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【摘 要】 目的：研究硬膜外血肿的外科治疗方法及临床疗效。方法：选取我院神经外科收治的急性硬膜外血肿患者60例，全部患者均采取手术治疗，针对患者不同情况采取不同术式，手术后，进行随访，观察患者的存活率、恢复良好率、轻度致残率、重度致残率及死亡率。结果：①60例手术患者中8例术后出现对侧迟发性硬膜下血肿，5例合并颅底骨折患者术后出现动眼神经损伤，9例重度脑疝及5例原发脑干损伤患者死亡。②所有出院患者电话随访或门诊复查随访3-9个月恢复良好37例，轻度致残13例，重度残疾9例，死亡5例，患者的存活率91.67%、恢复良好率61.67%、轻度致残率21.67%、重度致残率15.00%及死亡率8.33%。结论：对于急性硬膜外血肿，在治疗过程中，应该及早诊断，严格遵守医疗技术操作原则，根据病情选择术式，才能取得了满意的治疗效果。
【关键词】 神经外科 硬膜外血肿 外科手术
【中图分类号】 R605.9 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）03-0078-01
急性硬膜外血肿（Acute Epidural Hematoma）是指外伤后3小时至3日内形成的，发生于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，常发生于额颞部、顶颞部，占外伤性颅内血肿的3成以上[1]。急性硬膜外血肿的临床表现受出血速度、血肿部位及年龄影响，表現各异，有学者研究表明，急性硬膜外血肿的表现有一定规律及共性：①昏迷-清醒-再昏迷；②意识障碍、颅内压增高、神经系统体征并见等[2]。本病多发于青壮年男性，且病情发展快，变化多、治疗难度大，随着医疗技术的发展，人们更加重视疾病治疗手段，现代医学多采取的治疗方法一般为外科手术治疗与非手术治疗，为了进一步研究急性硬膜外血肿的外科手术治疗方法，改善其预后，笔者做了有关研究，通过随访、观察，回顾性分析本院急性硬膜外血肿患者60例，来探究外科手术治疗对急性硬膜外血肿的治疗效果，现报到如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年06月至2014年02月与我院以急性硬膜外血肿为诊断而收入院患者60例，其中男49例，女11例，平均年龄（45.63±3.28）岁，平均受伤时间（3.71±2.92）h，平均随访时间（6.73±3.42）个月。其中受伤原因：车祸伤29例、跌倒伤19例、坠落伤12例；经CT确定血肿量：幕上：17-161ml，平均（53.25±12.23）ml，幕下6-24ml，平均（13.65±4.95）ml；发生部位：额颞部、颞顶部49例、顶枕部9例、枕部2例；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分12例、6～8分21例、9分27例。
1.2 纳入标准
1.2.1 临床表现与体征
①昏迷-清醒-再昏迷，②意识障碍、颅内压增高、神经系统体征，③受伤后24h内行头颅CT确诊。
1.2.2 手术指征
①患者存在明显颅内血肿致颅内压升高的表现，②头CT平扫示明显血肿，③患者脑血肿量：幕上≥30ml，幕下≥10ml，颞区≥20ml，④患者存在意识障碍逐步加重或昏迷情况。
1.3 排除标准
患者意识出现进行性恶化情况；患者神经系统阳性体征进行性加重；颅内压持续增高；除颞区外，大脑凸面血肿量≥30ml，后颅窝血肿≥10ml；中线结构明显移位≥5mm，环池和侧裂池<4cm。
1.4 手术方法
全部患者均采取手术治疗，针对患者不同情况采取不同术式[3]：①大骨瓣开颅血肿清除术，适用于存在硬膜外血肿合并硬膜下血肿或脑挫裂伤患者；②小脑幕游离缘切开基地池外引流术，适用于硬膜外血肿已出现脑疝症状的患者；③钻孔穿刺减压加大骨瓣开颅血肿清除术，适用于情况紧急的硬膜外血肿患者；④内外减压术，适用于术前已经发生深度昏迷的患者或血肿清除后脑组织仍出现膨出情况，在排除多发性血肿的患者；⑤小骨窗开颅血肿清除术，适用于头颅CT确诊的单纯硬膜外血肿、无硬膜下血肿或脑挫裂伤的患者。
术后予预防性用药，防治感染、脱水、出血、电解质紊乱、应激性溃疡等，术后24h内复查头颅CT，直至血肿已清除且24小时引流量<20 ml，则拔除切口引流管。
1.5 观察指标疗效判定
手术后，进行随访，观察患者的存活率、恢复良好率、轻度致残率、重度致残率及死亡率。
2 结果
2.1 手术方法
手术治疗患者60例，大骨瓣开颅血肿清除术18例，小脑幕游离缘切开基地池外引流术13例，钻孔穿刺减压加大骨瓣开颅血肿清除术6例，内外减压术3例，小骨窗开颅血肿清除术20例。
2.2 随访疗效评定
①60例手术患者中8例术后出现对侧迟发性硬膜下血肿，5例合并颅底骨折患者术后出现动眼神经损伤，9例重度脑疝及5例原发脑干损伤患者死亡。
②所有出院患者电话随访或门诊复查随访3～9个月，患者的存活率91.67%，死亡率8.33%，详见表1。
表1 入组患者的存活率、恢复良好率、轻度致残率、重度致残率及死亡率
3 讨论
急性硬膜外血肿是最常见的颅脑损伤之一，硬膜外血肿约占外伤性颅内血肿的3成以上，其死亡率可达到2成，其中8成为急性硬膜外血肿，是继发性病变中危险大、难治疗的一种疾病，具有较高的致残率、致死率。当发生急性硬膜外血肿时，可造成脑组织水肿、压迫，引起颅内压急剧升高，造成脑疝，更可发生脑干继发性损伤，严重威胁患者生命健康[4]。因此，及时有效的选择治疗方案对患者的预后尤为重要，尤其是外科手术治疗，疗效显著。
笔者结合自身外科手术经验，总结如下：
（1）早诊早治：典型的急性硬膜外血肿，数小时内可形成巨大血肿，常引起脑疝，进而危及生命。只有少数患者具有短时间清醒状态，故仅靠临床表现早期诊断比较困难。因此临床上应尽早行头颅CT确诊，可缩短确诊至治疗的时间，做到及时清除血肿及有挫裂伤的脑组织，尤其是有严重占位效应的颅内血肿，是提高疗效的关键[5]。
（2）手术方法：在尽早诊治的基础上，均应予以标准的大骨瓣开颅血肿清除术、小脑幕游离缘切开基地池外引流术、钻孔穿刺减压加大骨瓣开颅血肿清除术、内外减压术、小骨窗开颅血肿清除术，将血肿及挫伤坏死的脑组织清除干净，彻底止血，从而降低继发性血肿、脑水肿所致脑疝的发生率。
4 结论
对于急性硬膜外血肿，在治疗过程中，应该及早诊断，严格遵守医疗技术操作原则，根据病情选择术式，才能取得了满意的治疗效果。
参考文献
[1]王玉海，杨理坤，蔡学见等.控制减压治疗重型特重型颅脑伤[J].中华神经外科杂志2010，26（9）：819-822.
[2]刘涛，何晓光.326例急性闭合性重型颅脑创伤早期死亡分析[J].中华神经外科杂志2010，26（8）：731.
[3]黄前琼，黄春波，郑卫红.影响硬膜外血肿术后脑水肿相关因素探讨[J].医学临床研究，2010，27（11）：211-212
[4]胡连水，王文浩，郁毅刚，林俊明，黄巍，李君，罗飞，张源.小骨窗开颅清除急性硬膜外血肿[J].中国临床神经外科杂志，2013，03：146-148.
[5]唐英.急性硬膜外血肿并脑疝术后回复骨瓣43例分析[J].中国医药导刊，2013，03：449-450.
【关键词】 神经外科 硬膜外血肿 外科手术
【中图分类号】 R605.9 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）03-0078-01
急性硬膜外血肿（Acute Epidural Hematoma）是指外伤后3小时至3日内形成的，发生于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，常发生于额颞部、顶颞部，占外伤性颅内血肿的3成以上[1]。急性硬膜外血肿的临床表现受出血速度、血肿部位及年龄影响，表現各异，有学者研究表明，急性硬膜外血肿的表现有一定规律及共性：①昏迷-清醒-再昏迷；②意识障碍、颅内压增高、神经系统体征并见等[2]。本病多发于青壮年男性，且病情发展快，变化多、治疗难度大，随着医疗技术的发展，人们更加重视疾病治疗手段，现代医学多采取的治疗方法一般为外科手术治疗与非手术治疗，为了进一步研究急性硬膜外血肿的外科手术治疗方法，改善其预后，笔者做了有关研究，通过随访、观察，回顾性分析本院急性硬膜外血肿患者60例，来探究外科手术治疗对急性硬膜外血肿的治疗效果，现报到如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年06月至2014年02月与我院以急性硬膜外血肿为诊断而收入院患者60例，其中男49例，女11例，平均年龄（45.63±3.28）岁，平均受伤时间（3.71±2.92）h，平均随访时间（6.73±3.42）个月。其中受伤原因：车祸伤29例、跌倒伤19例、坠落伤12例；经CT确定血肿量：幕上：17-161ml，平均（53.25±12.23）ml，幕下6-24ml，平均（13.65±4.95）ml；发生部位：额颞部、颞顶部49例、顶枕部9例、枕部2例；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分12例、6～8分21例、9分27例。
1.2 纳入标准
1.2.1 临床表现与体征
①昏迷-清醒-再昏迷，②意识障碍、颅内压增高、神经系统体征，③受伤后24h内行头颅CT确诊。
1.2.2 手术指征
①患者存在明显颅内血肿致颅内压升高的表现，②头CT平扫示明显血肿，③患者脑血肿量：幕上≥30ml，幕下≥10ml，颞区≥20ml，④患者存在意识障碍逐步加重或昏迷情况。
1.3 排除标准
患者意识出现进行性恶化情况；患者神经系统阳性体征进行性加重；颅内压持续增高；除颞区外，大脑凸面血肿量≥30ml，后颅窝血肿≥10ml；中线结构明显移位≥5mm，环池和侧裂池<4cm。
1.4 手术方法
全部患者均采取手术治疗，针对患者不同情况采取不同术式[3]：①大骨瓣开颅血肿清除术，适用于存在硬膜外血肿合并硬膜下血肿或脑挫裂伤患者；②小脑幕游离缘切开基地池外引流术，适用于硬膜外血肿已出现脑疝症状的患者；③钻孔穿刺减压加大骨瓣开颅血肿清除术，适用于情况紧急的硬膜外血肿患者；④内外减压术，适用于术前已经发生深度昏迷的患者或血肿清除后脑组织仍出现膨出情况，在排除多发性血肿的患者；⑤小骨窗开颅血肿清除术，适用于头颅CT确诊的单纯硬膜外血肿、无硬膜下血肿或脑挫裂伤的患者。
术后予预防性用药，防治感染、脱水、出血、电解质紊乱、应激性溃疡等，术后24h内复查头颅CT，直至血肿已清除且24小时引流量<20 ml，则拔除切口引流管。
1.5 观察指标疗效判定
手术后，进行随访，观察患者的存活率、恢复良好率、轻度致残率、重度致残率及死亡率。
2 结果
2.1 手术方法
手术治疗患者60例，大骨瓣开颅血肿清除术18例，小脑幕游离缘切开基地池外引流术13例，钻孔穿刺减压加大骨瓣开颅血肿清除术6例，内外减压术3例，小骨窗开颅血肿清除术20例。
2.2 随访疗效评定
①60例手术患者中8例术后出现对侧迟发性硬膜下血肿，5例合并颅底骨折患者术后出现动眼神经损伤，9例重度脑疝及5例原发脑干损伤患者死亡。
②所有出院患者电话随访或门诊复查随访3～9个月，患者的存活率91.67%，死亡率8.33%，详见表1。
表1 入组患者的存活率、恢复良好率、轻度致残率、重度致残率及死亡率
3 讨论
急性硬膜外血肿是最常见的颅脑损伤之一，硬膜外血肿约占外伤性颅内血肿的3成以上，其死亡率可达到2成，其中8成为急性硬膜外血肿，是继发性病变中危险大、难治疗的一种疾病，具有较高的致残率、致死率。当发生急性硬膜外血肿时，可造成脑组织水肿、压迫，引起颅内压急剧升高，造成脑疝，更可发生脑干继发性损伤，严重威胁患者生命健康[4]。因此，及时有效的选择治疗方案对患者的预后尤为重要，尤其是外科手术治疗，疗效显著。
笔者结合自身外科手术经验，总结如下：
（1）早诊早治：典型的急性硬膜外血肿，数小时内可形成巨大血肿，常引起脑疝，进而危及生命。只有少数患者具有短时间清醒状态，故仅靠临床表现早期诊断比较困难。因此临床上应尽早行头颅CT确诊，可缩短确诊至治疗的时间，做到及时清除血肿及有挫裂伤的脑组织，尤其是有严重占位效应的颅内血肿，是提高疗效的关键[5]。
（2）手术方法：在尽早诊治的基础上，均应予以标准的大骨瓣开颅血肿清除术、小脑幕游离缘切开基地池外引流术、钻孔穿刺减压加大骨瓣开颅血肿清除术、内外减压术、小骨窗开颅血肿清除术，将血肿及挫伤坏死的脑组织清除干净，彻底止血，从而降低继发性血肿、脑水肿所致脑疝的发生率。
4 结论
对于急性硬膜外血肿，在治疗过程中，应该及早诊断，严格遵守医疗技术操作原则，根据病情选择术式，才能取得了满意的治疗效果。
参考文献
[1]王玉海，杨理坤，蔡学见等.控制减压治疗重型特重型颅脑伤[J].中华神经外科杂志2010，26（9）：819-822.
[2]刘涛，何晓光.326例急性闭合性重型颅脑创伤早期死亡分析[J].中华神经外科杂志2010，26（8）：731.
[3]黄前琼，黄春波，郑卫红.影响硬膜外血肿术后脑水肿相关因素探讨[J].医学临床研究，2010，27（11）：211-212
[4]胡连水，王文浩，郁毅刚，林俊明，黄巍，李君，罗飞，张源.小骨窗开颅清除急性硬膜外血肿[J].中国临床神经外科杂志，2013，03：146-148.
[5]唐英.急性硬膜外血肿并脑疝术后回复骨瓣43例分析[J].中国医药导刊，2013，03：449-450.