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摘 要 目的：探讨13C呼气试验作为消化道幽门螺杆菌检测的首选方法，以及有效根除幽门螺杆菌的治疗方案。方法：门诊11个月收治消化道疾病患者321例，每例患者均采用13C呼气试验(研究组)和胶体金免疫层析法(对照组)检测Hp的感染，然后比较两种检测方法的结果。对13C呼气试验阳性患者使用改良(早晚空腹服药，2周1疗程)的三联法(质子泵抑制剂+抗菌素)与四联法(质子泵抑制剂+抗菌素+枸橼酸铋剂)治疗与跟踪方案。结果：研究组和对照组检测阳性率为经配对X2检验后，差异有统计学意义(X2=130.7，P＜0.001)。三联法的Hp根除率84%，四联法Hp累计根除率>95%。结论：13C呼气试验的敏感性显著高于胶体金免疫层析法，是理想的检测Hp感染的首选方法。改良的治疗方案对Hp的根治有非常满意的效果。
关键词 13C呼气试验 胶体金免疫层析法 幽门螺杆菌 改良Hp根治方案
1984年Marshall和Warren在柳叶刀(Lancet)期刊上首次提出幽门螺杆菌(Hp)是胃炎和消化道溃疡的致病源以来［1］，Hp在慢性胃病病因学上的作用已经得到了专家们的广泛认可。由此，确定了检测Hp方法学的重要意义。多年来，已经产生了包括细菌学、组织学、血清学、分子生物学以及同位素示踪等多种方法。事实证明，这些方法在临床上的广泛应用对慢性胃病的治疗起到了指导性的作用。由于简便与非侵入性的特点，胶体金免疫层析法(GICA)和13C呼气试验(13CUBT)常被用作为临床首选的检测方法。Hp主要寄生于胃黏膜以下的胃上皮细胞表层。因此，黏膜屏障、胃的酸性环境和药物短暂的局部逗留时间给根除Hp感染的药物治疗带来了较大的挑战。目前，尚无统一的有效治疗方案。现有的Hp感染根除方案多具有地区与人群的局限性，而且很大程度依赖于医生所积累的经验。本文采用前瞻性研究方法，门诊11个月收治慢性胃病患者321例，作了13C呼气试验和胶体金免疫层析法检测Hp感染的配对试验，以探讨13C呼气试验作为Hp感染的首选检测方法的科学依据。并通过治疗后跟踪Hp的廓清情况，以探讨上海地区Hp感染的有效的治疗方案。
资料与方法
2010年8月～2011年7月收治消化道疾病患者321例，男121例，女200例；年龄25～76岁，平均45.4±5.2岁；病程0.5～6年，平均3.2±1.1年。
入选标准：①在门诊就诊的患者；②上述患者主要临床症状为上腹部疼痛不适、反酸、嗳气等消化道症状［2］；③无明显诱因，须进行Hp检测的患者等。
排除标准：合并心、肝、肾功能不全、其他慢性炎症等疾病；④1个月内未服用杀Hp抗生素、铋制剂和质子泵抑制剂的患者等。
材料：13C呼气试验：幽门螺杆菌测试仪，使用HG-IRIS300型13C红外光谱仪，闪烁配制液，尿素13C胶囊。胶体金免疫层析法：胃Hp尿素酶抗体检测试剂盒。
试验方法［3］：上述321例患者分别接受13C呼气试验(研究组)和胶体金免疫层析法(对照组)检测Hp的感染。①胶体金免疫层析法(对照组)：患者在采用13C呼气试验前后2天，均空腹>12小时，采集每位患者的血液待用，主要采用双抗原夹心的原理检测人血液中的胃Hp尿素酶抗体。若血样中有相应的Hp IgG抗体，检测板除出现红色质控线外，还将出现粉红色的阳性反应线；反之，若血样中没有或仅有很低水平的Hp IgG抗体。检测板仅出现红色质控线，检测结果为阴性。②13C呼气试验(研究组)：上述321例患者空腹或禁食>2小时，口服13C标记的尿素颗粒，半个小时后收集每位患者呼出的气体，使用幽门螺杆菌测试仪检测Hp感染状况。
结果评价：研究组与对照组检测方法的结果采用配对X2检验，以P＜0.001具有统计学意义，P＞0.05则无统计学意义。
治疗与跟踪方案：对13C呼气试验阳性的患者使用三联疗法。治疗4周后，用13C呼气试验跟踪治疗效果。对少数仍然显示阳性结果的患者，使用四联疗法继续治疗。①三联疗法：质子泵抑制剂(选1种：奥美拉唑20mg，潘托拉唑40mg，兰索拉唑30mg、雷贝拉唑20mg)+两种抗菌素(选两种：阿莫西林500mg，克拉霉素125mg，甲硝唑200mg)。②四联疗法：三联疗法+枸橼酸铋剂(如丽珠得乐110mg)。
以上三联与四联疗法在疗程与服药方法上经过对传统治疗方案的以下改良：①一律使用2周的治疗疗程，而传统方案多为1周［4］；②早晚空腹服药。药物的选择考虑患者的用药史，以及治疗过程中耐药性和药物反应的产生与控制。
结 果
检测结果的比较：321患者中，慢性胃炎192例，胃溃疡91例，十二指肠溃疡25例，胃癌13例。研究组Hp的阳性检测结果232人，检测阳性率72.2%；对照组Hp的阳性结果92例，检测阳性率28.7%。两种方法的检测结果经配对X2检验后，X2=130.7，P＜0.001差异有的统计学意义，即研究组的检测阳性率明显高于对照组，见表1。
治疗结果：对232位13C呼气试验阳性的患者使用两周的三联疗法治疗。用药4周后发现194位患者13C呼气试验转变为阴性。第1个疗程转阴率84%。对38位Hp阳性患者用四联疗法继续进行为期2周的早晚空腹用药治疗。4周后，用13C呼气试验再次检测Hp的感染情况，发现4名患者仍显13C呼气试验阳性。两次疗程的累计转阴率98%。Hp检测转阴患者的消化道症状均有不同程度的改善。
讨 论
研究充分证明，Hp感染是慢性胃炎、消化道溃疡、胃癌的重要致病因子之一。因此，对它准确和快速的检测，对以上慢性胃部疾病的早期发现、有效治疗甚至预防都有着非常重要的意义。Hp产生的尿素酶将胃内的尿素分解成氨和碳酸分子，从而在Hp的周围形成一个碱性氨的保护层，以抵抗胃酸对细菌的杀灭作用。由于Hp能产生大量的尿素酶，已经有多种对尿素酶直接与间接的临床检测方法问世。13C呼气试验与胶体金免疫层析法便是其中的两种。与其他需要胃镜取样的同类检测方法相比，它们都具有非侵入性的优点，因而较易为患者接受。然而，血清中抗尿素酶IgG抗体的出现并不能证明Hp的“现有感染”，因为IgG抗体的产生并达到能被检测到的滴度要远远晚于Hp的感染。这可能是本文所显示胶体金免疫层析法敏感度低的主要原因。此外，5例患者(GICA+，13CUBT-)的胶体金免疫层析结果很可能是假阳性，原因可能与抗体在血清中的廓清要晚于Hp的实际存在有关。13C呼气试验是近年来新兴的检测方法。此试验安全、快速(仅需30分钟)，敏感性>90%，特异性100%。故已被越来越多的人广泛接受为检测Hp感染的金标准。本次研究结果更是明确地证明，13C呼气试验远较胶体金免疫层析法敏感，因而，是一个检测Hp感染的极为理想的首选方法。正因为此，13C呼气试验被用于本研究Hp根治的跟踪检测方法。
由于Hp感染的局部物理与化学屏障，药物的杀菌作用受到了很大的限制，从而造成了治疗方案复杂化、人群局部化的情况。本研究通过对232例上海地区的患者较为系统的跟踪治疗，显示了改良治疗方案对根除Hp感染的有效性>95%。治疗方案的改良主要体现在使用较长的治疗疗程(2周)，以及统一的空腹服药。较长的疗程有助于药物对物理与化学屏障持续地低剂量地渗透，从而提高杀菌的机会；空腹用药使药物不受食物的干扰，直接提高药物的渗透能力。本研究中，有多名经过其他医院数次治疗而失败者(包含质子泵抑制剂的三/四联疗法)，但被本改良方案治愈。从另外一个角度证明了本研究提出的治疗方案独特的效果。4例经四联疗法失败的患者，据了解主要原因可能是这些患者的用药依从性较差。少数的患者在治疗中产生一些胃肠道不良反应，通过改变选药或使用辅助药物，症状都得到了有效的控制。不彻底的药物干扰会导致Hp在用药后2周内受到抑制。此期间，由于尿素酶活性明显降低甚至消失，13C呼气试验会产生阴性结果。因此，为避免Hp检测的假阴性，13C呼气试验跟踪检测应该在停药后4周或者以后进行。
综上所述，13C呼气试验是活性期消化道Hp检测的首选方法，适用于门诊的筛选，以及治疗后的跟踪。改良的治疗方案对Hp有可以重复的显著的根除效果。
参考文献
1 Marshall BJ,Warren JR.Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration.Lancet,1984,1(8390):1311-1315.
2 于皆平,王小众,张介眉．胃部疾病的诊断和治疗［M］.北京:人民卫生出版社,2004:212.
3 印德民.13C呼气试验与快速尿素酶幽门螺旋杆菌测试的比较研究［J］.临床医学工程,2010,17(4):48-49.
4 祝墡珠,江孙芳,等.社区全科医师临床诊断手册.上海:华东师范大学出版社,2010:237.
关键词 13C呼气试验 胶体金免疫层析法 幽门螺杆菌 改良Hp根治方案
1984年Marshall和Warren在柳叶刀(Lancet)期刊上首次提出幽门螺杆菌(Hp)是胃炎和消化道溃疡的致病源以来［1］，Hp在慢性胃病病因学上的作用已经得到了专家们的广泛认可。由此，确定了检测Hp方法学的重要意义。多年来，已经产生了包括细菌学、组织学、血清学、分子生物学以及同位素示踪等多种方法。事实证明，这些方法在临床上的广泛应用对慢性胃病的治疗起到了指导性的作用。由于简便与非侵入性的特点，胶体金免疫层析法(GICA)和13C呼气试验(13CUBT)常被用作为临床首选的检测方法。Hp主要寄生于胃黏膜以下的胃上皮细胞表层。因此，黏膜屏障、胃的酸性环境和药物短暂的局部逗留时间给根除Hp感染的药物治疗带来了较大的挑战。目前，尚无统一的有效治疗方案。现有的Hp感染根除方案多具有地区与人群的局限性，而且很大程度依赖于医生所积累的经验。本文采用前瞻性研究方法，门诊11个月收治慢性胃病患者321例，作了13C呼气试验和胶体金免疫层析法检测Hp感染的配对试验，以探讨13C呼气试验作为Hp感染的首选检测方法的科学依据。并通过治疗后跟踪Hp的廓清情况，以探讨上海地区Hp感染的有效的治疗方案。
资料与方法
2010年8月～2011年7月收治消化道疾病患者321例，男121例，女200例；年龄25～76岁，平均45.4±5.2岁；病程0.5～6年，平均3.2±1.1年。
入选标准：①在门诊就诊的患者；②上述患者主要临床症状为上腹部疼痛不适、反酸、嗳气等消化道症状［2］；③无明显诱因，须进行Hp检测的患者等。
排除标准：合并心、肝、肾功能不全、其他慢性炎症等疾病；④1个月内未服用杀Hp抗生素、铋制剂和质子泵抑制剂的患者等。
材料：13C呼气试验：幽门螺杆菌测试仪，使用HG-IRIS300型13C红外光谱仪，闪烁配制液，尿素13C胶囊。胶体金免疫层析法：胃Hp尿素酶抗体检测试剂盒。
试验方法［3］：上述321例患者分别接受13C呼气试验(研究组)和胶体金免疫层析法(对照组)检测Hp的感染。①胶体金免疫层析法(对照组)：患者在采用13C呼气试验前后2天，均空腹>12小时，采集每位患者的血液待用，主要采用双抗原夹心的原理检测人血液中的胃Hp尿素酶抗体。若血样中有相应的Hp IgG抗体，检测板除出现红色质控线外，还将出现粉红色的阳性反应线；反之，若血样中没有或仅有很低水平的Hp IgG抗体。检测板仅出现红色质控线，检测结果为阴性。②13C呼气试验(研究组)：上述321例患者空腹或禁食>2小时，口服13C标记的尿素颗粒，半个小时后收集每位患者呼出的气体，使用幽门螺杆菌测试仪检测Hp感染状况。
结果评价：研究组与对照组检测方法的结果采用配对X2检验，以P＜0.001具有统计学意义，P＞0.05则无统计学意义。
治疗与跟踪方案：对13C呼气试验阳性的患者使用三联疗法。治疗4周后，用13C呼气试验跟踪治疗效果。对少数仍然显示阳性结果的患者，使用四联疗法继续治疗。①三联疗法：质子泵抑制剂(选1种：奥美拉唑20mg，潘托拉唑40mg，兰索拉唑30mg、雷贝拉唑20mg)+两种抗菌素(选两种：阿莫西林500mg，克拉霉素125mg，甲硝唑200mg)。②四联疗法：三联疗法+枸橼酸铋剂(如丽珠得乐110mg)。
以上三联与四联疗法在疗程与服药方法上经过对传统治疗方案的以下改良：①一律使用2周的治疗疗程，而传统方案多为1周［4］；②早晚空腹服药。药物的选择考虑患者的用药史，以及治疗过程中耐药性和药物反应的产生与控制。
结 果
检测结果的比较：321患者中，慢性胃炎192例，胃溃疡91例，十二指肠溃疡25例，胃癌13例。研究组Hp的阳性检测结果232人，检测阳性率72.2%；对照组Hp的阳性结果92例，检测阳性率28.7%。两种方法的检测结果经配对X2检验后，X2=130.7，P＜0.001差异有的统计学意义，即研究组的检测阳性率明显高于对照组，见表1。
治疗结果：对232位13C呼气试验阳性的患者使用两周的三联疗法治疗。用药4周后发现194位患者13C呼气试验转变为阴性。第1个疗程转阴率84%。对38位Hp阳性患者用四联疗法继续进行为期2周的早晚空腹用药治疗。4周后，用13C呼气试验再次检测Hp的感染情况，发现4名患者仍显13C呼气试验阳性。两次疗程的累计转阴率98%。Hp检测转阴患者的消化道症状均有不同程度的改善。
讨 论
研究充分证明，Hp感染是慢性胃炎、消化道溃疡、胃癌的重要致病因子之一。因此，对它准确和快速的检测，对以上慢性胃部疾病的早期发现、有效治疗甚至预防都有着非常重要的意义。Hp产生的尿素酶将胃内的尿素分解成氨和碳酸分子，从而在Hp的周围形成一个碱性氨的保护层，以抵抗胃酸对细菌的杀灭作用。由于Hp能产生大量的尿素酶，已经有多种对尿素酶直接与间接的临床检测方法问世。13C呼气试验与胶体金免疫层析法便是其中的两种。与其他需要胃镜取样的同类检测方法相比，它们都具有非侵入性的优点，因而较易为患者接受。然而，血清中抗尿素酶IgG抗体的出现并不能证明Hp的“现有感染”，因为IgG抗体的产生并达到能被检测到的滴度要远远晚于Hp的感染。这可能是本文所显示胶体金免疫层析法敏感度低的主要原因。此外，5例患者(GICA+，13CUBT-)的胶体金免疫层析结果很可能是假阳性，原因可能与抗体在血清中的廓清要晚于Hp的实际存在有关。13C呼气试验是近年来新兴的检测方法。此试验安全、快速(仅需30分钟)，敏感性>90%，特异性100%。故已被越来越多的人广泛接受为检测Hp感染的金标准。本次研究结果更是明确地证明，13C呼气试验远较胶体金免疫层析法敏感，因而，是一个检测Hp感染的极为理想的首选方法。正因为此，13C呼气试验被用于本研究Hp根治的跟踪检测方法。
由于Hp感染的局部物理与化学屏障，药物的杀菌作用受到了很大的限制，从而造成了治疗方案复杂化、人群局部化的情况。本研究通过对232例上海地区的患者较为系统的跟踪治疗，显示了改良治疗方案对根除Hp感染的有效性>95%。治疗方案的改良主要体现在使用较长的治疗疗程(2周)，以及统一的空腹服药。较长的疗程有助于药物对物理与化学屏障持续地低剂量地渗透，从而提高杀菌的机会；空腹用药使药物不受食物的干扰，直接提高药物的渗透能力。本研究中，有多名经过其他医院数次治疗而失败者(包含质子泵抑制剂的三/四联疗法)，但被本改良方案治愈。从另外一个角度证明了本研究提出的治疗方案独特的效果。4例经四联疗法失败的患者，据了解主要原因可能是这些患者的用药依从性较差。少数的患者在治疗中产生一些胃肠道不良反应，通过改变选药或使用辅助药物，症状都得到了有效的控制。不彻底的药物干扰会导致Hp在用药后2周内受到抑制。此期间，由于尿素酶活性明显降低甚至消失，13C呼气试验会产生阴性结果。因此，为避免Hp检测的假阴性，13C呼气试验跟踪检测应该在停药后4周或者以后进行。
综上所述，13C呼气试验是活性期消化道Hp检测的首选方法，适用于门诊的筛选，以及治疗后的跟踪。改良的治疗方案对Hp有可以重复的显著的根除效果。
参考文献
1 Marshall BJ,Warren JR.Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration.Lancet,1984,1(8390):1311-1315.
2 于皆平,王小众,张介眉．胃部疾病的诊断和治疗［M］.北京:人民卫生出版社,2004:212.
3 印德民.13C呼气试验与快速尿素酶幽门螺旋杆菌测试的比较研究［J］.临床医学工程,2010,17(4):48-49.
4 祝墡珠,江孙芳,等.社区全科医师临床诊断手册.上海:华东师范大学出版社,2010:237.