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摘 要 目的：探讨老年患者胰十二指肠切除术手术指征、手术操作方法、安全性及围手术期处理。方法：收治年龄60岁以上、施行过胰十二指肠切除术的患者18例，回顾分析病历资料。结果：18例患者中，合并糖尿病4例，高血压病5例，冠心病3例，糖尿病+高血压病6例，行Whipple手术9例，保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)9例，术后并发胰漏1例，功能性胃排空障碍(FDGE)2例，肝功能不全4例，肺部感染6例，无手术死亡，所有病例均痊愈出院。结论：老年患者胰十二指肠切除术是安全可行的。
关键词 老年 PPPD术 Whipple手术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.059
胰十二指肠切除术(PD)是目前胰头癌及壶腹部肿瘤最为有效的治疗方法[1，2]。随着人口向老龄化发展，临床上老年胰头癌患者(年龄＞65岁)越来越多。老年患者营养差，常合并多种慢性心肺疾患，免疫功能差，胰十二指肠切除术难度高，危险性大，出现术后并发症的几率高。为探讨老年患者胰十二指肠切除术手术指征、手术操作方法、安全性及围手术期处理。2001年4月～2011年3月收治老年PD手术患者18例，进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法
本组患者18例，男12例，女6例，年龄61～79岁，其中胰头癌9例，十二指肠乳头癌5例，胆管下端癌4例。合并高血压病5例，冠心病3例，糖尿病+高血压病5例，肝功能Child A级10例，B级8例，套入捆绑式胰肠吻合12例，胰管-空肠黏膜对黏膜吻合6例。
围手术期特殊处理：术前均对患者各主要脏器进行功能进行全面检查，评估其对手术的耐受情况，积极治疗术前合并症。其中有1例患者因营养不良而先行PTCD减黄并营养支持治疗，待肝功能及营养状况改善后再手术。1例患者因心脏心律失常而先安置临时起搏器后再手术。2例高血压患者血压控制在150/90mmHg以下。糖尿病患者术前均监测血糖，将空腹血糖控制在8mmol/L以内，2例糖尿病患者术前安置胰岛素泵控制血糖。
结 果
18例患者合并糖尿病4例，高血压病5例，冠心病3例，糖尿病+高血压病6例，行Whipple手术9例，保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)9例，术后并发胰漏1例，功能性胃排空障碍(FDGE)2例，肝功能不全4例，肺部感染6例，无手术死亡，所有病例均痊愈出院。
讨 论
胰腺癌的发病率正在增高，据报道在美国最常见的因癌症死亡的病例中胰腺癌超过胃癌而居第四位。胰头癌、胆总管下段癌、乏特壶腹癌或乏特壶腹周围的十二指肠黏膜癌等均发生在胰头部3cm直径范围内。这几种肿瘤的症状和体征都很相似，但预后则不尽相同。虽然胰头十二指肠切除术是治疗这类肿瘤比较有效的疗法，但其疗效仍不能使人满意，总的手术切除率仅30%，手术死亡率和切除术后5年治愈率均仅10%左右。符合条件：①胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。其中，胰头癌疗效较差，对壶腹周围癌的疗效较好。②其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要时可选用此术。不适行此手术的情况是：肝已发生转移；胆总管和肝管转移；肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。对长期严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行引流后，待病情好转后再行二期或择期根治切除。二期手术一般争取在第1期手术后10天左右施行，最迟≤2周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取1期根治手术。
老年PD患者的特点：临床表现不典型，主要以皮肤巩膜黄染、腹部不适以及消化道症状为表现。上腹部不适是胰头癌的重要症状[3]。本组病例中上腹部疼痛61.1%(11/18)。此外梗阻性黄疸为胰头癌的典型症状。纳差、消瘦为胰头癌的常见表现。老年PD患者伴发疾病多，本组88%的患者伴有内科疾病，以心血管疾病和糖尿病多见。本组病例中有14例患有糖尿病，2例患有高血压、冠心病。这些伴发疾病的存在降低了老年人的耐受能力，增加了手术风险。所以术前要详细询问病史，全面体检，充分评估重要脏器的功能状态，并协同有关科室做好防治措施，严格把握老年PD手术指征，切实保证手术的安全性，提高医疗质量，减少患者的痛苦。本组并发FDGE 2例，经过胃肠引流、高渗盐水胃灌洗及马丁林治疗1周痊愈。POP可发生于各种老年手术后，发病率约16%，大多发生于术后3～4天，如不及时有效处理可导致严重后果[4]。本组并发POP 2例，经过氟哌啶醇治疗1～2天痊愈。
老年PD安全性评价：老年PD具有极大风险，做好充分的术前准备，积极处理基础疾病，加强围手术期管理[5]，可减少术后并发症，降低死亡率。
参考文献
1 Yeo CJ,Cameron JL,Lillemoe KD,et al.Does proiphylatic octreotide decrease the rates of pancreatic fistula and other complications after pancreaticoduodenectomy Results of a prospective randomized placebo-controlled trial［J］.Ann Surg,2000,232(3):419-29.
2 Khe T C.Tran.Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy Versus Standard Whipple Procedure:Aprospective,Randomized,Multicenter Anysisof 170 PATIENTS With Pancreatic and Periampullary Tumors.Ann Surg,2004,240(5):738-745.
3 Adsay NV,Conlon KC,Zee SY,et al.Intraductal papillary-mucinous neoplasms of the pancreas:an analysis ofin situ and invasive carcinomas in 28 patients.Cancer,2002,94:62-77.
4 Suc B,Msika S,Fingerhut A,et al.Temporary fibrin glue occlusion of the main pancreatic duct in the prevention of intra-abdominal complication after pancreatic resection:prospective randomial trial［J］.Ann Surg,2003,237(1):57-65.5 Braasch JW,Rossi RL,WatkinsE,et al.Pyloricand gastric preserving pancreatic resection.Ann Surg,1986,204:411.
关键词 老年 PPPD术 Whipple手术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.059
胰十二指肠切除术(PD)是目前胰头癌及壶腹部肿瘤最为有效的治疗方法[1，2]。随着人口向老龄化发展，临床上老年胰头癌患者(年龄＞65岁)越来越多。老年患者营养差，常合并多种慢性心肺疾患，免疫功能差，胰十二指肠切除术难度高，危险性大，出现术后并发症的几率高。为探讨老年患者胰十二指肠切除术手术指征、手术操作方法、安全性及围手术期处理。2001年4月～2011年3月收治老年PD手术患者18例，进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法
本组患者18例，男12例，女6例，年龄61～79岁，其中胰头癌9例，十二指肠乳头癌5例，胆管下端癌4例。合并高血压病5例，冠心病3例，糖尿病+高血压病5例，肝功能Child A级10例，B级8例，套入捆绑式胰肠吻合12例，胰管-空肠黏膜对黏膜吻合6例。
围手术期特殊处理：术前均对患者各主要脏器进行功能进行全面检查，评估其对手术的耐受情况，积极治疗术前合并症。其中有1例患者因营养不良而先行PTCD减黄并营养支持治疗，待肝功能及营养状况改善后再手术。1例患者因心脏心律失常而先安置临时起搏器后再手术。2例高血压患者血压控制在150/90mmHg以下。糖尿病患者术前均监测血糖，将空腹血糖控制在8mmol/L以内，2例糖尿病患者术前安置胰岛素泵控制血糖。
结 果
18例患者合并糖尿病4例，高血压病5例，冠心病3例，糖尿病+高血压病6例，行Whipple手术9例，保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)9例，术后并发胰漏1例，功能性胃排空障碍(FDGE)2例，肝功能不全4例，肺部感染6例，无手术死亡，所有病例均痊愈出院。
讨 论
胰腺癌的发病率正在增高，据报道在美国最常见的因癌症死亡的病例中胰腺癌超过胃癌而居第四位。胰头癌、胆总管下段癌、乏特壶腹癌或乏特壶腹周围的十二指肠黏膜癌等均发生在胰头部3cm直径范围内。这几种肿瘤的症状和体征都很相似，但预后则不尽相同。虽然胰头十二指肠切除术是治疗这类肿瘤比较有效的疗法，但其疗效仍不能使人满意，总的手术切除率仅30%，手术死亡率和切除术后5年治愈率均仅10%左右。符合条件：①胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。其中，胰头癌疗效较差，对壶腹周围癌的疗效较好。②其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要时可选用此术。不适行此手术的情况是：肝已发生转移；胆总管和肝管转移；肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。对长期严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行引流后，待病情好转后再行二期或择期根治切除。二期手术一般争取在第1期手术后10天左右施行，最迟≤2周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取1期根治手术。
老年PD患者的特点：临床表现不典型，主要以皮肤巩膜黄染、腹部不适以及消化道症状为表现。上腹部不适是胰头癌的重要症状[3]。本组病例中上腹部疼痛61.1%(11/18)。此外梗阻性黄疸为胰头癌的典型症状。纳差、消瘦为胰头癌的常见表现。老年PD患者伴发疾病多，本组88%的患者伴有内科疾病，以心血管疾病和糖尿病多见。本组病例中有14例患有糖尿病，2例患有高血压、冠心病。这些伴发疾病的存在降低了老年人的耐受能力，增加了手术风险。所以术前要详细询问病史，全面体检，充分评估重要脏器的功能状态，并协同有关科室做好防治措施，严格把握老年PD手术指征，切实保证手术的安全性，提高医疗质量，减少患者的痛苦。本组并发FDGE 2例，经过胃肠引流、高渗盐水胃灌洗及马丁林治疗1周痊愈。POP可发生于各种老年手术后，发病率约16%，大多发生于术后3～4天，如不及时有效处理可导致严重后果[4]。本组并发POP 2例，经过氟哌啶醇治疗1～2天痊愈。
老年PD安全性评价：老年PD具有极大风险，做好充分的术前准备，积极处理基础疾病，加强围手术期管理[5]，可减少术后并发症，降低死亡率。
参考文献
1 Yeo CJ,Cameron JL,Lillemoe KD,et al.Does proiphylatic octreotide decrease the rates of pancreatic fistula and other complications after pancreaticoduodenectomy Results of a prospective randomized placebo-controlled trial［J］.Ann Surg,2000,232(3):419-29.
2 Khe T C.Tran.Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy Versus Standard Whipple Procedure:Aprospective,Randomized,Multicenter Anysisof 170 PATIENTS With Pancreatic and Periampullary Tumors.Ann Surg,2004,240(5):738-745.
3 Adsay NV,Conlon KC,Zee SY,et al.Intraductal papillary-mucinous neoplasms of the pancreas:an analysis ofin situ and invasive carcinomas in 28 patients.Cancer,2002,94:62-77.
4 Suc B,Msika S,Fingerhut A,et al.Temporary fibrin glue occlusion of the main pancreatic duct in the prevention of intra-abdominal complication after pancreatic resection:prospective randomial trial［J］.Ann Surg,2003,237(1):57-65.5 Braasch JW,Rossi RL,WatkinsE,et al.Pyloricand gastric preserving pancreatic resection.Ann Surg,1986,204:411.