论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨儿童OSAHS术前，术中诊断路径，病因，术后疗效及并发症。方法 对2008.1-2011.5间实行手术并术后随访的120例患者进行资料分析。结果 术后效果满意率100%，扁桃体，腺体肥大为儿童OSAHS发病的主要原因，特异性炎症，恶性肿瘤，良性肿瘤也占有一定比例，术后并发症少。
【关键词】 儿童；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；术后
本文总结我科自2008.1-2011.5月间诊断为儿童OSAHS[1]的120例患者，并为其实行手术的经验，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 120例中，轻度阻塞10例，中度阻塞48例，重度阻塞62例，男性68例，女性52例。年龄3岁-12岁。平均年龄6.5岁。病程至少半年以上。首次接受手术110例。前期有手术史10例。有手术患者单纯性扁桃体切除8例，扁桃体及腺样体均切除者2例。主要症状为睡眠打鼾，张口呼吸，鼻塞，脓涕，听力障碍。术前常规多导睡眠监测（PSG）检查。口咽、鼻腔视诊，鼻咽侧位相，鼻窦CT检查，声导抗检查。
1.2 手术方法 根据术前检查结果确诊OSAHS的患者，全麻下行双扁桃体剥离术、切除腺体，术中全部鼻内镜下检查鼻咽，于直视下用中号刮匙分次刮除肥大的腺样体，保护咽鼓管圆枕勿受损伤。1例后鼻孔上颌窦息肉，行鼻内镜下息肉摘除上颌窦开窗术。
1.3 术后处理 术后抗生素治疗3天，应用地塞米松及止血敏静滴1次。术后复查声导抗，PSG，鼻咽侧位相。随访半年观察疗效。
1.4 疗效评定标准 主观症状：打鼾，张口呼吸，鼻塞，听力下降消失。PSG检查正常。声导抗检查“C”、“B”型鼓室压图消失。
2 结 果
主观症状：打鼾，张口呼吸，鼻塞均于3天内全部消失，听力下降，声导抗“C”、“B”型鼓室压图也于20天内消失。PSG检查均正常。
3 讨 论
3.1 术前、术中诊断 术前PSG检查是诊断OSAHS的金指标，上气道阻塞是多平面的[2]，至于阻塞平面的判断，口咽检查直视观察鄂扁体的大小，很易做出正确的判断。儿童患者不同于成人，鼻咽鼻腔平面检查因儿童不能很好配合，大部分需在全麻下进行，所以术中均行鼻内镜下检查做出评估、诊断。虽然术前有鼻咽侧位相，鼻窦CT影像学的支持，但单凭影像学判断并不可靠，我们术中发现术前鼻咽侧位相并没有腺样体肥大的患儿，实际上腺样体已经有明显的肥大，并凸入后鼻孔，影响通气。可能与技师的拍照水平和患儿不能很好的合作有关，不能进行正确的体位拍摄，影响腺样体的观察，凸入后鼻孔的部分也不能通过侧位片很好的观察。所以PSG检查异常，腭扁桃体并不肥大，单纯腺样体肥大的患儿单凭本前鼻咽侧位相检查，易做出不需手术的误导，所以我们认为患者的临床症状，PSG检查，口咽及鼻腔视诊，影像学检查，鼻内镜直接检查是儿童OSAHS阻塞平面的综合评定，是较完善的儿童OSAHS的检查路径，缺一不可。否则单一部位检查有片面性，易引起术后效果不理想的结果。
3.2 发病原因 儿童OSAHS发病原因主要为腭扁桃体、腺样体肥大[3]，发病率明显高于成人，确切患病率为1%-3%，好发年龄为2-5岁[4]，可能与儿童患者解剖、生理特点相关。儿童患者咽腔鼻腔相对狭窄，抵抗力弱，易受外界的影响，引起扁桃体、腺样体本身炎症或毗邻炎症，炎症反复刺激使其增生肥大[5]，较大的腺体与较小气道之间的矛盾，易引起气道阻塞出现临床症状。另外，儿童OSAHS发病率高，也与患儿的体重有关，体质指数（BMI）用来判断儿童生长发育情况的重要指标之一[6-7]。本组120例中高体质指数的肥胖超重者占65%，肥胖易引起咽腔脂肪堆积，舌体肥厚，引起咽腔相对狭窄，轻度腺体肥大即有明显的临床症状。
3.3 病理结果分析 我们对本组患者切除标本送病理检查，回报鄂扁桃体腺样体慢性炎占97.5%（117/120），鼻咽结核占0.83%（1/120），慢性粒细胞白血病占0.83%（1/120），后鼻孔息肉占0.83%（1/120）。回顾本前检查，结核患者颈部有多个成串的无痛淋巴结，体质较瘦，无结核中毒症状，所以我们经验是对有颈部成串淋巴结及体质偏瘦者应行有针对性地进行结核方面的特殊检查，以免与慢性淋巴结炎混淆，如经确诊，术前可能单纯抗结核治疗，就缓解症状，避免手术治疗的盲目性。特异性炎症在儿童OSAHS的发病中也占有一定比例。慢性粒细胞白血病者因扁桃体肥大于上级医院已行单侧腭扁桃体切除，因症状不缓解要求再次手术。我们行另侧扁桃体及腺样体切除。术前胸正侧位片显示胸腺肥大，胸外科会诊也未引起足够重视，也无其他症状。术后病理回报为慢性粒细胞性白血病。总结此例经验，白血病、淋巴瘤，鼻咽癌等易引起咽淋巴环浸润的恶性肿瘤在儿童OSAHS的发病中虽然较少，但仍有一定的发病率，不容忽视。如果全身淋巴结肿大及胸腺肥大者，一定要检查清楚，以免误诊，漏诊。术后病理检查实属重要，必要。鼻息肉，鼻咽囊肿，鼻咽纤维血管瘤等良性肿瘤在儿童OSAHS的发病中也占有一席之地。
3.4 并发症 本组患者有1例行腺样体切除的患者出现严重的出血，经术中电凝，压迫暂时止血。术后反复出血，给予止血药，冷沉淀等治疗效果不好。平素无出血素质史。术前APTT轻度延长（参对照值11.4S），后经上级医院确诊为血友病B。其余并未发生任何并发症。良好的凝血机制检查是保证手术成功的前提，血友病等家族遗传病虽罕见，但临床仍有一定发病率，术前应常规开展此项检查，避免引起严重出血并发症，造成不可收拾的后果。鼻内镜直视下切除腺样体为最佳选择，避免了没有内镜时代损伤咽鼓管圆枕、切除不彻底的弊端，并对鼻腔结构、鼻腔疾病进行细致检查。
总之，儿童OSAHS发病的主要原因为扁桃体、腺样体肥大。特异性炎症、良、恶性肿瘤占较小比例。阻塞平面主要为口咽、鼻咽平面狭窄，术后效果满意率100%，并发症少。
参考文献
[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（2）：83- 84.
[2] 熊志洁，章松勤，彭平，等.两种方式治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效比较[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（12）：1123- 1124.
[3] 张庆丰，佘翠萍，李大伟.等.低温等离子射频扁桃体部分切除术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，3（25）：114- 115.
[4] 蔡晓岚，刘洪英.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的诊断[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38（3）：161-165.
[5] 董选兆，汪洁宝，主编.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：334- 335.
[6] 韩铎锋，林建海.不同体质指数的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿多导睡眠图监测分析[J].实用儿科临床杂志，2005，20（10）：976- 977.
[7] 郭淑静.多导睡眠监测中体质指数与呼吸紊乱指数关系分析[J].临床荟萃，2006，2（16）：1170- 1171.
【关键词】 儿童；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；术后
本文总结我科自2008.1-2011.5月间诊断为儿童OSAHS[1]的120例患者，并为其实行手术的经验，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 120例中，轻度阻塞10例，中度阻塞48例，重度阻塞62例，男性68例，女性52例。年龄3岁-12岁。平均年龄6.5岁。病程至少半年以上。首次接受手术110例。前期有手术史10例。有手术患者单纯性扁桃体切除8例，扁桃体及腺样体均切除者2例。主要症状为睡眠打鼾，张口呼吸，鼻塞，脓涕，听力障碍。术前常规多导睡眠监测（PSG）检查。口咽、鼻腔视诊，鼻咽侧位相，鼻窦CT检查，声导抗检查。
1.2 手术方法 根据术前检查结果确诊OSAHS的患者，全麻下行双扁桃体剥离术、切除腺体，术中全部鼻内镜下检查鼻咽，于直视下用中号刮匙分次刮除肥大的腺样体，保护咽鼓管圆枕勿受损伤。1例后鼻孔上颌窦息肉，行鼻内镜下息肉摘除上颌窦开窗术。
1.3 术后处理 术后抗生素治疗3天，应用地塞米松及止血敏静滴1次。术后复查声导抗，PSG，鼻咽侧位相。随访半年观察疗效。
1.4 疗效评定标准 主观症状：打鼾，张口呼吸，鼻塞，听力下降消失。PSG检查正常。声导抗检查“C”、“B”型鼓室压图消失。
2 结 果
主观症状：打鼾，张口呼吸，鼻塞均于3天内全部消失，听力下降，声导抗“C”、“B”型鼓室压图也于20天内消失。PSG检查均正常。
3 讨 论
3.1 术前、术中诊断 术前PSG检查是诊断OSAHS的金指标，上气道阻塞是多平面的[2]，至于阻塞平面的判断，口咽检查直视观察鄂扁体的大小，很易做出正确的判断。儿童患者不同于成人，鼻咽鼻腔平面检查因儿童不能很好配合，大部分需在全麻下进行，所以术中均行鼻内镜下检查做出评估、诊断。虽然术前有鼻咽侧位相，鼻窦CT影像学的支持，但单凭影像学判断并不可靠，我们术中发现术前鼻咽侧位相并没有腺样体肥大的患儿，实际上腺样体已经有明显的肥大，并凸入后鼻孔，影响通气。可能与技师的拍照水平和患儿不能很好的合作有关，不能进行正确的体位拍摄，影响腺样体的观察，凸入后鼻孔的部分也不能通过侧位片很好的观察。所以PSG检查异常，腭扁桃体并不肥大，单纯腺样体肥大的患儿单凭本前鼻咽侧位相检查，易做出不需手术的误导，所以我们认为患者的临床症状，PSG检查，口咽及鼻腔视诊，影像学检查，鼻内镜直接检查是儿童OSAHS阻塞平面的综合评定，是较完善的儿童OSAHS的检查路径，缺一不可。否则单一部位检查有片面性，易引起术后效果不理想的结果。
3.2 发病原因 儿童OSAHS发病原因主要为腭扁桃体、腺样体肥大[3]，发病率明显高于成人，确切患病率为1%-3%，好发年龄为2-5岁[4]，可能与儿童患者解剖、生理特点相关。儿童患者咽腔鼻腔相对狭窄，抵抗力弱，易受外界的影响，引起扁桃体、腺样体本身炎症或毗邻炎症，炎症反复刺激使其增生肥大[5]，较大的腺体与较小气道之间的矛盾，易引起气道阻塞出现临床症状。另外，儿童OSAHS发病率高，也与患儿的体重有关，体质指数（BMI）用来判断儿童生长发育情况的重要指标之一[6-7]。本组120例中高体质指数的肥胖超重者占65%，肥胖易引起咽腔脂肪堆积，舌体肥厚，引起咽腔相对狭窄，轻度腺体肥大即有明显的临床症状。
3.3 病理结果分析 我们对本组患者切除标本送病理检查，回报鄂扁桃体腺样体慢性炎占97.5%（117/120），鼻咽结核占0.83%（1/120），慢性粒细胞白血病占0.83%（1/120），后鼻孔息肉占0.83%（1/120）。回顾本前检查，结核患者颈部有多个成串的无痛淋巴结，体质较瘦，无结核中毒症状，所以我们经验是对有颈部成串淋巴结及体质偏瘦者应行有针对性地进行结核方面的特殊检查，以免与慢性淋巴结炎混淆，如经确诊，术前可能单纯抗结核治疗，就缓解症状，避免手术治疗的盲目性。特异性炎症在儿童OSAHS的发病中也占有一定比例。慢性粒细胞白血病者因扁桃体肥大于上级医院已行单侧腭扁桃体切除，因症状不缓解要求再次手术。我们行另侧扁桃体及腺样体切除。术前胸正侧位片显示胸腺肥大，胸外科会诊也未引起足够重视，也无其他症状。术后病理回报为慢性粒细胞性白血病。总结此例经验，白血病、淋巴瘤，鼻咽癌等易引起咽淋巴环浸润的恶性肿瘤在儿童OSAHS的发病中虽然较少，但仍有一定的发病率，不容忽视。如果全身淋巴结肿大及胸腺肥大者，一定要检查清楚，以免误诊，漏诊。术后病理检查实属重要，必要。鼻息肉，鼻咽囊肿，鼻咽纤维血管瘤等良性肿瘤在儿童OSAHS的发病中也占有一席之地。
3.4 并发症 本组患者有1例行腺样体切除的患者出现严重的出血，经术中电凝，压迫暂时止血。术后反复出血，给予止血药，冷沉淀等治疗效果不好。平素无出血素质史。术前APTT轻度延长（参对照值11.4S），后经上级医院确诊为血友病B。其余并未发生任何并发症。良好的凝血机制检查是保证手术成功的前提，血友病等家族遗传病虽罕见，但临床仍有一定发病率，术前应常规开展此项检查，避免引起严重出血并发症，造成不可收拾的后果。鼻内镜直视下切除腺样体为最佳选择，避免了没有内镜时代损伤咽鼓管圆枕、切除不彻底的弊端，并对鼻腔结构、鼻腔疾病进行细致检查。
总之，儿童OSAHS发病的主要原因为扁桃体、腺样体肥大。特异性炎症、良、恶性肿瘤占较小比例。阻塞平面主要为口咽、鼻咽平面狭窄，术后效果满意率100%，并发症少。
参考文献
[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（2）：83- 84.
[2] 熊志洁，章松勤，彭平，等.两种方式治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效比较[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（12）：1123- 1124.
[3] 张庆丰，佘翠萍，李大伟.等.低温等离子射频扁桃体部分切除术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，3（25）：114- 115.
[4] 蔡晓岚，刘洪英.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的诊断[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38（3）：161-165.
[5] 董选兆，汪洁宝，主编.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：334- 335.
[6] 韩铎锋，林建海.不同体质指数的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿多导睡眠图监测分析[J].实用儿科临床杂志，2005，20（10）：976- 977.
[7] 郭淑静.多导睡眠监测中体质指数与呼吸紊乱指数关系分析[J].临床荟萃，2006，2（16）：1170- 1171.