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摘 要 目的：反取皮法处理大面积皮肤撕脱伤治疗体会。方法：1996~2005年将大面积皮肤撕脱伤修剪为皮片回植于创面，对合并骨折者采取内固定或外固定简单有效固定。结果：23例回植皮肤大部分一期存活，经4个月~8年随访，回植皮肤弹性、感觉及关节活动度良好。优良率为92．4％。结论：将撕脱皮肤修为皮片。植是治疗大面积皮肤撕脱伤的一种有效方法，对合并开放性骨折者宜有效固定。
关键词 皮肤撕脱伤 反取皮 开放性骨折
资料与方法
1966~2005年各种原因所致大面积皮肤撕脱伤23例，男l 5例，女8例，年龄8~51岁。其中小腿开放性骨折伴皮肤撕脱伤11例，大腿骨折伴皮肤撕脱伤5例，前臂骨折伴皮肤撕脱伤2例，上臂、肘部骨折伴皮肤撕脱伤1例；上肢或下肢皮肤撕脱伤不合并骨折4例。本组病例中交通事故伤19例，机器碾压撕脱伤4例。撕脱皮片类型：片状撕脱伤1 2例，套状撕脱伤6例，潜行撕脱伤5例。其中合并神经伤4例，血管伤3例。
手术方法：经彻底清创后，若撕脱伤皮肤本身无明显碾压挫伤，根据撕脱部位及范围大小，将撕脱皮肤整块切取下来，分别采取鼓式取皮机或剪刀将其拉紧，切除皮下组织。无碾压伤者切成全厚或中厚皮片；轻度碾压伤者修剪为刃厚皮片；完全挫灭者切除之。尖刀在皮片上戳出多个小切口成为筛网状以利引流，做成大张断层皮片，回植远创面处。对合并骨折者可简单以克氏针或螺钉、钢板内固定、一期或二期外固定架固定。合并血管、神经伤者分别仔细探查加以修复。创面加压包扎，1周后打开创面了解植皮愈合情况。
结 果
23例患者经上述处理，回植皮肤大部分一期存活。有1例合并机器热压伤经二期游离植皮后创面愈合，有2例严重撕脱伤回植后部分骨质外露，采用交腿皮瓣覆盖后治愈。经4个月~8年随访，回植皮肤弹性、感觉及关节活动度良好。优良率为92．4％。
讨 论
大面积皮肤撕脱伤多见于车祸和机器的意外事故。患者往往合并有全身其他部位创伤及血液动力学改变，应优先处理危及生命的改变，积极防治创伤性失血性休克，改善全身情况，待生命体征相对平稳后清创、处理骨折及血管神经等合并伤，否则可危及生命[1]。
对该类患者一定要彻底清创，若清创不彻底，将出现回植皮片大面积坏死，清创前术者需将撕脱皮肤上附着的泥沙、油污等异物清除干净，然后用大量双氧水、1‰洗必泰液和生理盐水反复冲洗伤肢。
皮肤大面积撕脱伤者合并骨折，多为Gustilo分型III型。本组病例中早期有2例合并骨折者未行内固定，仅行患侧跟骨持续牵引，因骨折端不稳，术后换药时易造成皮片下出血，渗出物积聚，皮片易坏死；且长时间牵引相邻膝、踝关节功能易受影响。后来合并骨折病例均采用内固定或外固定。我们认为骨折固定宜简单，若骨折周围软组织条件许可，可用加压钢板固定，从肌间隙分离进入，钢板周围应有较丰富的肌肉覆盖。能用外固定架者尽量一期或二期采用外固定架固定(单臂式或组合式外固定架)。有报道对此类大面积撕脱伤者用交锁髓内钉固定[2]。我们认为对该类骨折损伤多系Gustil0分型III型，交锁髓内钉固定有髓内感染的可能，不宜一期行交锁髓内钉固定。
反取皮法经随访发现其并发症主要为植皮区远端肢体长时间肿胀，考虑主要是皮下浅静脉全部切除和外伤性血栓性静脉炎而影响回流。术后创面愈合后用弹力绷带加压固定和反复锻炼，并应用药物治疗后肿胀可逐渐消失。
参考文献
1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，主编．实用骨科学．第1版．北京：人民军医出版社，1996：848-849
2 张伟兵．反取皮术加内固定治疗大面积皮肤脱套伤伴肢体骨折40例．中原医刊，1999，7(26)：20
关键词 皮肤撕脱伤 反取皮 开放性骨折
资料与方法
1966~2005年各种原因所致大面积皮肤撕脱伤23例，男l 5例，女8例，年龄8~51岁。其中小腿开放性骨折伴皮肤撕脱伤11例，大腿骨折伴皮肤撕脱伤5例，前臂骨折伴皮肤撕脱伤2例，上臂、肘部骨折伴皮肤撕脱伤1例；上肢或下肢皮肤撕脱伤不合并骨折4例。本组病例中交通事故伤19例，机器碾压撕脱伤4例。撕脱皮片类型：片状撕脱伤1 2例，套状撕脱伤6例，潜行撕脱伤5例。其中合并神经伤4例，血管伤3例。
手术方法：经彻底清创后，若撕脱伤皮肤本身无明显碾压挫伤，根据撕脱部位及范围大小，将撕脱皮肤整块切取下来，分别采取鼓式取皮机或剪刀将其拉紧，切除皮下组织。无碾压伤者切成全厚或中厚皮片；轻度碾压伤者修剪为刃厚皮片；完全挫灭者切除之。尖刀在皮片上戳出多个小切口成为筛网状以利引流，做成大张断层皮片，回植远创面处。对合并骨折者可简单以克氏针或螺钉、钢板内固定、一期或二期外固定架固定。合并血管、神经伤者分别仔细探查加以修复。创面加压包扎，1周后打开创面了解植皮愈合情况。
结 果
23例患者经上述处理，回植皮肤大部分一期存活。有1例合并机器热压伤经二期游离植皮后创面愈合，有2例严重撕脱伤回植后部分骨质外露，采用交腿皮瓣覆盖后治愈。经4个月~8年随访，回植皮肤弹性、感觉及关节活动度良好。优良率为92．4％。
讨 论
大面积皮肤撕脱伤多见于车祸和机器的意外事故。患者往往合并有全身其他部位创伤及血液动力学改变，应优先处理危及生命的改变，积极防治创伤性失血性休克，改善全身情况，待生命体征相对平稳后清创、处理骨折及血管神经等合并伤，否则可危及生命[1]。
对该类患者一定要彻底清创，若清创不彻底，将出现回植皮片大面积坏死，清创前术者需将撕脱皮肤上附着的泥沙、油污等异物清除干净，然后用大量双氧水、1‰洗必泰液和生理盐水反复冲洗伤肢。
皮肤大面积撕脱伤者合并骨折，多为Gustilo分型III型。本组病例中早期有2例合并骨折者未行内固定，仅行患侧跟骨持续牵引，因骨折端不稳，术后换药时易造成皮片下出血，渗出物积聚，皮片易坏死；且长时间牵引相邻膝、踝关节功能易受影响。后来合并骨折病例均采用内固定或外固定。我们认为骨折固定宜简单，若骨折周围软组织条件许可，可用加压钢板固定，从肌间隙分离进入，钢板周围应有较丰富的肌肉覆盖。能用外固定架者尽量一期或二期采用外固定架固定(单臂式或组合式外固定架)。有报道对此类大面积撕脱伤者用交锁髓内钉固定[2]。我们认为对该类骨折损伤多系Gustil0分型III型，交锁髓内钉固定有髓内感染的可能，不宜一期行交锁髓内钉固定。
反取皮法经随访发现其并发症主要为植皮区远端肢体长时间肿胀，考虑主要是皮下浅静脉全部切除和外伤性血栓性静脉炎而影响回流。术后创面愈合后用弹力绷带加压固定和反复锻炼，并应用药物治疗后肿胀可逐渐消失。
参考文献
1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，主编．实用骨科学．第1版．北京：人民军医出版社，1996：848-849
2 张伟兵．反取皮术加内固定治疗大面积皮肤脱套伤伴肢体骨折40例．中原医刊，1999，7(26)：20