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内窥镜下逆行胰胆管造影（ERCP）作为胆胰系统疾病主要的检查与治疗方法已广泛应用于临床，但是ERCP术毕竟是一种侵入性治疗方法，术后有可能发生并发症。常见的术后并发症有高淀粉酶血症、急性胰腺炎、出血、胆道感染以及十二指肠穿孔。其中十二指肠穿孔最为危急，其发生率虽然仅为1％，但死亡率却高达16％～18％。其中穿孔后24h以内发生的死亡率为5％～11％，超过24h后发生的死亡率高达40％～50％。所以诊断是否及时、护理是否妥善有效，直接关系到这一严重并发症的预后。