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【摘要】 目的 观察子宫动脉栓塞联合清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的临床效果。方法 回顾分析我院2014年9月-2016年9月治疗的50例CSP患者资料，按治疗方法分为对照组和观察组。对照组17例，行甲氨蝶呤药物保守治疗；观察组33例，行子宫动脉栓塞联合清宫术治疗。对比两组患者的术中情况、术后恢复及并发症发生情况。结果 观察组出血量（50.63±2.72）ml、住院时间（12.95±3.16）d、血β-HCG恢复时间（20.93±4.06）d、病灶消失缩小用时（4.93±1.62）d、并发症发生率（6.06%）、二次手术发生率（0.00%），均明显优于对照组（P<0.05）；月经恢复时间（35.13±8.32）d，与对照组差异不显著（P>0.05）。结果 子宫动脉栓塞联合清宫术治疗CSP的临床疗效确切，安全性强，施术难度适中，值得在基层医院临床运用。
【关键词】 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞；清宫术；甲氨蝶呤；保守治疗
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），占曾剖宫产妇女1.15%，占曾剖宫产且出现异位妊娠妇女6.1%[1]。近年来，妊娠剖宫产比例逐渐升高，CSP发生率也逐渐升高。由CSP所引起严重并发症，已严重威胁妇女生殖安全、健康。为探究子宫动脉栓塞术联合清宫术CSP治疗的效果，回顾分析汉口医院2014年9月～2016年9月收治的CSP患者资料50例，报告如下。
1 资料和方法
1.1 资料
参照《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》标准进行纳入及排除后[2]，选取2014年9月～2016年9月在本院接受治疗的50例CSP患者资料，按治疗方法分为观察组和对照组。其中观察组：33例均为女性，年龄23～37平均（31.93±3.26）岁，病灶直径2～5平均（3.52±1.17）cm，妊娠时间间隔1～3平均（2.63±0.42）年；对照组：17例均为女性，年龄23-37平均（31.52±3.08）岁；病灶直径2～5平均（3.48±1.34）cm，妊娠时间间隔1～3年，平均间隔时间为（2.24±0.47）年。上述两组剖宫产瘢痕妊娠患者的年龄、病灶直径、妊娠时间间隔对比均无明显差异（P>0.05），具备可比性。
本次研究所選对象于治疗时，均对治疗方案知情且自愿签署了知情同意书。其中甲氨蝶呤组17例均为患者不愿意、不适合进行手术治疗，且同时符合孕周<8周，孕早期血β-hCG<100000U/L两项条件后，同意采用保守治疗。
1.2 方法
栓塞组：实施子宫动脉栓塞术于术后24～48h，确定未有不适症状存在后，在B超监视导引下实施清宫术[3-4]，并记录术中出血量、用时，并将清除组织常规进行病理检查。术后1次/周监测β-hCG变化情况（最少3～4周），直至β-hCG恢复正常。
甲氨蝶呤组：实施单剂量甲氨蝶呤肌内注射（50mg/m2体表面积），在治疗后第4、第7天复查妇科B超及β-hCG、血常规，再次评估疗效。若复查β-hCG下降<50%，就再追加甲氨蝶呤肌注1组；术后须每周定期复查彩色超声和β-hCG。如果超声提示病灶血流信号消失、减少或β-hCG<1000IU/L时[5]，采取子宫动脉栓塞术联合清宫术，同时记录术中出血量、用时，并将清除组织常规进行病理检查。
1.3 观察指标
术中情况：手术出血量（ml）；
术后情况：住院天数（d）、血β-HCG恢复至正常水平时间（d）、月经恢复至正常时间（d）、病灶缩小用时（d）；
并发症发生情况：发热（n）、闭经（n）、恶心呕吐（n）、肝功能异常（n）、下腹疼痛（n）、发生率（n；%）.
注：病灶缩小或消失，指患者经治疗以后，主病灶被杀灭且有妊娠囊排出；包块明显缩小，存在的血流消失或明显减少[6]。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0软件处理数据，计数资料用%表示进行χ2检验；计量资料用（±S）表示进行t检验；以（P<0.05）表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组CSP患者术中及术后恢复情况
观察组患者术中出血量及术后住院天数、血β-HCG恢复至正常水平时间、病灶缩小用时，均明显优于对照组短（P<0.05）；月经恢复时间与对照组差异不显著（P>0.05），见表1。
2.3 两组CSP患者的术后二次手术发生情况
观察组术后随访监测3～4周，33例血β-hCG全部恢复正常，无一例进行二次清宫，也没有出现术中、术后子宫穿孔或阴道大出血等，术后二次手术发生率0.00%。对照组术后3例再行子宫动脉栓塞术联合清宫术（其中1例监测至2周时，血β-hCG下降幅度均<10%；2例监测至第3周时，血β-hCG下降幅度小于50%，且高速低阻血流信号持续存在），1例术后14d因阴道大量流血而子宫全切，术后二次手术发生率23.53%。组间对比具有统计学意义（P<0.05）。 3 讨论
CSP是异位妊娠，若不给予科学的处理，可诱发子宫破裂及出血等情况，对患者的生育能力及生命安全等均存在威胁[7]。《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》认为，不应将药物保守治疗作为首选。相关研究表明[8-9]：甲氨蝶呤常规药物治疗，由于药物浓度受用药方式的影响而降低，削弱了药物的效果，且患者可出现宫腔感染粘连、月经紊乱、增加术中的出血量、肝功能异常、对患者的术后康复亦有不良影响等情况。为改善疗效，清宫术成为必要。但由于孕囊的周围具有较为丰富的血供，其瘢痕部位的肌纤维质地硬脆且较薄，存在子宫穿孔破裂或大出血等危险问题，一旦患者出现血管破裂的情况，则可提升止血的难度。在患者的子宫动脉血流未受阻断的情况下为其开展清宫手术治疗，虽然可以使用宫腔镜进行止血但是亦无法获得理想的疗效。子宫动脉栓塞术可以对控制清宫治疗过程中所并发的大出血给予保障，有利于确保手术的安全性及有效性。
本次研究中，33例子宫动脉栓塞联合清宫术的CSP患者，手术出血量（50.63±2.72）ml、手术用时（31.93±6.12）min、住院天数（12.95±3.16）d、术后β-HCG恢复至正常水平时间（20.93±4.06）d、病灶消失缩小用时（4.93±1.62）d、术后并发症发生率（8.00%），明显优于对照组；术后随访监测3～4周直至β-hCG恢复正常，术后二次手术发生率0.00%。而17例行甲氨蝶呤治疗的患者，术后3例再行子宫动脉栓塞术联合清宫术，1例因术后子宫全切，术后二次手术发生率23.53%，与子宫动脉栓塞联合清宫术相比，差异显著。结果表明：子宫动脉栓塞术联合清宫术，可以降低术中出血量、手术损伤、住院时间、并发症发生率；促进病灶消失缩小、术后恢复康复；减少术后二次手术发生率。虽有研究认为，给予CSPⅠ型患者子宫动脉栓塞术联合宫腔镜下妊娠物清除术，可利用宫腔镜将患者的妊娠情况、病灶部位及周边情况等清楚的显现于术者面前，有利于对患者子宫峡部腔隙中的妊娠物进行彻底的清除，且宫腔镜具备止血功能，可有效预防术中大血量。但宫腔镜操作对施术者的要求很高，作为二三线城市的医院，其医疗条件、水平有限。在不具备施术条件时，出于对医患双方的责任和保护，不能轻易开展。
综上所述，子宫动脉栓塞联合清宫术治疗CSP的临床疗效确切，安全性强，施术难度适中，值得在基层医院临床运用。
参考文献
[1] LitwickaK，GrecoE.Caesarean scar pregnancy：a review of management options[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2013，25（6）：456-461.
[2] 中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）[S].中华妇产科杂志，2016，51（8）：568-572.
[3] 江活永；梁小勤.经腹及经阴道彩超联合应用在子宫瘢痕妊娠早期诊断中的价值[J].广西医科大学学报， 2014，31（5）：831-832.
[4] 李鲁宏；洪文婷；蔡佩雅；等.子宫动脉栓塞术联合B超引导下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效及优势分析[J].中国妇幼保健，2016，31（8）：1775-1776.
[5] 付熙；蘇晶；丁岩.子宫动脉栓塞术联合宫腔镜治疗在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用价值[J].中国妇产科临床杂志，2016，17（3）：252-254.
[6] 王红菊；乔宪伟；杨月娥；等.子宫动脉化疗栓塞联合宫腔镜终止剖宫产瘢痕妊娠的可行性[J].中国临床研究，2014，27（10）：1178-1181.
[7] 王文芳；陈秀慧；王德莹；等.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术在剖宫产切口瘢痕妊娠中应用的可行性分析[J].实用妇产科杂志，2013，29（11）：840-843.
[8] 吴映云；邵华江；马建婷.剖宫产瘢痕妊娠治疗现状及进展[J].生殖与避孕，2014，34（5）：395-400.
[9] 任冉.剖宫产切口瘢痕妊娠患者行宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗的临床疗效观察[J].中国妇幼保健， 2016，31（23）：4992-4995.
【关键词】 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞；清宫术；甲氨蝶呤；保守治疗
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），占曾剖宫产妇女1.15%，占曾剖宫产且出现异位妊娠妇女6.1%[1]。近年来，妊娠剖宫产比例逐渐升高，CSP发生率也逐渐升高。由CSP所引起严重并发症，已严重威胁妇女生殖安全、健康。为探究子宫动脉栓塞术联合清宫术CSP治疗的效果，回顾分析汉口医院2014年9月～2016年9月收治的CSP患者资料50例，报告如下。
1 资料和方法
1.1 资料
参照《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》标准进行纳入及排除后[2]，选取2014年9月～2016年9月在本院接受治疗的50例CSP患者资料，按治疗方法分为观察组和对照组。其中观察组：33例均为女性，年龄23～37平均（31.93±3.26）岁，病灶直径2～5平均（3.52±1.17）cm，妊娠时间间隔1～3平均（2.63±0.42）年；对照组：17例均为女性，年龄23-37平均（31.52±3.08）岁；病灶直径2～5平均（3.48±1.34）cm，妊娠时间间隔1～3年，平均间隔时间为（2.24±0.47）年。上述两组剖宫产瘢痕妊娠患者的年龄、病灶直径、妊娠时间间隔对比均无明显差异（P>0.05），具备可比性。
本次研究所選对象于治疗时，均对治疗方案知情且自愿签署了知情同意书。其中甲氨蝶呤组17例均为患者不愿意、不适合进行手术治疗，且同时符合孕周<8周，孕早期血β-hCG<100000U/L两项条件后，同意采用保守治疗。
1.2 方法
栓塞组：实施子宫动脉栓塞术于术后24～48h，确定未有不适症状存在后，在B超监视导引下实施清宫术[3-4]，并记录术中出血量、用时，并将清除组织常规进行病理检查。术后1次/周监测β-hCG变化情况（最少3～4周），直至β-hCG恢复正常。
甲氨蝶呤组：实施单剂量甲氨蝶呤肌内注射（50mg/m2体表面积），在治疗后第4、第7天复查妇科B超及β-hCG、血常规，再次评估疗效。若复查β-hCG下降<50%，就再追加甲氨蝶呤肌注1组；术后须每周定期复查彩色超声和β-hCG。如果超声提示病灶血流信号消失、减少或β-hCG<1000IU/L时[5]，采取子宫动脉栓塞术联合清宫术，同时记录术中出血量、用时，并将清除组织常规进行病理检查。
1.3 观察指标
术中情况：手术出血量（ml）；
术后情况：住院天数（d）、血β-HCG恢复至正常水平时间（d）、月经恢复至正常时间（d）、病灶缩小用时（d）；
并发症发生情况：发热（n）、闭经（n）、恶心呕吐（n）、肝功能异常（n）、下腹疼痛（n）、发生率（n；%）.
注：病灶缩小或消失，指患者经治疗以后，主病灶被杀灭且有妊娠囊排出；包块明显缩小，存在的血流消失或明显减少[6]。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0软件处理数据，计数资料用%表示进行χ2检验；计量资料用（±S）表示进行t检验；以（P<0.05）表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组CSP患者术中及术后恢复情况
观察组患者术中出血量及术后住院天数、血β-HCG恢复至正常水平时间、病灶缩小用时，均明显优于对照组短（P<0.05）；月经恢复时间与对照组差异不显著（P>0.05），见表1。
2.3 两组CSP患者的术后二次手术发生情况
观察组术后随访监测3～4周，33例血β-hCG全部恢复正常，无一例进行二次清宫，也没有出现术中、术后子宫穿孔或阴道大出血等，术后二次手术发生率0.00%。对照组术后3例再行子宫动脉栓塞术联合清宫术（其中1例监测至2周时，血β-hCG下降幅度均<10%；2例监测至第3周时，血β-hCG下降幅度小于50%，且高速低阻血流信号持续存在），1例术后14d因阴道大量流血而子宫全切，术后二次手术发生率23.53%。组间对比具有统计学意义（P<0.05）。 3 讨论
CSP是异位妊娠，若不给予科学的处理，可诱发子宫破裂及出血等情况，对患者的生育能力及生命安全等均存在威胁[7]。《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》认为，不应将药物保守治疗作为首选。相关研究表明[8-9]：甲氨蝶呤常规药物治疗，由于药物浓度受用药方式的影响而降低，削弱了药物的效果，且患者可出现宫腔感染粘连、月经紊乱、增加术中的出血量、肝功能异常、对患者的术后康复亦有不良影响等情况。为改善疗效，清宫术成为必要。但由于孕囊的周围具有较为丰富的血供，其瘢痕部位的肌纤维质地硬脆且较薄，存在子宫穿孔破裂或大出血等危险问题，一旦患者出现血管破裂的情况，则可提升止血的难度。在患者的子宫动脉血流未受阻断的情况下为其开展清宫手术治疗，虽然可以使用宫腔镜进行止血但是亦无法获得理想的疗效。子宫动脉栓塞术可以对控制清宫治疗过程中所并发的大出血给予保障，有利于确保手术的安全性及有效性。
本次研究中，33例子宫动脉栓塞联合清宫术的CSP患者，手术出血量（50.63±2.72）ml、手术用时（31.93±6.12）min、住院天数（12.95±3.16）d、术后β-HCG恢复至正常水平时间（20.93±4.06）d、病灶消失缩小用时（4.93±1.62）d、术后并发症发生率（8.00%），明显优于对照组；术后随访监测3～4周直至β-hCG恢复正常，术后二次手术发生率0.00%。而17例行甲氨蝶呤治疗的患者，术后3例再行子宫动脉栓塞术联合清宫术，1例因术后子宫全切，术后二次手术发生率23.53%，与子宫动脉栓塞联合清宫术相比，差异显著。结果表明：子宫动脉栓塞术联合清宫术，可以降低术中出血量、手术损伤、住院时间、并发症发生率；促进病灶消失缩小、术后恢复康复；减少术后二次手术发生率。虽有研究认为，给予CSPⅠ型患者子宫动脉栓塞术联合宫腔镜下妊娠物清除术，可利用宫腔镜将患者的妊娠情况、病灶部位及周边情况等清楚的显现于术者面前，有利于对患者子宫峡部腔隙中的妊娠物进行彻底的清除，且宫腔镜具备止血功能，可有效预防术中大血量。但宫腔镜操作对施术者的要求很高，作为二三线城市的医院，其医疗条件、水平有限。在不具备施术条件时，出于对医患双方的责任和保护，不能轻易开展。
综上所述，子宫动脉栓塞联合清宫术治疗CSP的临床疗效确切，安全性强，施术难度适中，值得在基层医院临床运用。
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[1] LitwickaK，GrecoE.Caesarean scar pregnancy：a review of management options[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2013，25（6）：456-461.
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[6] 王红菊；乔宪伟；杨月娥；等.子宫动脉化疗栓塞联合宫腔镜终止剖宫产瘢痕妊娠的可行性[J].中国临床研究，2014，27（10）：1178-1181.
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