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[摘要]目的：探讨双微切口皮下修剪联合搔刮治疗腋臭的技术要点及临床疗效。方法：腋窝后壁做2个约1cm的微小切口，自腋浅筋膜浅层游离皮瓣后紧贴皮下修剪至可见毛囊深度，联合使用腋臭刮匙交叉搔刮皮下。2011年1月-2014年12月，共治疗288例腋臭患者。结果：259例患者双侧Ⅰ期愈合，切口瘢痕微小。26例（42侧，占7.3%）术后表皮糜烂，3例术后第1天出现单侧血肿（占0.5%），无感染及皮肤全层坏死发生。随访6～12个月，282例患者达治愈，腋部异味消失，6例（8侧，占1.4%）轻微异味残留，二次手术后效果满意。结论：双微切口皮下修剪联合搔刮可有效去除腋部顶泌汗腺，并发症少，复发率低，效果可靠，操作简便，微创并易为患者所接受，值得临床推广。
[关键词]腋臭；顶泌汗腺；修剪；搔刮
[中图分类号]R758.74+1 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）15-0004-04
Abstract： Objective To investigate the curative effect and related problem about the treatment on axillary osmidrosis by sub-dermal trimming with shaving via two mini-incisions. Methods Two 1cm incisions were made along the posterior axillary crease.A subcutaneous pocket was dissected in the plane between the subcutaneous and the superficial fascia，and subcutaneous tissue attaching to the dermis were trimmed using a pair of scissors until hair follicles were seen.Fanning-crossed curettage below the dermis was then performed with a curette.From January 2011 to December 2013，288 patients with axillary osmidrosis had been treated with the method mentioned. Results 259 patients healed primarily with concealed scar.26 patients（42 sides）showed epidermis erosion（7.3%），and 3 cases showed lateral subcutaneous hematoma on first day postoperatively（0.5%）.No secondary full thickness skin necrosis and infection happened owing to timely discovery and treatment.After 6-12 months following up，282 cases were satisfied without malodor recurrence. 6 cases（8 sides）had residual malodor and cured well after secondary repair with satisfactory results（1.4%）. Conclusion Sub-dermal trimming with shaving via two mini-incisions can effectively remove the apocrine sweat gland and degrade the incidence of complications and recurrence.It is a effective and acceptable method with simple operation and minimal invasion，therefore，it is worth extending in clinic.
Key words：axillary osmidrosis；apocrine glands；trimming；shaving
目前的研究认为，腋臭与顶泌汗腺功能增强、个体增大或数量增多关系密切。因此，手术去除顶泌汗腺是公认的有效方法。组织学研究证实[1-2]，全部或大部分顶泌汗腺位于紧贴真皮的皮下组织层，而非真皮层，所以，保留皮肤的皮下组织去除技术是能达到根治效果的合理术式[3]。笔者也为此，曾试用过多种治疗方法，如大切口的直视下修剪技术（切口长4～5cm）、皮下抽吸技术、小切口皮下搔刮技术等，都存在不同程度的问题，如手术时间长、皮肤易坏死、治疗不彻底等。由此，笔者在总结多种腋臭手术方法优缺点的基础上，2011年1月-2014年12月，采用双微切口皮下修剪联合搔刮技术治疗288例腋臭患者，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1 临床资料
本组共288例患者，男性96例，女性192例，年龄14～45岁，平均（23.9±6.4）岁。所有病例均无手术禁忌证及未进行过有创腋臭治疗，诊断标准[4]：①有家族史；②有油性耳耵聍；③无菌纱布放置腋窝并嘱患者夹紧上臂10min以上，取出纱布并擦拭腋窝皮肤，医生、患者及（或）其陪同人员均能闻及纱布上有刺鼻的异味。
2 手术方法
2.1 术前设计
患者取仰卧位，双上臂上举外展掌心向上置于头侧，使腋部完全暴露，剃除腋毛。沿腋毛边缘外1～2cm画出椭圆形剥离范围，于腋窝后壁术区下缘顺皱襞方向大致均分设计2个1cm长小切口线。 2.2 局麻肿胀液的配制
2%利多卡因12.5ml+0.9%生理盐水500ml+0.1%肾上腺素0.5ml+5%碳酸氢钠10ml。
2.3 手术操作
常规消毒铺单后，腋窝术区行肿胀局麻，每侧皮下注射150～200ml局麻液；按设计在术区下缘顺皱襞方向做2个1cm长小切口，切开皮肤及皮下组织；先用一个蚊式弯止血钳于皮下脂肪层钝性分离设计区的皮瓣，必要时可以用扁桃腺剪钝锐性分离，确保皮瓣完全从基底剥离并达设计范围；再用一个蚊式弯止血钳固定提起切口近端皮缘，以左手中指或食指顶住绷紧皮瓣，扁桃腺剪反挑紧贴皮下修剪，至可见毛囊深度，皮瓣皮下脂肪清理干净（如图1A）；然后再用专用腋臭刮勺从2个小切口呈扇形交叉做进一步的搔刮清理，至皮瓣约达全厚皮厚度，并皮瓣色泽为淡红或淡紫色（如图1B），此时用血管钳夹扯腋毛，很轻易拔脱；生理盐水冲洗创腔，确认无明显出血，用3-0丝线在术区中央做皮钉固定（如图1C），用5-0丝线间断缝合切口，留线暂不收紧，从切口置橡皮片引流条；腋下松散纱布包堆加压，外加棉垫并穿专用搭扣式腋臭衣弹力加压包扎（如图1D），嘱患者术后肩部制动、上臂限制上抬至少7d，口服抗生素3d。术后第1d换药，拔除引流片，拆除皮钉，并收紧切口缝线。继续如前松散纱布包堆加压，外加棉垫并穿专用弹力腋臭衣加压包扎，7d后拆线。
3 结果
259例患者双侧均Ⅰ期愈合，切口瘢痕微小，3～6月后随访，瘢痕无影响美观。26例（42侧，占7.3%）有表皮血清肿及糜烂，换药3～5天可自愈，3例术后第1天出现单侧血肿（占0.5%），在血肿附近做切口清除血肿并妥善加压包扎，伤口按期愈合，无感染及皮肤坏死发生。术后拆线，38例腋窝周围皮肤少量瘀斑，多为弹力压迫所致，2周左右可吸收消散。术后1月内可能出现腋区皮肤轻度牵拉感及感觉减退，3～6月后逐渐恢复正常。治疗效果的判断标准：①治愈：以上述诊断方法检验，医生、患者及外人均不能闻及纱布上有异味；②显效：异味明显减少，但患者出汗时偶尔可闻及异味，但外人无感觉；③无效：异味无明显减少，医生、患者及外人均能闻及异味。术后6～12个月电话或门诊随访。其中282例患者治愈，腋部异味消失。6例（8侧，占1.4%）患者腋部异味明显减轻，出汗时有轻微异味，经二次手术后效果满意。组织病理学检查：①修剪后组织为皮下浅层及其与真皮交界处的组织，其中可见大量密集分布的顶泌汗腺（见图2A）；②搔刮后组织为靠近真皮网状层的组织，其中可见少量顶泌汗腺，小汗腺组织分布增多（见图2B）。
4 讨论
4.1 手术切口
传统的腋毛区皮肤切除法腋臭去除术，因其创伤大、术后瘢痕明显，临床上已少有采用。近年提出保留皮肤的小切口技术，因微创实用、瘢痕小而隐蔽，患者易于接受的优势，而在临床广泛应用，但切口设计各异，仍然存在争议。有学者[5-6]提出，顺腋纹双平行切口，或单切口，切口长约3.0～5.0cm，便于在直视下修剪。但是双长切口设计会影响皮瓣血运，切口愈合不良、血肿等并发症较多发生，术区的瘢痕相对明显，手术时间也较长。单长切口设计或可能存在边缘修剪不彻底的问题。由于腋臭专用搔刮工具的发明，有学者[7]设计单切口，且切口在1cm左右的微小切口，盲视下修剪或（和）搔刮，在操作上略有不便，且对于范围大或者皮肤张力大的患者（部分瘦长的男性患者更多见），远端的分离不易到位，且顶泌汗腺的去除不易彻底，切口的挫伤也会相对严重而愈合不良。所以，笔者在腋窝术区下缘顺皱襞设计2个1cm左右的微小切口，有以下几个优点：①操作上更加简便，可以直接地紧贴皮瓣修剪皮下，不受范围大小限制；②因为有2个切口，可以交叉搔刮皮下，对于腺体及皮下组织的去除更加彻底，必要时可以部分翻转皮瓣检查皮下组织去除程度；③2个切口，可以更有效地引流，避免因引流不畅导致血肿；④微小切口，相对长切口，对皮瓣血运的影响更小，术后瘢痕并不明显。
4.2 范围与层次
腋臭的确切病因目前尚无定论，但几乎所有内在的病因都与顶泌汗腺相关。因此，顶泌汗腺在腋窝的分布及深浅是腋臭手术关注的首要问题。陈辉[8]等研究发现，腋部顶泌汗腺分布的广度和深度与腋毛毛囊的分布范围基本相同，腋毛边缘外0.5cm处已很少见到顶泌汗腺。国内学者也多数同意手术范围在腋毛区外1.0cm以内为合适。有的学者[9]认为顶泌汗腺的分布范围甚至超过腋毛区域2.0～3.0cm。扩大手术范围能降低复发率，但也增加了手术的复杂性。笔者认为，手术范围设计应参考腋毛占腋区皮肤的分布范围、异味的严重程度、患者的毛发发育情况等因素，若腋毛分布范围比较窄、或者异味较严重、或者患者年龄比较小而毛发稀少，手术范围应接近腋毛区外2cm以内；反之，则可以设计范围在腋毛区外1cm以内。目前，国内外学者对腋部顶泌汗腺分布的层次尚无定论。传统观念认为[10-11]，顶泌汗腺的分泌部基本上位于腋部真皮深层的毛囊-皮脂腺复合体的深面，真皮下血管网周围及真皮深层亦有分布。Beer[1]，王擎[2]等通过解剖观察及组织学研究证实，全部或大部分顶泌汗腺的分泌部位于紧贴真皮的皮下组织层，与真皮层接近，但并不在真皮层中，在真皮网状层下方已移行为导管部。本手术的皮下剥离层次在腋浅筋膜的浅层，该层次较为疏松，易于剥离，并出血少。之后先通过紧贴真皮层修剪，如同修剪全厚皮片，清除皮瓣下皮下组织，至可见白色突起颗粒状的皮脂腺毛囊复合体，再通过2个小切口扇形交叉反复搔刮清理靠近真皮网状层处的可能被致密结缔组织包绕的顶泌汗腺及导管。虽然操作是在盲视下进行，但通过修剪与搔刮联合，可以从皮下脂肪层和真皮深层两个层面将顶泌汗腺清除干净。剥离层面下可能会有少部分汗腺组织残留在浅筋膜表面，但是愈合后真皮下因为搔刮后会形成一层明显的瘢痕组织屏障，阻碍汗腺及其导管再向外生长，而不能与皮肤再通[12]。因此，该术式从手术范围及层次上都保证了充分地清除腋窝顶泌汗腺，减少复发的可能性。 4.3 并发症分析
微创腋臭手术常见的并发症有血肿、积液、皮肤坏死、复发等。由于肿胀麻醉技术的运用，一定程度上减少了手术出血，方便了组织分离。但是如果手术时间过长，可能会出现副肾反跳性出血，止血相对困难，后期血肿的可能性增大。笔者曾在长切口直视手术时多遇到这样的情况，改用本术式手术后，手术时间大幅减少，可以及早地对创面进行皮钉固定并加压包扎，良好的贴附和加压可以明显地减少创面渗血，血肿和积液的概率大大减少。皮肤坏死的原因主要是手术破坏了皮肤的血运，术后包扎固定不良也是原因之一。有的学者[13]将手术的层次扩大到真皮层，并修剪清除皮脂腺毛囊复合体，这样做虽然去除汗腺可能更彻底，但对皮肤血供的破坏是显而易见。腋窝中央部位顶泌汗腺分布密集，真皮下血管网下方夹杂有一定厚度的顶泌汗腺，在本术式中该处也是搔刮时作用力集中处，难以完整保留真皮下血管网。而在腋窝四周顶泌汗腺分泌部呈散在分布，真皮下血管网且较粗大，搔刮时四周部位作用力较弱，对皮瓣蒂部的真皮下血管网血供干扰较小[14]。术后腋窝中央部位的皮钉固定是有必要的，一方面是因为这是皮瓣血运的末端，手术对此处的血运的影响最大，与基底良好的贴附是皮瓣成活的必要条件；另一方面，腋窝皮肤活动性较大，固定有利于皮瓣平整贴附基底，防止因压迫不均匀或者上臂活动导致皮瓣出现折叠粘连。
综上所述，双微切口皮下修剪联合搔刮可有效去除腋窝顶泌汗腺，加上妥善的固定加压包扎，降低了并发症的发生率和复发率，效果可靠，操作简便，微创并易为患者所接受，是一个值得推广的好方法。
[参考文献]
[1]Beer GM，Baumuller S，Zech N，et al.Immunohistochemical differentiation and localization analysis of sweat glands in the adult human axilla[J].Plast Reconstr Surg，2006，117（06）：2043-2049.
[2]王擎，柳大烈，王晋煌，等.腋窝顶泌汗腺的应用解剖与组织病理学观察[J].中华医学美学美容杂志，2011，17（3）：212-215.
[3]Ding Z，Zheng J.A comparison of two different sub-dermal trimming techniques for the treatment of axillary osmidrosis[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2013，66（11）：1569-1574.
[4]高景恒.美容外科学[M].2版.北京：北京科学技术出版社，2012：736.
[5]金石峰，郭澍，张欣.微创直视下大汗腺摘除术治疗腋臭87例的临床与病理总结[J].中国美容整形外科杂志，2010，21（4）：228-230.
[6]张敬德，邢新，卫连坤，等.两处纵行小切口皮下修剪术治疗腋臭[J].实用美容整形外科杂志，2003，14（1）：34.
[7]刘玉磊，房晶，陈振雨，等.微创搔刮法腋臭根治术的病理学观察及术式探讨[J].中国美容整形外科杂志，2011，22（7）：416-418.
[8]陈辉，李承新，杜洁，等.汉族人腋臭大汗腺的分布及手术治疗[J].中国美容医学，2008，17（9）：1286-1287.
[9]刘蓉蓉，刘亚玲，周晓晶.肿胀麻醉下多切口腋臭根治术[J].中国美容整形外科杂志，2008，19（5）：372.
[10]鲁开化，彭湃，刘斌，等.腋臭外科治疗的临床与病理观察[J].中国美容医学，2008，17（10）：1421-1424.
[11]胡启翔，王慧英，张健，等.腋臭大汗腺分布范围的病理组织学观察分析[J].中国美容医学，2009，18（4）：555-556.
[12]付小兵，孙晓庆，孙同柱，等.瘢痕组织中汗腺的分布特征以及瘢痕对汗腺再生影响的实验研究[J].中华创伤杂志，2001，17（6）：338-340.
[13]杨军，刘晓瑾，王瑞，等.腋臭大汗腺层剪除术的临床与病理观察[J].中国美容医学，2009，18（8）：1071-1073
[14]王擎，柳大烈，王晋煌，等.保留蒂部真皮下血管网分支修剪法根治腋臭[J].中国美容医学，2011，20（5）：707-710.
[收稿日期]2015-05-26 [修回日期]2015-07-25
编辑/张惠娟
[关键词]腋臭；顶泌汗腺；修剪；搔刮
[中图分类号]R758.74+1 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）15-0004-04
Abstract： Objective To investigate the curative effect and related problem about the treatment on axillary osmidrosis by sub-dermal trimming with shaving via two mini-incisions. Methods Two 1cm incisions were made along the posterior axillary crease.A subcutaneous pocket was dissected in the plane between the subcutaneous and the superficial fascia，and subcutaneous tissue attaching to the dermis were trimmed using a pair of scissors until hair follicles were seen.Fanning-crossed curettage below the dermis was then performed with a curette.From January 2011 to December 2013，288 patients with axillary osmidrosis had been treated with the method mentioned. Results 259 patients healed primarily with concealed scar.26 patients（42 sides）showed epidermis erosion（7.3%），and 3 cases showed lateral subcutaneous hematoma on first day postoperatively（0.5%）.No secondary full thickness skin necrosis and infection happened owing to timely discovery and treatment.After 6-12 months following up，282 cases were satisfied without malodor recurrence. 6 cases（8 sides）had residual malodor and cured well after secondary repair with satisfactory results（1.4%）. Conclusion Sub-dermal trimming with shaving via two mini-incisions can effectively remove the apocrine sweat gland and degrade the incidence of complications and recurrence.It is a effective and acceptable method with simple operation and minimal invasion，therefore，it is worth extending in clinic.
Key words：axillary osmidrosis；apocrine glands；trimming；shaving
目前的研究认为，腋臭与顶泌汗腺功能增强、个体增大或数量增多关系密切。因此，手术去除顶泌汗腺是公认的有效方法。组织学研究证实[1-2]，全部或大部分顶泌汗腺位于紧贴真皮的皮下组织层，而非真皮层，所以，保留皮肤的皮下组织去除技术是能达到根治效果的合理术式[3]。笔者也为此，曾试用过多种治疗方法，如大切口的直视下修剪技术（切口长4～5cm）、皮下抽吸技术、小切口皮下搔刮技术等，都存在不同程度的问题，如手术时间长、皮肤易坏死、治疗不彻底等。由此，笔者在总结多种腋臭手术方法优缺点的基础上，2011年1月-2014年12月，采用双微切口皮下修剪联合搔刮技术治疗288例腋臭患者，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1 临床资料
本组共288例患者，男性96例，女性192例，年龄14～45岁，平均（23.9±6.4）岁。所有病例均无手术禁忌证及未进行过有创腋臭治疗，诊断标准[4]：①有家族史；②有油性耳耵聍；③无菌纱布放置腋窝并嘱患者夹紧上臂10min以上，取出纱布并擦拭腋窝皮肤，医生、患者及（或）其陪同人员均能闻及纱布上有刺鼻的异味。
2 手术方法
2.1 术前设计
患者取仰卧位，双上臂上举外展掌心向上置于头侧，使腋部完全暴露，剃除腋毛。沿腋毛边缘外1～2cm画出椭圆形剥离范围，于腋窝后壁术区下缘顺皱襞方向大致均分设计2个1cm长小切口线。 2.2 局麻肿胀液的配制
2%利多卡因12.5ml+0.9%生理盐水500ml+0.1%肾上腺素0.5ml+5%碳酸氢钠10ml。
2.3 手术操作
常规消毒铺单后，腋窝术区行肿胀局麻，每侧皮下注射150～200ml局麻液；按设计在术区下缘顺皱襞方向做2个1cm长小切口，切开皮肤及皮下组织；先用一个蚊式弯止血钳于皮下脂肪层钝性分离设计区的皮瓣，必要时可以用扁桃腺剪钝锐性分离，确保皮瓣完全从基底剥离并达设计范围；再用一个蚊式弯止血钳固定提起切口近端皮缘，以左手中指或食指顶住绷紧皮瓣，扁桃腺剪反挑紧贴皮下修剪，至可见毛囊深度，皮瓣皮下脂肪清理干净（如图1A）；然后再用专用腋臭刮勺从2个小切口呈扇形交叉做进一步的搔刮清理，至皮瓣约达全厚皮厚度，并皮瓣色泽为淡红或淡紫色（如图1B），此时用血管钳夹扯腋毛，很轻易拔脱；生理盐水冲洗创腔，确认无明显出血，用3-0丝线在术区中央做皮钉固定（如图1C），用5-0丝线间断缝合切口，留线暂不收紧，从切口置橡皮片引流条；腋下松散纱布包堆加压，外加棉垫并穿专用搭扣式腋臭衣弹力加压包扎（如图1D），嘱患者术后肩部制动、上臂限制上抬至少7d，口服抗生素3d。术后第1d换药，拔除引流片，拆除皮钉，并收紧切口缝线。继续如前松散纱布包堆加压，外加棉垫并穿专用弹力腋臭衣加压包扎，7d后拆线。
3 结果
259例患者双侧均Ⅰ期愈合，切口瘢痕微小，3～6月后随访，瘢痕无影响美观。26例（42侧，占7.3%）有表皮血清肿及糜烂，换药3～5天可自愈，3例术后第1天出现单侧血肿（占0.5%），在血肿附近做切口清除血肿并妥善加压包扎，伤口按期愈合，无感染及皮肤坏死发生。术后拆线，38例腋窝周围皮肤少量瘀斑，多为弹力压迫所致，2周左右可吸收消散。术后1月内可能出现腋区皮肤轻度牵拉感及感觉减退，3～6月后逐渐恢复正常。治疗效果的判断标准：①治愈：以上述诊断方法检验，医生、患者及外人均不能闻及纱布上有异味；②显效：异味明显减少，但患者出汗时偶尔可闻及异味，但外人无感觉；③无效：异味无明显减少，医生、患者及外人均能闻及异味。术后6～12个月电话或门诊随访。其中282例患者治愈，腋部异味消失。6例（8侧，占1.4%）患者腋部异味明显减轻，出汗时有轻微异味，经二次手术后效果满意。组织病理学检查：①修剪后组织为皮下浅层及其与真皮交界处的组织，其中可见大量密集分布的顶泌汗腺（见图2A）；②搔刮后组织为靠近真皮网状层的组织，其中可见少量顶泌汗腺，小汗腺组织分布增多（见图2B）。
4 讨论
4.1 手术切口
传统的腋毛区皮肤切除法腋臭去除术，因其创伤大、术后瘢痕明显，临床上已少有采用。近年提出保留皮肤的小切口技术，因微创实用、瘢痕小而隐蔽，患者易于接受的优势，而在临床广泛应用，但切口设计各异，仍然存在争议。有学者[5-6]提出，顺腋纹双平行切口，或单切口，切口长约3.0～5.0cm，便于在直视下修剪。但是双长切口设计会影响皮瓣血运，切口愈合不良、血肿等并发症较多发生，术区的瘢痕相对明显，手术时间也较长。单长切口设计或可能存在边缘修剪不彻底的问题。由于腋臭专用搔刮工具的发明，有学者[7]设计单切口，且切口在1cm左右的微小切口，盲视下修剪或（和）搔刮，在操作上略有不便，且对于范围大或者皮肤张力大的患者（部分瘦长的男性患者更多见），远端的分离不易到位，且顶泌汗腺的去除不易彻底，切口的挫伤也会相对严重而愈合不良。所以，笔者在腋窝术区下缘顺皱襞设计2个1cm左右的微小切口，有以下几个优点：①操作上更加简便，可以直接地紧贴皮瓣修剪皮下，不受范围大小限制；②因为有2个切口，可以交叉搔刮皮下，对于腺体及皮下组织的去除更加彻底，必要时可以部分翻转皮瓣检查皮下组织去除程度；③2个切口，可以更有效地引流，避免因引流不畅导致血肿；④微小切口，相对长切口，对皮瓣血运的影响更小，术后瘢痕并不明显。
4.2 范围与层次
腋臭的确切病因目前尚无定论，但几乎所有内在的病因都与顶泌汗腺相关。因此，顶泌汗腺在腋窝的分布及深浅是腋臭手术关注的首要问题。陈辉[8]等研究发现，腋部顶泌汗腺分布的广度和深度与腋毛毛囊的分布范围基本相同，腋毛边缘外0.5cm处已很少见到顶泌汗腺。国内学者也多数同意手术范围在腋毛区外1.0cm以内为合适。有的学者[9]认为顶泌汗腺的分布范围甚至超过腋毛区域2.0～3.0cm。扩大手术范围能降低复发率，但也增加了手术的复杂性。笔者认为，手术范围设计应参考腋毛占腋区皮肤的分布范围、异味的严重程度、患者的毛发发育情况等因素，若腋毛分布范围比较窄、或者异味较严重、或者患者年龄比较小而毛发稀少，手术范围应接近腋毛区外2cm以内；反之，则可以设计范围在腋毛区外1cm以内。目前，国内外学者对腋部顶泌汗腺分布的层次尚无定论。传统观念认为[10-11]，顶泌汗腺的分泌部基本上位于腋部真皮深层的毛囊-皮脂腺复合体的深面，真皮下血管网周围及真皮深层亦有分布。Beer[1]，王擎[2]等通过解剖观察及组织学研究证实，全部或大部分顶泌汗腺的分泌部位于紧贴真皮的皮下组织层，与真皮层接近，但并不在真皮层中，在真皮网状层下方已移行为导管部。本手术的皮下剥离层次在腋浅筋膜的浅层，该层次较为疏松，易于剥离，并出血少。之后先通过紧贴真皮层修剪，如同修剪全厚皮片，清除皮瓣下皮下组织，至可见白色突起颗粒状的皮脂腺毛囊复合体，再通过2个小切口扇形交叉反复搔刮清理靠近真皮网状层处的可能被致密结缔组织包绕的顶泌汗腺及导管。虽然操作是在盲视下进行，但通过修剪与搔刮联合，可以从皮下脂肪层和真皮深层两个层面将顶泌汗腺清除干净。剥离层面下可能会有少部分汗腺组织残留在浅筋膜表面，但是愈合后真皮下因为搔刮后会形成一层明显的瘢痕组织屏障，阻碍汗腺及其导管再向外生长，而不能与皮肤再通[12]。因此，该术式从手术范围及层次上都保证了充分地清除腋窝顶泌汗腺，减少复发的可能性。 4.3 并发症分析
微创腋臭手术常见的并发症有血肿、积液、皮肤坏死、复发等。由于肿胀麻醉技术的运用，一定程度上减少了手术出血，方便了组织分离。但是如果手术时间过长，可能会出现副肾反跳性出血，止血相对困难，后期血肿的可能性增大。笔者曾在长切口直视手术时多遇到这样的情况，改用本术式手术后，手术时间大幅减少，可以及早地对创面进行皮钉固定并加压包扎，良好的贴附和加压可以明显地减少创面渗血，血肿和积液的概率大大减少。皮肤坏死的原因主要是手术破坏了皮肤的血运，术后包扎固定不良也是原因之一。有的学者[13]将手术的层次扩大到真皮层，并修剪清除皮脂腺毛囊复合体，这样做虽然去除汗腺可能更彻底，但对皮肤血供的破坏是显而易见。腋窝中央部位顶泌汗腺分布密集，真皮下血管网下方夹杂有一定厚度的顶泌汗腺，在本术式中该处也是搔刮时作用力集中处，难以完整保留真皮下血管网。而在腋窝四周顶泌汗腺分泌部呈散在分布，真皮下血管网且较粗大，搔刮时四周部位作用力较弱，对皮瓣蒂部的真皮下血管网血供干扰较小[14]。术后腋窝中央部位的皮钉固定是有必要的，一方面是因为这是皮瓣血运的末端，手术对此处的血运的影响最大，与基底良好的贴附是皮瓣成活的必要条件；另一方面，腋窝皮肤活动性较大，固定有利于皮瓣平整贴附基底，防止因压迫不均匀或者上臂活动导致皮瓣出现折叠粘连。
综上所述，双微切口皮下修剪联合搔刮可有效去除腋窝顶泌汗腺，加上妥善的固定加压包扎，降低了并发症的发生率和复发率，效果可靠，操作简便，微创并易为患者所接受，是一个值得推广的好方法。
[参考文献]
[1]Beer GM，Baumuller S，Zech N，et al.Immunohistochemical differentiation and localization analysis of sweat glands in the adult human axilla[J].Plast Reconstr Surg，2006，117（06）：2043-2049.
[2]王擎，柳大烈，王晋煌，等.腋窝顶泌汗腺的应用解剖与组织病理学观察[J].中华医学美学美容杂志，2011，17（3）：212-215.
[3]Ding Z，Zheng J.A comparison of two different sub-dermal trimming techniques for the treatment of axillary osmidrosis[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2013，66（11）：1569-1574.
[4]高景恒.美容外科学[M].2版.北京：北京科学技术出版社，2012：736.
[5]金石峰，郭澍，张欣.微创直视下大汗腺摘除术治疗腋臭87例的临床与病理总结[J].中国美容整形外科杂志，2010，21（4）：228-230.
[6]张敬德，邢新，卫连坤，等.两处纵行小切口皮下修剪术治疗腋臭[J].实用美容整形外科杂志，2003，14（1）：34.
[7]刘玉磊，房晶，陈振雨，等.微创搔刮法腋臭根治术的病理学观察及术式探讨[J].中国美容整形外科杂志，2011，22（7）：416-418.
[8]陈辉，李承新，杜洁，等.汉族人腋臭大汗腺的分布及手术治疗[J].中国美容医学，2008，17（9）：1286-1287.
[9]刘蓉蓉，刘亚玲，周晓晶.肿胀麻醉下多切口腋臭根治术[J].中国美容整形外科杂志，2008，19（5）：372.
[10]鲁开化，彭湃，刘斌，等.腋臭外科治疗的临床与病理观察[J].中国美容医学，2008，17（10）：1421-1424.
[11]胡启翔，王慧英，张健，等.腋臭大汗腺分布范围的病理组织学观察分析[J].中国美容医学，2009，18（4）：555-556.
[12]付小兵，孙晓庆，孙同柱，等.瘢痕组织中汗腺的分布特征以及瘢痕对汗腺再生影响的实验研究[J].中华创伤杂志，2001，17（6）：338-340.
[13]杨军，刘晓瑾，王瑞，等.腋臭大汗腺层剪除术的临床与病理观察[J].中国美容医学，2009，18（8）：1071-1073
[14]王擎，柳大烈，王晋煌，等.保留蒂部真皮下血管网分支修剪法根治腋臭[J].中国美容医学，2011，20（5）：707-710.
[收稿日期]2015-05-26 [修回日期]2015-07-25
编辑/张惠娟