL定植菌的发生率及下呼吸道感染的发生率。结果 观察组中ESBL定植菌的发生率为19.31%，明显低于对照组的定植率41.18%，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。同时观察组中发生下呼吸道感染的感染率为21.57%，明显低于对照组的感染发生率45.1%，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论 利用碘伏消除ESBL定植菌来预防下呼吸道感染的效果显著，操作简单，具有可行性，值得广泛推广运用。
[关键词]碘伏；鼻前庭；ESBL定植菌；重症昏迷；下呼吸道感染
[中图分类号]R181.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）05-212-03
下呼吸道感染是神经外科重症昏迷患者的重要并发症，它容易导致多系统器官衰竭，进而造成患者死亡。据文献报道，引起下呼吸道感染的细菌中革兰阴性杆菌占首位。其中产超广谱的B-内酰胺酶（ESBLs）的阴性杆菌的检出率有逐年上升的趋势，而且已经成为近年来引起医院感染主要的多重耐药菌之一。由于ESBL菌感染率和致死率均较高，给家庭和社会带来极大负担，严重制约着医疗水平的发展。因此，如何预防ESBL菌引起感染显得尤为重要。陈振华等指出定植是感染的先兆。所以，消除ESBL菌的定植是防止其引起下呼吸道感染的措施之一。本研究是采取碘伏处理鼻腔措施，评价碘伏消除ESBL定植菌在预防下呼吸道感染中的可行性，结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年3月～2014年12月到我院入住神经外科的102例重症昏迷患者作为研究对象，均符合卫生部《医院感染诊断标准（试行）》的相关诊断标准。排除刚入院时已有下呼吸道感染的患者。患者GCS评分：3～8分，年龄16～72岁，平均42.8岁，其中男66例，女36例；颅脑外伤72例，高血压脑出血30例；手术治疗94例，保守治疗8例。随机分为观察组和对照组各51例，二组间GCS评分、年龄、性别分布、疾病类型等比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1标本收集 对神经外科重症昏迷患者在人院48h内进行首次筛选取样，并且在患者入院后每周进行鼻前庭ESBL菌定植的筛查和感染调查，至第28天时患者仍未出院，则视第28天为研究采样终止日。取两组共102例病患的鼻前庭拭子进行ESBL菌定植的筛查和ESBL菌引起下呼吸道感染的调查。用无菌盐水湿润的咽拭子在双侧鼻前庭旋转一周取样，立即送检。
1.2.2检测方法 （1）采用由法国生物梅里埃公司生产的产色平板chromlD ESBL，对送检的鼻前庭拭子进行ESBL菌快速筛查，快速鉴定对最常见的肠杆菌科细菌可在孵育18～24h后，获得直接鉴定结果。大肠埃希菌呈现粉色至酒红色。克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属呈现绿色/兰色至棕绿色。变形菌族呈现深棕色至浅棕色。统计所有患者中存在ESBL定植菌的病例数。（2）运用生物梅里埃ATB半自动细菌鉴定仪进行病原菌的鉴定。（3）血清降钙素原与C反应蛋白检测，采用自动免疫透射比浊法测定血清降钙素原（PCT）含量，采用乳胶增强免疫比浊法检测血清中c反应蛋白（CRP）含量。
1.2.3护理措施 给予对照组常规护理措施，观察组在采取常规护理措施的基础上同时采取用无菌棉枝蘸0.5%碘伏在双侧鼻腔均匀擦拭两遍（间隔1min），3min后再用碘伏棉枝擦1次，每日上下午各一次。
1.3统计学分析
本研究所有数据均采用SPSS13.0统计软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的ESBL茵定植的发生率比较
观察组与对照组ESBL菌定植发生率两组相比较，两组间差异有统计学意义（x2=4.402，P<0.05）。见表1。
2.2两组患者ESBL菌引起下呼吸道感染的发生率比较
观察组与对照组下呼吸道感染发生率两组相比较，两组间差异有统计学意义（x2=4.524，P<0.05）。见表2。
2.3两组治疗后血清降钙素原、C反应蛋白含量比较
观察组血清PCT、CRP显著低于对照组（P<0.05）。具体结果见表3。
3讨论
鼻咽部的细菌，在正常情况下可通过呼吸道的防御机制等将细菌清除。而神经外科重症昏迷患者大多数以脑血管意外或者因为车祸、重创而导致颅脑重度损伤，由于术后要气管切开、吸痰、各种侵入性操作、术后留管天数、住院时间长、多数接受过气管插管麻醉等因素使呼吸道的防御功能降低，不能将外来细菌清除，口咽部菌群极易发生改变，条件致病菌增加，在这种情况下更易引起下呼吸道感染。而引起下呼吸道感染的病原菌中，革兰氏阴性杆菌有增加的趋势。
据国外文献报道，30%～40%普通住院患者住院48h内即有细菌定植，危重患者则达70%～75%，入院后有细菌定植者较无定植者医院感染率高，产ESBLs的阴性杆菌由定植发展为感染的风险为25%。而且产ESBLs细菌的检出率有逐年上升的趋势。有报道，在中国重症监护病房产ESBLs肺炎克雷伯菌和产ESBLs大肠埃希菌从1994年的12%和10%分别增到2000年的30%和25%。在2010年中国CHINET细菌耐药性监测网的数据显示大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）中产ESBLs株分别平均为56.2%和43.6%。
基于对神经外科重症昏迷患者下呼吸道感染的易感因素及常见感染病原菌的认识，研究者们提出许多预防措施。并有学者通过研究得出，不一定所有的消毒剂对ESBL菌定植菌都有效，有实验表明，ESBL对医院常用的含氯及含碘消毒剂的抗力均小于标准菌株，也有文献报道临床分离出的ESBLs肠杆菌对0.5%活力碘敏感。诸多学者指出插管前用碘伏处理口、鼻腔能有效降低经鼻插管后下呼吸道感染的发生率。碘伏是一种表面活性新型消毒剂，能与菌体蛋白的氨基结合使之变性坏死，达到灭菌的目的，对皮肤黏膜无刺激、不着色、无需脱碘，具有杀菌谱广、无毒、无刺激性，性能稳定，通过缓慢释放有效碘，而达到持续较长时间的杀菌作用。本研究采取前瞻性护理干预措施，对重症昏迷患者在传统护理基础上采用碘伏处理鼻腔，观察组的产ESBL菌的定植率为19.31%，对照组的ESBL菌定植率为41.18%，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。同时，观察组中下呼吸道感染的发生率为21.57%，明显低于对照组下呼吸道感染的发生率45.10%，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。
降钙素原（PCT）为定位于第11号染色体上的单拷贝基因，转录后可在甲状腺滤泡旁细胞粗面内质网翻译成前体降钙素原。正常生理状态下，PCT在特异性蛋白酶作用下，经细胞内蛋白水解过程，产生有生物活性的降钙素。为一种次级炎症因子，在感染性疾病的病理过程中发挥重要作用。C反应蛋白（CRP）为常见的急性时相蛋白，在急性时相反应中，被激活的单核细胞可释放白细胞介素，次级肝脏加速合成CRP，从而使血清中CRP水平显著增长。CRP、PCT均可作为下呼吸道感染的敏感指标，也可用于预后判断。本组研究中，观察组治疗后CRP、PCT水平显著低于对照组，提示观察组治疗后炎症水平显著降低。
本研究通过实验证明，利用碘伏消除ESBL定植菌来预防下呼吸道感染的效果显著，操作简单，具有可行性，对提高治疗效果和控制医院内感染均有重要意义，值得广泛推广运用。
[关键词]碘伏；鼻前庭；ESBL定植菌；重症昏迷；下呼吸道感染
[中图分类号]R181.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）05-212-03
下呼吸道感染是神经外科重症昏迷患者的重要并发症，它容易导致多系统器官衰竭，进而造成患者死亡。据文献报道，引起下呼吸道感染的细菌中革兰阴性杆菌占首位。其中产超广谱的B-内酰胺酶（ESBLs）的阴性杆菌的检出率有逐年上升的趋势，而且已经成为近年来引起医院感染主要的多重耐药菌之一。由于ESBL菌感染率和致死率均较高，给家庭和社会带来极大负担，严重制约着医疗水平的发展。因此，如何预防ESBL菌引起感染显得尤为重要。陈振华等指出定植是感染的先兆。所以，消除ESBL菌的定植是防止其引起下呼吸道感染的措施之一。本研究是采取碘伏处理鼻腔措施，评价碘伏消除ESBL定植菌在预防下呼吸道感染中的可行性，结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年3月～2014年12月到我院入住神经外科的102例重症昏迷患者作为研究对象，均符合卫生部《医院感染诊断标准（试行）》的相关诊断标准。排除刚入院时已有下呼吸道感染的患者。患者GCS评分：3～8分，年龄16～72岁，平均42.8岁，其中男66例，女36例；颅脑外伤72例，高血压脑出血30例；手术治疗94例，保守治疗8例。随机分为观察组和对照组各51例，二组间GCS评分、年龄、性别分布、疾病类型等比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1标本收集 对神经外科重症昏迷患者在人院48h内进行首次筛选取样，并且在患者入院后每周进行鼻前庭ESBL菌定植的筛查和感染调查，至第28天时患者仍未出院，则视第28天为研究采样终止日。取两组共102例病患的鼻前庭拭子进行ESBL菌定植的筛查和ESBL菌引起下呼吸道感染的调查。用无菌盐水湿润的咽拭子在双侧鼻前庭旋转一周取样，立即送检。
1.2.2检测方法 （1）采用由法国生物梅里埃公司生产的产色平板chromlD ESBL，对送检的鼻前庭拭子进行ESBL菌快速筛查，快速鉴定对最常见的肠杆菌科细菌可在孵育18～24h后，获得直接鉴定结果。大肠埃希菌呈现粉色至酒红色。克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属呈现绿色/兰色至棕绿色。变形菌族呈现深棕色至浅棕色。统计所有患者中存在ESBL定植菌的病例数。（2）运用生物梅里埃ATB半自动细菌鉴定仪进行病原菌的鉴定。（3）血清降钙素原与C反应蛋白检测，采用自动免疫透射比浊法测定血清降钙素原（PCT）含量，采用乳胶增强免疫比浊法检测血清中c反应蛋白（CRP）含量。
1.2.3护理措施 给予对照组常规护理措施，观察组在采取常规护理措施的基础上同时采取用无菌棉枝蘸0.5%碘伏在双侧鼻腔均匀擦拭两遍（间隔1min），3min后再用碘伏棉枝擦1次，每日上下午各一次。
1.3统计学分析
本研究所有数据均采用SPSS13.0统计软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的ESBL茵定植的发生率比较
观察组与对照组ESBL菌定植发生率两组相比较，两组间差异有统计学意义（x2=4.402，P<0.05）。见表1。
2.2两组患者ESBL菌引起下呼吸道感染的发生率比较
观察组与对照组下呼吸道感染发生率两组相比较，两组间差异有统计学意义（x2=4.524，P<0.05）。见表2。
2.3两组治疗后血清降钙素原、C反应蛋白含量比较
观察组血清PCT、CRP显著低于对照组（P<0.05）。具体结果见表3。
3讨论
鼻咽部的细菌，在正常情况下可通过呼吸道的防御机制等将细菌清除。而神经外科重症昏迷患者大多数以脑血管意外或者因为车祸、重创而导致颅脑重度损伤，由于术后要气管切开、吸痰、各种侵入性操作、术后留管天数、住院时间长、多数接受过气管插管麻醉等因素使呼吸道的防御功能降低，不能将外来细菌清除，口咽部菌群极易发生改变，条件致病菌增加，在这种情况下更易引起下呼吸道感染。而引起下呼吸道感染的病原菌中，革兰氏阴性杆菌有增加的趋势。
据国外文献报道，30%～40%普通住院患者住院48h内即有细菌定植，危重患者则达70%～75%，入院后有细菌定植者较无定植者医院感染率高，产ESBLs的阴性杆菌由定植发展为感染的风险为25%。而且产ESBLs细菌的检出率有逐年上升的趋势。有报道，在中国重症监护病房产ESBLs肺炎克雷伯菌和产ESBLs大肠埃希菌从1994年的12%和10%分别增到2000年的30%和25%。在2010年中国CHINET细菌耐药性监测网的数据显示大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）中产ESBLs株分别平均为56.2%和43.6%。
基于对神经外科重症昏迷患者下呼吸道感染的易感因素及常见感染病原菌的认识，研究者们提出许多预防措施。并有学者通过研究得出，不一定所有的消毒剂对ESBL菌定植菌都有效，有实验表明，ESBL对医院常用的含氯及含碘消毒剂的抗力均小于标准菌株，也有文献报道临床分离出的ESBLs肠杆菌对0.5%活力碘敏感。诸多学者指出插管前用碘伏处理口、鼻腔能有效降低经鼻插管后下呼吸道感染的发生率。碘伏是一种表面活性新型消毒剂，能与菌体蛋白的氨基结合使之变性坏死，达到灭菌的目的，对皮肤黏膜无刺激、不着色、无需脱碘，具有杀菌谱广、无毒、无刺激性，性能稳定，通过缓慢释放有效碘，而达到持续较长时间的杀菌作用。本研究采取前瞻性护理干预措施，对重症昏迷患者在传统护理基础上采用碘伏处理鼻腔，观察组的产ESBL菌的定植率为19.31%，对照组的ESBL菌定植率为41.18%，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。同时，观察组中下呼吸道感染的发生率为21.57%，明显低于对照组下呼吸道感染的发生率45.10%，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。
降钙素原（PCT）为定位于第11号染色体上的单拷贝基因，转录后可在甲状腺滤泡旁细胞粗面内质网翻译成前体降钙素原。正常生理状态下，PCT在特异性蛋白酶作用下，经细胞内蛋白水解过程，产生有生物活性的降钙素。为一种次级炎症因子，在感染性疾病的病理过程中发挥重要作用。C反应蛋白（CRP）为常见的急性时相蛋白，在急性时相反应中，被激活的单核细胞可释放白细胞介素，次级肝脏加速合成CRP，从而使血清中CRP水平显著增长。CRP、PCT均可作为下呼吸道感染的敏感指标，也可用于预后判断。本组研究中，观察组治疗后CRP、PCT水平显著低于对照组，提示观察组治疗后炎症水平显著降低。
本研究通过实验证明，利用碘伏消除ESBL定植菌来预防下呼吸道感染的效果显著，操作简单，具有可行性，对提高治疗效果和控制医院内感染均有重要意义，值得广泛推广运用。