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目的：分析休克病人使用垂体后叶素发生皮肤坏死的病例，查找滴注垂体后叶素致局部组织坏死的原因。方法：对静脉滴注垂体后叶素致2例皮肤坏死原因进行分析。结果：为避免休克病人非输液故障导致皮肤药物渗漏性坏死，采用中心静脉滴注，合并使用硝酸甘油，防范医疗纠纷。结论：分析原因，汲取教训，总结经验，减少药物性损害，避免发生类似医疗纠纷。