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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.251
胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现，在我国，胸腔积液病因中最常见的疾病是结核性胸腔积液和恶性胸腔积液，其他病因如类肺炎性胸腔积液、心力衰竭、结缔组织病等较为少见。临床上常有经多种常规检查手段仍不能明确病因。2008年7月～2011年7月住院患者中，60例临床诊断为渗出性胸膜炎的患者进行闭式针刺胸膜活检，现报告如下。
资料与方法
60例均在胸片、B超或CT证实为胸腔积液，全部为渗出液。其中男45例，女15例，年龄19～80岁，平均45.6岁。全部病例均无闭式针刺胸膜活检术禁忌证，均在治疗前行胸膜活检术。
操作方法：在B定位下或叩诊最实音处为穿刺点，局部浸润麻醉，将带有针芯的改良Cope套管针经皮刺入胸膜腔内，拔出针芯，见有胸腔积液流出，然后将活检钩针插入，将套管针连钩针压向3、6、9点胸壁处，使活检针与胸壁呈近乎水平位置，使活检针缺口贴近壁层胸膜，并将其钩住，然后抽出活检钩针，保留套管针，并迅速插入针芯。反复上述操作，钩取3～4块大小理想的胸膜组织，标本经固定处理后送检。
结 果
60例闭式针刺胸膜活检患者中51例取材成功，成功率85%；病理诊断确诊为结核性胸腔积液27例(45%)，肿瘤14例(23.3%)，慢性炎症10例(16.7%)，未获得胸膜组织9例(15%)。其中，病理确诊率41例(68.3%)；结核性胸腔积液年龄19～70岁，平均37.1岁，恶性胸腔积液年龄46～80岁，平均57.7岁。慢性炎症10例及未获得胸膜组织9例患者中，又有11例经诊断性抗痨治疗后，症状消失，胸水吸收；另8例在胸水找到瘤细胞或转上级医院确诊为恶性胸水。最后确诊为结核性胸腔积液38例，病理符合率27/38(71.1%)，恶性胸腔积液22例，病理符合率14/22(63.6%)。60例患者中仅1例发生胸膜反应，1例发生气胸，发生率均1.7%。
讨 论
胸腔积液是由多种病因引起的，可为胸膜本身的病变，亦可为继发于胸膜以外其他病变。临床上以获取病变组织进行组织细胞学检查为“金标准”；故能获得病变胸膜组织的病理诊断，为胸膜病变重要的诊断依据。原因不明的胸腔积液是胸膜活检的指征［1］。
本组60例胸腔积液患者中51例成功取得胸膜组织，成功率85%；胸膜活检阳性率68.3%，类似于国内文献报道(40%～75%)［2］。结核性胸腔积液病理符合率71.1%，符合国内文献报道(60%～80%)［3］；恶性胸腔积液，病理符合率63.6%，与国内文献报道相符(40%～75%)［4］。这说明胸膜活检若获取到病理组织，对大部分胸腔积液的病因能明确诊断。故对于经过多种常规检查手段(胸水实验室检查、结核菌素试验、肿瘤标志物、脱落细胞学检查及B超、胸片、CT等)不能明确诊断的胸腔积液患者，进行胸膜活检具有较高的诊断价值。
而本组病例出现胸膜活检阴性结果的原因可能为：①未获取胸膜组织和获取正常胸膜组织而非病变胸膜组织；②获取的胸膜组织为非特异性炎症病变，不能确诊；③部分患者病程较长，胸膜肥厚黏连、纤维化较为严重，影响诊断；④可能与操作者熟练程度及经验有关。
因肿瘤和结核在胸膜上是呈灶性分布，一次活检不一定获得阳性结果，故采用多次多部位穿刺活检以提高阳性率［5］。本组共有2例肿瘤，2例结核，均经两次胸膜活检才确诊。
闭式针刺胸膜活检术主要并发症为气胸、出血、胸膜反应、感染、腹内脏器误伤等；主要预防措施：①做好患者思想解析工作，解除患者紧张、顾虑情绪；局麻应充分，特别是胸膜麻醉(可在进入胸膜腔前多注入点局麻药)；本组有1例胸膜反应与麻醉不充分及患者精神紧张有关。②穿刺处胸水深度＞3cm，可安全操作。③更换针芯时，动作应迅速，可用拇指先堵住套管口，并迅速插入针芯；本组1例发生少量气胸，即为活检时外界空气从套管口漏入胸腔所致，发生率为1.7%，与文献相符［6］。④穿刺时应沿下一肋骨上沿进针，可避免损伤肋间血管和神经。⑤注意无菌操作观念。⑥应有扎实解剖学知识，避免过低位穿刺而损伤腹内脏器。
22例恶性胸腔积液患者，年龄46～80岁，平均57.7岁。提示＞40岁，特别是＞45岁的不明原因胸腔积液，应高度怀疑恶性胸腔积液的可能。
总之，闭式针刺胸膜活检术在原因不明胸腔积液的病因诊断中确诊率较高，操作简便，耐受性良好，并发症少见，费用低，且可重复多次、多部位操作，患者容易接受。故在县级及以下医院，特别是无支气管镜、胸腔镜等昂贵的检查设备及开胸活检条件的医院，不愧是一种较好的、简便、安全、经济的诊断手段，值得临床推广应用。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:1761.
2 叶任高,陆再英,主编.内科学.北京:人民卫生出版社,2006:107.
3 彭卫生,王英年,肖成志,主编.新编结核病学.北京:中国医药科技出版社,2003:219.
4 中华医学会编著.临床诊疗指南呼吸病学分册.北京:人民卫生出版社,2009:147.
5 曹雪如.胸膜活检诊断不明原因胸腔积液的临床分析.临床肺科杂志,2006,11(3):292.
6 朱元珏,陈文彬.呼吸病学.北京:人民卫生出版社,2006:491.
胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现，在我国，胸腔积液病因中最常见的疾病是结核性胸腔积液和恶性胸腔积液，其他病因如类肺炎性胸腔积液、心力衰竭、结缔组织病等较为少见。临床上常有经多种常规检查手段仍不能明确病因。2008年7月～2011年7月住院患者中，60例临床诊断为渗出性胸膜炎的患者进行闭式针刺胸膜活检，现报告如下。
资料与方法
60例均在胸片、B超或CT证实为胸腔积液，全部为渗出液。其中男45例，女15例，年龄19～80岁，平均45.6岁。全部病例均无闭式针刺胸膜活检术禁忌证，均在治疗前行胸膜活检术。
操作方法：在B定位下或叩诊最实音处为穿刺点，局部浸润麻醉，将带有针芯的改良Cope套管针经皮刺入胸膜腔内，拔出针芯，见有胸腔积液流出，然后将活检钩针插入，将套管针连钩针压向3、6、9点胸壁处，使活检针与胸壁呈近乎水平位置，使活检针缺口贴近壁层胸膜，并将其钩住，然后抽出活检钩针，保留套管针，并迅速插入针芯。反复上述操作，钩取3～4块大小理想的胸膜组织，标本经固定处理后送检。
结 果
60例闭式针刺胸膜活检患者中51例取材成功，成功率85%；病理诊断确诊为结核性胸腔积液27例(45%)，肿瘤14例(23.3%)，慢性炎症10例(16.7%)，未获得胸膜组织9例(15%)。其中，病理确诊率41例(68.3%)；结核性胸腔积液年龄19～70岁，平均37.1岁，恶性胸腔积液年龄46～80岁，平均57.7岁。慢性炎症10例及未获得胸膜组织9例患者中，又有11例经诊断性抗痨治疗后，症状消失，胸水吸收；另8例在胸水找到瘤细胞或转上级医院确诊为恶性胸水。最后确诊为结核性胸腔积液38例，病理符合率27/38(71.1%)，恶性胸腔积液22例，病理符合率14/22(63.6%)。60例患者中仅1例发生胸膜反应，1例发生气胸，发生率均1.7%。
讨 论
胸腔积液是由多种病因引起的，可为胸膜本身的病变，亦可为继发于胸膜以外其他病变。临床上以获取病变组织进行组织细胞学检查为“金标准”；故能获得病变胸膜组织的病理诊断，为胸膜病变重要的诊断依据。原因不明的胸腔积液是胸膜活检的指征［1］。
本组60例胸腔积液患者中51例成功取得胸膜组织，成功率85%；胸膜活检阳性率68.3%，类似于国内文献报道(40%～75%)［2］。结核性胸腔积液病理符合率71.1%，符合国内文献报道(60%～80%)［3］；恶性胸腔积液，病理符合率63.6%，与国内文献报道相符(40%～75%)［4］。这说明胸膜活检若获取到病理组织，对大部分胸腔积液的病因能明确诊断。故对于经过多种常规检查手段(胸水实验室检查、结核菌素试验、肿瘤标志物、脱落细胞学检查及B超、胸片、CT等)不能明确诊断的胸腔积液患者，进行胸膜活检具有较高的诊断价值。
而本组病例出现胸膜活检阴性结果的原因可能为：①未获取胸膜组织和获取正常胸膜组织而非病变胸膜组织；②获取的胸膜组织为非特异性炎症病变，不能确诊；③部分患者病程较长，胸膜肥厚黏连、纤维化较为严重，影响诊断；④可能与操作者熟练程度及经验有关。
因肿瘤和结核在胸膜上是呈灶性分布，一次活检不一定获得阳性结果，故采用多次多部位穿刺活检以提高阳性率［5］。本组共有2例肿瘤，2例结核，均经两次胸膜活检才确诊。
闭式针刺胸膜活检术主要并发症为气胸、出血、胸膜反应、感染、腹内脏器误伤等；主要预防措施：①做好患者思想解析工作，解除患者紧张、顾虑情绪；局麻应充分，特别是胸膜麻醉(可在进入胸膜腔前多注入点局麻药)；本组有1例胸膜反应与麻醉不充分及患者精神紧张有关。②穿刺处胸水深度＞3cm，可安全操作。③更换针芯时，动作应迅速，可用拇指先堵住套管口，并迅速插入针芯；本组1例发生少量气胸，即为活检时外界空气从套管口漏入胸腔所致，发生率为1.7%，与文献相符［6］。④穿刺时应沿下一肋骨上沿进针，可避免损伤肋间血管和神经。⑤注意无菌操作观念。⑥应有扎实解剖学知识，避免过低位穿刺而损伤腹内脏器。
22例恶性胸腔积液患者，年龄46～80岁，平均57.7岁。提示＞40岁，特别是＞45岁的不明原因胸腔积液，应高度怀疑恶性胸腔积液的可能。
总之，闭式针刺胸膜活检术在原因不明胸腔积液的病因诊断中确诊率较高，操作简便，耐受性良好，并发症少见，费用低，且可重复多次、多部位操作，患者容易接受。故在县级及以下医院，特别是无支气管镜、胸腔镜等昂贵的检查设备及开胸活检条件的医院，不愧是一种较好的、简便、安全、经济的诊断手段，值得临床推广应用。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:1761.
2 叶任高,陆再英,主编.内科学.北京:人民卫生出版社,2006:107.
3 彭卫生,王英年,肖成志,主编.新编结核病学.北京:中国医药科技出版社,2003:219.
4 中华医学会编著.临床诊疗指南呼吸病学分册.北京:人民卫生出版社,2009:147.
5 曹雪如.胸膜活检诊断不明原因胸腔积液的临床分析.临床肺科杂志,2006,11(3):292.
6 朱元珏,陈文彬.呼吸病学.北京:人民卫生出版社,2006:491.