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[摘要] 目的 探讨不同教学方法在儿科住院医师规范化气管插管培训中的应用效果。 方法 将2016年7月～2018年4月在我院进行儿科住院医师规范化培训的66例住院医师作为研究对象。随机分为两组，分别为对照组（传统教学）及PBL CBL教学组，对两组儿科规培医师给于相对应的儿童气管插管培训，培训结束后两组住培生统一进行OSCA考核，并通过老师发放调查问卷的方式，住培生自己对儿童气管插管的学习兴趣，气管插管操作掌握程度、对临床病例分析应对能力、对带教老师的满意程度及搜集文献资料能力等五方面进行评估。 结果 PBL CBL教学组规培医师儿童气管插管OSCA考核成绩高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），调查问卷各项评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 应用PBL CBL教学有助于儿科规培医师熟练掌握儿童气管插管技术，提高临床思维能力，提高教学效果。
[关键词] 儿童；气管插管；儿科住院医师规培；教学法
[中图分类号] G726；R-4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）28-0132-03
[Abstract] Objective To explore the application effect of different teaching methods in the training of standardized intubation for pediatric residents. Methods A total of 66 residents who underwent standardized training for pediatric residents in our hospital from July 2016 to April 2018 were selected as the study subjects. They were randomly divided into two groups， namely the control group （traditional teaching） and the PBL CBL teaching group. The corresponding pediatric tracheal intubation training was carried out for the pediatric doctors in the standardized training. After the training， the two groups of residents were given OSCA assessment together. Through the way the teachers were given the questionnaire for them to fill out， the assessment was carried out regarding the residents’ own interest in pediatric tracheal intubation， the mastery degree of tracheal intubation operation， the ability to analyze clinical cases， the satisfaction degree with teachers， and the ability to collect literature and information. Results The assessment scores of OSCA for the residents in the standardized training of tracheal intubation in the PBL CBL teaching group were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The scores of all items in the questionnaires were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of PBL CBL teaching is helpful for pediatric residents in the standardized training master pediatric tracheal intubation technique， improve clinical thinking ability and improve teaching effect.
[Key words] Children； Tracheal intubation； Standard training for pediatric residents； Teaching methods
近年來，由于考虑到医学伦理的因素和患者自我保护意识的增强，传统的由临床高年资医师床边手把手气管插管教学存在较大的医疗风险。然而在临床上为了尽力抢救每个生命，必须要求每个临床医师在最短时间内完成相关急救操作，从而模拟人教学在临床操作中广泛应用。模拟人上行气管插管的成功率达100%，但在实际工作中王西富等[1]发现仅35.4%低年资住院医生掌握气管插管技术，18.5%医院紧急气管插管完全依赖麻醉科医生。单纯的模拟人教学如果不结合病例，则沦为了教学模具，将不能真正发挥模拟人的价值[2]，探索和应用新的气管插管教学方法锻炼学员的临床思维能力尤为重要，PBL（problem-based learning），即以问题为基础的学习，是1969年由美国神经病学Barrows教授在加拿大McMaster大学医学院首次介绍与应用，该方法是以问题为基础，在教师引导下以学生为中心进行自学及讨论的教学方式[3]。CBL（case-based learning）教学法是给学生临床病例，通过对病例的分析讨论，把理论和临床结合，使学生形成临床思维的教学方法[4-5]。近年来我们尝试把PBL和CBL教学模式相结合应用于儿科住院医师规范化培训气管插管的技能操作中，收获了良好的教学效果。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年7月～2018年4月在我院参加儿科住院医师规范化培训的66例住院医师（女36例，男30例），按照我国儿科住院医师规范化培训的要求，由我院科教科统一安排进入临床培训阶段，在此之前从未经过气管插管培训，将其随机分为两组：接受传统教学的对照组（n=33）及PBL CBL教学组（n=33），两组儿科住培医师在性别（对照组男18例，女15例；PBL CBL组男17例，女16例）、学历（对照组：本科3例，占9.1%，硕士研究生30例，占90.9%；PBL CBL组本科4例，占12.1%，研究生29例，占87.9%）、工作年限（对照组平均临床工作时间为1.5年，PBL CBL组平均临床工作时间为1.3年）等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
对照组和PBL CBL教学组住培生均由我院PICU主治医师进行气管插管理论教学，教学内容主要讲解气管插管的禁忌证、适应证、操作流程及注意事项。在操作训练课上：对照组由带教老师演示标准气管插管操作过程，然后由住陪医师在模拟人上操作，练习时间为2 h；PBL CBL教学组的住培生在培训课前1周收到带教老师发放的1例临床病例，根据这个病例这组学员先自学并讨论所学内容，在操作训练课堂上以小组为单位结合该病例设计抢救方案，并且在模拟人上进行操作，由带教老师辅导，练习时间为2 h。理论及操作教学结束后，统一安排时间，以临床病例为考题，采取OSCA考站方式进行考核，OSCA考站分为“询问病史”、“体检”、“诊断与鉴别诊断”、“制定抢救方案”及“气管插管操作”等5站，总分100分。另外，由未授课的老師发放调查问卷调查两组住培生对不同教学方法的意见反馈，内容包括：评估自我对儿科气管插管的学习兴趣，气管插管操作熟练程度、临床病例分析应对能力、对老师带教的满意程度、搜集文献资料能力，分为非常优（5 分）、较优（4分）、良（3 分）、中（2分）、较差（1分）、差（0 分）。
1.3 统计学方法
采用SPSS 12.0 软件对数据进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
PBL CBL教学组OSCA考试成绩高于对照组，调查问卷评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
儿科住培生成长过程中不仅需要熟悉理论知识，同时还要注意理论与实践的有机结合，长时间以来我们所接受的是传统填鸭式的教学方式，但近年来随着对教学方法的深入研究，越来越多地发现其存在很多弊端[6-9]。建立完善的住院医师规范化培训制度，提高诊疗质量，是医学临床专业工作的关键所在[10]。
住培生教学结束后在模拟人上行气管插管均能插管成功，但在实际工作中却很难做到，这是因为儿童实际气道相对于模拟人舌体大，喉头和气管呈漏斗型，喉头位置靠前，不易暴露；此外因为儿童对镇静及肌松药物敏感，易导致使用后呼吸抑制，所以插管前常常较少使用肌松药物，插管时较模拟人操作易出现抵抗；而且儿童气道不像模拟人气道，较为固定，儿童气道变化大，可能存在很多先天的畸形，所以临床实际操作中住院医师气管插管成功率较在模拟人上操作低。综上，学习气管插管不能千篇一律，要根据临床实际病例给予恰当的临床分析并进行相关操作[11]。以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）是20世纪70年代由美国学者Barrows 教授于加拿大McMaster大学医学院开发的，其中心思想是以学生为中心，使学生在提出问题和解决问题的过程中掌握知识的主动式学习方法[12]。经过40多年的探索和完善，这种教学方法已经被广泛应用于医学教育教学中[13]。本研究将PBL和CBL教学法应用于儿童气管插管技能培训中，与传统教学方法组比较，发现PBL CBL教学组住陪医师取得了很好的效果。锻炼了住培生的临床思维能力，激发了住院医师的学习兴趣[14]。
气管插管操作前，按照操作规程要先准备物品，然而考核病例是“1例重度喉软骨发育不良患儿，目前出现呼吸困难加重，口唇发绀”情况，PBL CBL试验组住培生大多都能够有较好的临床思维能力，首先在模拟人上给予面罩加压给氧，同时嘱助手继续面罩加压给氧，自己再准备操作相关物品，而传统对照组住培生在模拟人上没有结合实际情况，全部按照操作规程按部就班操作，先准备操作物品再在模拟人上给予面罩加压给氧，其实对于这个病例的患儿已经存在缺氧时间很长的情况了，所以这样的操作错误导致传统组OSCA考试分数较PBL CBL组降低。
另外，气管插管首先需要摆好“嗅花”体位，保持呼吸道通畅，在OSCA考核病例中明确写明患儿口腔内有大量分泌物，PBL CBL组儿科住培生因为在培训时以1例“呛奶”的患儿作为病例进行了讨论，制定抢救方案，考试时病例描述分泌物较多时，插管前需要清理呼吸道，全部均能先清理呼吸道分泌物，再行气管插管，然而传统对照组住培生大多数只简单口述一句“摆好体位，保持呼吸道通畅”，并没有实际操作，所以PBL CBL教学理论更能理论联系实际。
在OSCA考核病例中提示该患儿气管插管前因为呼吸困难较烦躁，大多数PBL CBL组住培生操作前会交代使用镇静药物，因为他们考虑到这样可以减少抵抗，降低气管插管操作过程中因抵抗导致的声音嘶哑、喉头水肿等不良事件发生，然而大多数对照组住培生因面对的是安静的模拟人，常常忘记操作前使用镇静药物，所以PBL CBL教学的住培生临床分析和解决问题的能力得到更好提高。
气管插管的注意事项及可能的相关不良事件通过理论教学以后，对照组住培生仅限于口头交代注意事项，然而PBL CBL组住培生除了获取课堂上老师传授的知识，还积极查找相关最新的文献，操作时因为时刻考虑实际的病例，所以动作更轻柔，插管时喉镜进入口腔后以上提的动作暴露声门而不是以上牙床或门齿为支点上翘暴露声门，在OSCA考站考试时更容易得分，而且PBL CBL教学的住培生自我搜集资料阅读文献能力得到了提高。 综上所述，教师应提醒学生模拟人可模拟临床患者，但不等同于临床患者；情景教学贴近临床，但绝不是真正的临床[15]。传统对照组住培生知识掌握比较被动，对知识的掌握仅停留在老师课堂上所传授的知识，掌握的深度和广度不够，遇到真正的临床病例会顾此失彼，而且理论不能联系实际，然而通过PBL与CBL相结合的教学方法可以提高住陪医师对临床操作技能的学习兴趣，更主动学习、思考，带着问题进行临床操作，同时理论联系实际，提高临床分析和解决问题能力以及搜集资料阅读文献能力，应当将其广泛用于医疗教学领域。
[参考文献]
[1] 王西富，詹红，魏红艳，等.广州市院前急救人员气管插管技能调查[J].热带医学杂志，2009，9（11）：1269-1271.
[2] 胡明冬，徐劍铖.医学教育实施PBL教学法的优缺点[J].重庆医学，2010，39（16）：2145-2146.
[3] 张青，任晓勇，韦俊荣，等. PBL教学法的特点及其在耳鼻咽喉头颈外科教学中的应用[J]. 继续医学教育，2016，30（8）：79-81.
[4] 程晔，刘小娥，陆国平，等. 2015美国心脏协会心肺复苏指南更新解读-儿童高级生命支持部分[J]. 中国小儿急救医学，2015，22（11）：752-757.
[5] 王荃，高恒妙，钱素云，等. 场景模拟教学在医学生儿童高级生命支持技能培训的应用效果[J]. 中国小儿急救医学，2016，23（2）：95-97.
[6] 胡水清，张玫，孙立东，等. PBL教学法在消化内科双语教学见习中的应用[J]. 现代生物医学进展，2013，13（11）：2159-2161.
[7] 梅弘勋. PBL教学法用于七年制学生麻醉见习教学[J]. 继续医学教育，2016，30（8）：36-37.
[8] 何斌，季海英，薛晓梅. 浅谈基于 PBL 的情景模拟教学法在 CPR培训中的运用思考[J]. 新课程研究：中旬，2017，（1）：51-52.
[9] 马杰，徐新娟，王沁. 基于 Simman3G 高端模拟人的情景模拟教学效果评价[J]. 新疆医科大学学报，2016，39（8）：1075-1077.
[10] 朱叶苇，宣燕，戴晓雯，等. 麻醉科住院医师规范化培训的临床教学实践与探索[J]. 西北医学教育，2016，24（6）：877-879.
[11] Gray EL，Mckenzie DK，Eckert DJ. Obstructive sleep apnea without obesity is common and difficult to treat：Evidence for a distinct pathophysiological phenotype[J]. J Clinic Sleep Med，2017，13（1）：81-88.
[12] Nasr ZG，Wilby KJ. Introducing problem-based learning into a Canadian-accredited middle eastern educational setting[J]. Curr Pharm Teach Learn，2017，9（4）：719-722.
[13] Gingerich A，Mader H，Payne GW. Problem-based learningtutors within medical curricula：An interprofessional analysis[J]. J Interpr of Care，2012，26（1）：69-70.
[14] 高燕凤，霍雄伟，王强，等. 非麻醉专业规培住院医师麻醉科轮转的教学改革[J]. 中国医学教育技术，2016， 30（2）：217-220.
[15] 沈寒蕾，程鹏.Simman综合模拟人在内科学教学应用体验[J]. 西北医学教育，2012，20（2）：417-419.
（收稿日期：2018-06-15）
[关键词] 儿童；气管插管；儿科住院医师规培；教学法
[中图分类号] G726；R-4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）28-0132-03
[Abstract] Objective To explore the application effect of different teaching methods in the training of standardized intubation for pediatric residents. Methods A total of 66 residents who underwent standardized training for pediatric residents in our hospital from July 2016 to April 2018 were selected as the study subjects. They were randomly divided into two groups， namely the control group （traditional teaching） and the PBL CBL teaching group. The corresponding pediatric tracheal intubation training was carried out for the pediatric doctors in the standardized training. After the training， the two groups of residents were given OSCA assessment together. Through the way the teachers were given the questionnaire for them to fill out， the assessment was carried out regarding the residents’ own interest in pediatric tracheal intubation， the mastery degree of tracheal intubation operation， the ability to analyze clinical cases， the satisfaction degree with teachers， and the ability to collect literature and information. Results The assessment scores of OSCA for the residents in the standardized training of tracheal intubation in the PBL CBL teaching group were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The scores of all items in the questionnaires were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of PBL CBL teaching is helpful for pediatric residents in the standardized training master pediatric tracheal intubation technique， improve clinical thinking ability and improve teaching effect.
[Key words] Children； Tracheal intubation； Standard training for pediatric residents； Teaching methods
近年來，由于考虑到医学伦理的因素和患者自我保护意识的增强，传统的由临床高年资医师床边手把手气管插管教学存在较大的医疗风险。然而在临床上为了尽力抢救每个生命，必须要求每个临床医师在最短时间内完成相关急救操作，从而模拟人教学在临床操作中广泛应用。模拟人上行气管插管的成功率达100%，但在实际工作中王西富等[1]发现仅35.4%低年资住院医生掌握气管插管技术，18.5%医院紧急气管插管完全依赖麻醉科医生。单纯的模拟人教学如果不结合病例，则沦为了教学模具，将不能真正发挥模拟人的价值[2]，探索和应用新的气管插管教学方法锻炼学员的临床思维能力尤为重要，PBL（problem-based learning），即以问题为基础的学习，是1969年由美国神经病学Barrows教授在加拿大McMaster大学医学院首次介绍与应用，该方法是以问题为基础，在教师引导下以学生为中心进行自学及讨论的教学方式[3]。CBL（case-based learning）教学法是给学生临床病例，通过对病例的分析讨论，把理论和临床结合，使学生形成临床思维的教学方法[4-5]。近年来我们尝试把PBL和CBL教学模式相结合应用于儿科住院医师规范化培训气管插管的技能操作中，收获了良好的教学效果。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年7月～2018年4月在我院参加儿科住院医师规范化培训的66例住院医师（女36例，男30例），按照我国儿科住院医师规范化培训的要求，由我院科教科统一安排进入临床培训阶段，在此之前从未经过气管插管培训，将其随机分为两组：接受传统教学的对照组（n=33）及PBL CBL教学组（n=33），两组儿科住培医师在性别（对照组男18例，女15例；PBL CBL组男17例，女16例）、学历（对照组：本科3例，占9.1%，硕士研究生30例，占90.9%；PBL CBL组本科4例，占12.1%，研究生29例，占87.9%）、工作年限（对照组平均临床工作时间为1.5年，PBL CBL组平均临床工作时间为1.3年）等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
对照组和PBL CBL教学组住培生均由我院PICU主治医师进行气管插管理论教学，教学内容主要讲解气管插管的禁忌证、适应证、操作流程及注意事项。在操作训练课上：对照组由带教老师演示标准气管插管操作过程，然后由住陪医师在模拟人上操作，练习时间为2 h；PBL CBL教学组的住培生在培训课前1周收到带教老师发放的1例临床病例，根据这个病例这组学员先自学并讨论所学内容，在操作训练课堂上以小组为单位结合该病例设计抢救方案，并且在模拟人上进行操作，由带教老师辅导，练习时间为2 h。理论及操作教学结束后，统一安排时间，以临床病例为考题，采取OSCA考站方式进行考核，OSCA考站分为“询问病史”、“体检”、“诊断与鉴别诊断”、“制定抢救方案”及“气管插管操作”等5站，总分100分。另外，由未授课的老師发放调查问卷调查两组住培生对不同教学方法的意见反馈，内容包括：评估自我对儿科气管插管的学习兴趣，气管插管操作熟练程度、临床病例分析应对能力、对老师带教的满意程度、搜集文献资料能力，分为非常优（5 分）、较优（4分）、良（3 分）、中（2分）、较差（1分）、差（0 分）。
1.3 统计学方法
采用SPSS 12.0 软件对数据进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
PBL CBL教学组OSCA考试成绩高于对照组，调查问卷评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
儿科住培生成长过程中不仅需要熟悉理论知识，同时还要注意理论与实践的有机结合，长时间以来我们所接受的是传统填鸭式的教学方式，但近年来随着对教学方法的深入研究，越来越多地发现其存在很多弊端[6-9]。建立完善的住院医师规范化培训制度，提高诊疗质量，是医学临床专业工作的关键所在[10]。
住培生教学结束后在模拟人上行气管插管均能插管成功，但在实际工作中却很难做到，这是因为儿童实际气道相对于模拟人舌体大，喉头和气管呈漏斗型，喉头位置靠前，不易暴露；此外因为儿童对镇静及肌松药物敏感，易导致使用后呼吸抑制，所以插管前常常较少使用肌松药物，插管时较模拟人操作易出现抵抗；而且儿童气道不像模拟人气道，较为固定，儿童气道变化大，可能存在很多先天的畸形，所以临床实际操作中住院医师气管插管成功率较在模拟人上操作低。综上，学习气管插管不能千篇一律，要根据临床实际病例给予恰当的临床分析并进行相关操作[11]。以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）是20世纪70年代由美国学者Barrows 教授于加拿大McMaster大学医学院开发的，其中心思想是以学生为中心，使学生在提出问题和解决问题的过程中掌握知识的主动式学习方法[12]。经过40多年的探索和完善，这种教学方法已经被广泛应用于医学教育教学中[13]。本研究将PBL和CBL教学法应用于儿童气管插管技能培训中，与传统教学方法组比较，发现PBL CBL教学组住陪医师取得了很好的效果。锻炼了住培生的临床思维能力，激发了住院医师的学习兴趣[14]。
气管插管操作前，按照操作规程要先准备物品，然而考核病例是“1例重度喉软骨发育不良患儿，目前出现呼吸困难加重，口唇发绀”情况，PBL CBL试验组住培生大多都能够有较好的临床思维能力，首先在模拟人上给予面罩加压给氧，同时嘱助手继续面罩加压给氧，自己再准备操作相关物品，而传统对照组住培生在模拟人上没有结合实际情况，全部按照操作规程按部就班操作，先准备操作物品再在模拟人上给予面罩加压给氧，其实对于这个病例的患儿已经存在缺氧时间很长的情况了，所以这样的操作错误导致传统组OSCA考试分数较PBL CBL组降低。
另外，气管插管首先需要摆好“嗅花”体位，保持呼吸道通畅，在OSCA考核病例中明确写明患儿口腔内有大量分泌物，PBL CBL组儿科住培生因为在培训时以1例“呛奶”的患儿作为病例进行了讨论，制定抢救方案，考试时病例描述分泌物较多时，插管前需要清理呼吸道，全部均能先清理呼吸道分泌物，再行气管插管，然而传统对照组住培生大多数只简单口述一句“摆好体位，保持呼吸道通畅”，并没有实际操作，所以PBL CBL教学理论更能理论联系实际。
在OSCA考核病例中提示该患儿气管插管前因为呼吸困难较烦躁，大多数PBL CBL组住培生操作前会交代使用镇静药物，因为他们考虑到这样可以减少抵抗，降低气管插管操作过程中因抵抗导致的声音嘶哑、喉头水肿等不良事件发生，然而大多数对照组住培生因面对的是安静的模拟人，常常忘记操作前使用镇静药物，所以PBL CBL教学的住培生临床分析和解决问题的能力得到更好提高。
气管插管的注意事项及可能的相关不良事件通过理论教学以后，对照组住培生仅限于口头交代注意事项，然而PBL CBL组住培生除了获取课堂上老师传授的知识，还积极查找相关最新的文献，操作时因为时刻考虑实际的病例，所以动作更轻柔，插管时喉镜进入口腔后以上提的动作暴露声门而不是以上牙床或门齿为支点上翘暴露声门，在OSCA考站考试时更容易得分，而且PBL CBL教学的住培生自我搜集资料阅读文献能力得到了提高。 综上所述，教师应提醒学生模拟人可模拟临床患者，但不等同于临床患者；情景教学贴近临床，但绝不是真正的临床[15]。传统对照组住培生知识掌握比较被动，对知识的掌握仅停留在老师课堂上所传授的知识，掌握的深度和广度不够，遇到真正的临床病例会顾此失彼，而且理论不能联系实际，然而通过PBL与CBL相结合的教学方法可以提高住陪医师对临床操作技能的学习兴趣，更主动学习、思考，带着问题进行临床操作，同时理论联系实际，提高临床分析和解决问题能力以及搜集资料阅读文献能力，应当将其广泛用于医疗教学领域。
[参考文献]
[1] 王西富，詹红，魏红艳，等.广州市院前急救人员气管插管技能调查[J].热带医学杂志，2009，9（11）：1269-1271.
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[4] 程晔，刘小娥，陆国平，等. 2015美国心脏协会心肺复苏指南更新解读-儿童高级生命支持部分[J]. 中国小儿急救医学，2015，22（11）：752-757.
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[6] 胡水清，张玫，孙立东，等. PBL教学法在消化内科双语教学见习中的应用[J]. 现代生物医学进展，2013，13（11）：2159-2161.
[7] 梅弘勋. PBL教学法用于七年制学生麻醉见习教学[J]. 继续医学教育，2016，30（8）：36-37.
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[9] 马杰，徐新娟，王沁. 基于 Simman3G 高端模拟人的情景模拟教学效果评价[J]. 新疆医科大学学报，2016，39（8）：1075-1077.
[10] 朱叶苇，宣燕，戴晓雯，等. 麻醉科住院医师规范化培训的临床教学实践与探索[J]. 西北医学教育，2016，24（6）：877-879.
[11] Gray EL，Mckenzie DK，Eckert DJ. Obstructive sleep apnea without obesity is common and difficult to treat：Evidence for a distinct pathophysiological phenotype[J]. J Clinic Sleep Med，2017，13（1）：81-88.
[12] Nasr ZG，Wilby KJ. Introducing problem-based learning into a Canadian-accredited middle eastern educational setting[J]. Curr Pharm Teach Learn，2017，9（4）：719-722.
[13] Gingerich A，Mader H，Payne GW. Problem-based learningtutors within medical curricula：An interprofessional analysis[J]. J Interpr of Care，2012，26（1）：69-70.
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[15] 沈寒蕾，程鹏.Simman综合模拟人在内科学教学应用体验[J]. 西北医学教育，2012，20（2）：417-419.
（收稿日期：2018-06-15）