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1案例
1.1简要案情
罗某，女，32岁，2016年04月04日，发生交通事故受伤，伤致左侧股骨中段骨折，于2016年04月07日行内固定手术治疗，但在2016年09月11日罗某行走时觉左大腿疼痛，拍片见内固定断裂，又择期行取出内固定再植入新的钢板手术，而反复出入院十次，现因涉及民事赔偿申请伤残等级评定。
1.2病史摘要
1.2.1某市万隆医院住院病史摘要：
住院日期：2016年04月04日至2016年04月04日，入院情况：因车祸致使左侧大腿疼痛，肿胀伴左侧下肢活动障碍1小时入院。
专科检查：左大腿肿胀、压痛明显，外观畸形，可扪及骨擦感，轴叩击痛（+），左小腿可见多处皮肤浅层裂伤，活动性渗血，双下肢可见多处皮肤挫裂伤口，局部软组织稍触压痛。辅助检查：X光：左侧股骨中段骨折。
出院诊断：左股骨中段骨折；全身多处软组织挫擦伤。
1.2.2某市中医院第一次住院病史摘要：
住院日期：2016年04月04日至2016年12月14日。入院情况：因“车祸致左大腿肿痛伴功能障碍12小时”入院。专科情况：左大腿肿胀，下段压痛敏锐，可叩及骨擦感及反常活动，髋、膝关节活动受限，下肢感觉无减退，足背动脉搏动良好，头面部、四肢见散在皮损。
诊疗经过：入院后完善相关检查，2016-04-07行左股骨下段粉碎性骨折切开复位内固定术，术中见左股骨下段粉碎性骨折，3块大骨碎块分离，折端短缩移位，清除骨折端淤血、软组织，行骨碎块复位，予12mm钢丝1股绑扎固定，行骨折复位后，放置妥当“广慈”10孔锁定钛板，一次钻入锁定螺钉9枚，检查见内固定物位置适宜，骨折端稳定。2016-04-12转骨13科系统康复治疗，2016-09-11患者行走自觉左下肢疼痛，拍片示内固定断裂，予以夹板固定，皮肤牵引。2016-10-24转骨6科准备手术，于2016-10-26行左股骨下段骨折切开内固定取出、重新复位植骨内固定术（同侧髂骨取骨），术中见左股骨下段陈旧粉碎骨折钢板内固定术后，钢板断裂，骨折端向前外侧成角移位，愈合不良，纤维及肉芽组织嵌顿，骨质硬化，内侧折端骨块未见骨痂连接，外侧见部分骨质坏死，取出原内固定钢板1块，螺钉9枚，清除骨折端纤维及肉芽组织，咬骨钳咬除硬化的骨质及死骨，行骨折端复位，植入所取的髂骨块及松质骨，直视下骨位良好，于放置妥当的一13孔“广慈”股骨髁间锁定钢板，一次钻入11枚锁定螺钉固定，检查骨折端稳定。2016-11-07转科继续系统康复治疗。
出院诊断：①左股骨下段粉碎性骨折；②全身多处皮肤软组织挫擦伤。
出院情况：左髂无肿胀，左髋关节活动可，左大腿、左膝轻微肿，局部无明显压痛，左大腿骨干力增，外侧术口愈合好，足背动脉搏动可扪及，左膝关节屈膝约80°，伸膝基本正常。
1.2.3某市中医院前后九次连续住院病史摘要：
住院日期：2016年12月15日至2017年09月06日
数次住院均继续对症支持治疗，指导功能锻炼。
出院诊断：①左股骨骨折内固定术后；②左膝关节僵硬。
出院情况：左膝屈伸活动受限，主动屈膝约100°，伸膝约-5°，可负重行走，步态稳定。
1.2.4某市医院住院病史摘要：
住院日期：2017年09月07日至2017年10月13日。入院情况：车祸致伤左大腿功能受限17月余。专科检查：左髂部取骨处见一手术疤痕，愈合良好，左大腿外侧见约20cm手术疤痕，左大腿骨干力存，左膝轻度肿胀，左膝关节活动度：左膝（伸屈）：-10°～100°。X片示：左股骨中下段骨折内固定术后改变，有多量骨痂形成。
出院诊断：①左股骨下段骨折内固定术后；②轻度贫血。
2法医学鉴定
2.1阅片记录
2.1.1阅X光片（2016-04-08）见：左股骨中段骨折内固定术后，骨折线仍清晰可见，10孔锁定钛板，锁定螺钉9枚，钢丝绑扎钢板，钢板未及膝关节。
2.1.2阅X光片（2016-10-11）见：左股骨中段骨折内固定术后，内固定中段骨折处钢丝固定薄弱位置钢板断裂，骨折断端成角畸形。
2.1.3阅X光片（2016-10-27）见：左股骨下段骨折切开内固定取出、重新复位植骨内固定术后复查，重新植入新钢板，13孔股骨髁间锁定钢板， 11枚锁定螺钉，钢板螺钉累及股骨髁，骨折断端仍有骨碎块不对位。
2.1.4阅X光片（2018-01-25）见：左股骨下段骨折切开内固定取出、重新复位植骨内固定术后复查，骨折断端有骨痂形成，钢板螺钉累及膝关节。
2.2法医学检查
2016年8月8日检查见：一般情况可，神志清，拄双拐入室，查体：左膝关节活动情况：屈曲110°（参考值135°），伸展0°（参考值0°）。
2017年12月23日检查见：一般情况可，神志清，拄双拐入室，查体：左膝关节活动情况：屈曲90°（参考值135°），伸展-5°（参考值0°）。
3 分析
关于伤残程度[1]：
某市中医院病历及影像资料，罗某伤后于2016-04-07行左股骨下段粉碎性骨折[2]切开复位内固定术，阅X光片（2016-04-08）见：左股骨中段骨折内固定术后，骨折线仍清晰可见，10孔锁定钛板，锁定螺钉9枚，钢丝绑扎钢板，钢板未及膝關节。术后在2016-09-11罗某行走自觉左下肢疼痛，拍片示内固定中段骨折处钢丝固定薄弱位置钢板断裂，骨折断端成角畸形。查阅罗某第二次手术后的X光片（2016-10-27）见：左股骨下段骨折切开内固定取出、重新复位植骨内固定术后复查，重新植入新钢板，13孔股骨髁间锁定钢板，11枚锁定螺钉，钢板螺钉累及股骨髁[3]。因最后一次手术的钢板是累及到膝关节位置，故可导致膝关节活动受限。
在鉴定过程中查体见被鉴定人罗某左膝关节活动度：屈曲0-90°，伸展90-0°，可证实罗某左膝关节活动障碍，功能丧失25%以上，根据《人体损伤致残程度分级》的5.10.6（11）项“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”规定，其伤残程度评定为十级。
参考文献：
[1]赵虎，王慧君，官大威等.《法医学》[M].北京：北京大学医学出版社，2013：177-186.
[2]刘技辉，邓振华，邓世雄等.《法医临床学》[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2016：207-212.
[3]钟世镇，徐达传，廖华等.《系统解剖学》[M].第3版.北京：高等教育出版社，2013：27.
作者简介：
罗小嫦（1988.12～ ），女，汉族，广东四会人，职务：法医，初级法医，研究方向：法医临床与法医病理。
1.1简要案情
罗某，女，32岁，2016年04月04日，发生交通事故受伤，伤致左侧股骨中段骨折，于2016年04月07日行内固定手术治疗，但在2016年09月11日罗某行走时觉左大腿疼痛，拍片见内固定断裂，又择期行取出内固定再植入新的钢板手术，而反复出入院十次，现因涉及民事赔偿申请伤残等级评定。
1.2病史摘要
1.2.1某市万隆医院住院病史摘要：
住院日期：2016年04月04日至2016年04月04日，入院情况：因车祸致使左侧大腿疼痛，肿胀伴左侧下肢活动障碍1小时入院。
专科检查：左大腿肿胀、压痛明显，外观畸形，可扪及骨擦感，轴叩击痛（+），左小腿可见多处皮肤浅层裂伤，活动性渗血，双下肢可见多处皮肤挫裂伤口，局部软组织稍触压痛。辅助检查：X光：左侧股骨中段骨折。
出院诊断：左股骨中段骨折；全身多处软组织挫擦伤。
1.2.2某市中医院第一次住院病史摘要：
住院日期：2016年04月04日至2016年12月14日。入院情况：因“车祸致左大腿肿痛伴功能障碍12小时”入院。专科情况：左大腿肿胀，下段压痛敏锐，可叩及骨擦感及反常活动，髋、膝关节活动受限，下肢感觉无减退，足背动脉搏动良好，头面部、四肢见散在皮损。
诊疗经过：入院后完善相关检查，2016-04-07行左股骨下段粉碎性骨折切开复位内固定术，术中见左股骨下段粉碎性骨折，3块大骨碎块分离，折端短缩移位，清除骨折端淤血、软组织，行骨碎块复位，予12mm钢丝1股绑扎固定，行骨折复位后，放置妥当“广慈”10孔锁定钛板，一次钻入锁定螺钉9枚，检查见内固定物位置适宜，骨折端稳定。2016-04-12转骨13科系统康复治疗，2016-09-11患者行走自觉左下肢疼痛，拍片示内固定断裂，予以夹板固定，皮肤牵引。2016-10-24转骨6科准备手术，于2016-10-26行左股骨下段骨折切开内固定取出、重新复位植骨内固定术（同侧髂骨取骨），术中见左股骨下段陈旧粉碎骨折钢板内固定术后，钢板断裂，骨折端向前外侧成角移位，愈合不良，纤维及肉芽组织嵌顿，骨质硬化，内侧折端骨块未见骨痂连接，外侧见部分骨质坏死，取出原内固定钢板1块，螺钉9枚，清除骨折端纤维及肉芽组织，咬骨钳咬除硬化的骨质及死骨，行骨折端复位，植入所取的髂骨块及松质骨，直视下骨位良好，于放置妥当的一13孔“广慈”股骨髁间锁定钢板，一次钻入11枚锁定螺钉固定，检查骨折端稳定。2016-11-07转科继续系统康复治疗。
出院诊断：①左股骨下段粉碎性骨折；②全身多处皮肤软组织挫擦伤。
出院情况：左髂无肿胀，左髋关节活动可，左大腿、左膝轻微肿，局部无明显压痛，左大腿骨干力增，外侧术口愈合好，足背动脉搏动可扪及，左膝关节屈膝约80°，伸膝基本正常。
1.2.3某市中医院前后九次连续住院病史摘要：
住院日期：2016年12月15日至2017年09月06日
数次住院均继续对症支持治疗，指导功能锻炼。
出院诊断：①左股骨骨折内固定术后；②左膝关节僵硬。
出院情况：左膝屈伸活动受限，主动屈膝约100°，伸膝约-5°，可负重行走，步态稳定。
1.2.4某市医院住院病史摘要：
住院日期：2017年09月07日至2017年10月13日。入院情况：车祸致伤左大腿功能受限17月余。专科检查：左髂部取骨处见一手术疤痕，愈合良好，左大腿外侧见约20cm手术疤痕，左大腿骨干力存，左膝轻度肿胀，左膝关节活动度：左膝（伸屈）：-10°～100°。X片示：左股骨中下段骨折内固定术后改变，有多量骨痂形成。
出院诊断：①左股骨下段骨折内固定术后；②轻度贫血。
2法医学鉴定
2.1阅片记录
2.1.1阅X光片（2016-04-08）见：左股骨中段骨折内固定术后，骨折线仍清晰可见，10孔锁定钛板，锁定螺钉9枚，钢丝绑扎钢板，钢板未及膝关节。
2.1.2阅X光片（2016-10-11）见：左股骨中段骨折内固定术后，内固定中段骨折处钢丝固定薄弱位置钢板断裂，骨折断端成角畸形。
2.1.3阅X光片（2016-10-27）见：左股骨下段骨折切开内固定取出、重新复位植骨内固定术后复查，重新植入新钢板，13孔股骨髁间锁定钢板， 11枚锁定螺钉，钢板螺钉累及股骨髁，骨折断端仍有骨碎块不对位。
2.1.4阅X光片（2018-01-25）见：左股骨下段骨折切开内固定取出、重新复位植骨内固定术后复查，骨折断端有骨痂形成，钢板螺钉累及膝关节。
2.2法医学检查
2016年8月8日检查见：一般情况可，神志清，拄双拐入室，查体：左膝关节活动情况：屈曲110°（参考值135°），伸展0°（参考值0°）。
2017年12月23日检查见：一般情况可，神志清，拄双拐入室，查体：左膝关节活动情况：屈曲90°（参考值135°），伸展-5°（参考值0°）。
3 分析
关于伤残程度[1]：
某市中医院病历及影像资料，罗某伤后于2016-04-07行左股骨下段粉碎性骨折[2]切开复位内固定术，阅X光片（2016-04-08）见：左股骨中段骨折内固定术后，骨折线仍清晰可见，10孔锁定钛板，锁定螺钉9枚，钢丝绑扎钢板，钢板未及膝關节。术后在2016-09-11罗某行走自觉左下肢疼痛，拍片示内固定中段骨折处钢丝固定薄弱位置钢板断裂，骨折断端成角畸形。查阅罗某第二次手术后的X光片（2016-10-27）见：左股骨下段骨折切开内固定取出、重新复位植骨内固定术后复查，重新植入新钢板，13孔股骨髁间锁定钢板，11枚锁定螺钉，钢板螺钉累及股骨髁[3]。因最后一次手术的钢板是累及到膝关节位置，故可导致膝关节活动受限。
在鉴定过程中查体见被鉴定人罗某左膝关节活动度：屈曲0-90°，伸展90-0°，可证实罗某左膝关节活动障碍，功能丧失25%以上，根据《人体损伤致残程度分级》的5.10.6（11）项“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”规定，其伤残程度评定为十级。
参考文献：
[1]赵虎，王慧君，官大威等.《法医学》[M].北京：北京大学医学出版社，2013：177-186.
[2]刘技辉，邓振华，邓世雄等.《法医临床学》[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2016：207-212.
[3]钟世镇，徐达传，廖华等.《系统解剖学》[M].第3版.北京：高等教育出版社，2013：27.
作者简介：
罗小嫦（1988.12～ ），女，汉族，广东四会人，职务：法医，初级法医，研究方向：法医临床与法医病理。